TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS IMPORTANCIA Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO TERAPEUTICO EN PSIQUIATRIA

DR. JOSE CHIENG DURAN HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN

Tratamientos en psiquiatra

La historia de la psiquiatra, demuestra la existencia de dos corrientes extremas que se han pretendido hegemnicas, aquella que atribuye los trastornos mentales a una causa biolgica, un disfuncionamiento cerebral, sinptico, corriente organicista y otra que los atribuye a una causa psicolgica, corriente psicogentica

Tratamientos en psiquiatra

Una postura conservadora permite comprobar que buena parte de los estados mentales alterados pueden ser abordados desde una doble perspectiva: biolgica y psicolgica, buena parte de los Consensos de expertos para mltiples afecciones mentales imponen el recurso a ambos tipos de tratamientos

Tratamientos en psiquiatra
Psicofarmacolgico
Biolgicos Electro convulso terapia

Otros
Psicoterapia Psicosociales Reahabilitacin

Definiciones de psicoterapia WHO, OMS

El trmino psicoterapia, se refiere a intervenciones planificadas y estructuradas que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reaccin a diversos estmulos, a travs de medios psicolgicos, verbales y no verbales. La psicoterapia no comprende el uso de ningn medio bioqumico o biolgico. Muchas tcnicas y acercamientos, derivados de diversos fundamentos tericos se han mostrado eficaces en el tratamiento de diversos trastornos mentales y de comportamiento World Health Report 2001 Chapter 3: Solving Mental health problems

Definiciones de psicoterapia American Psychiatric Association

La psicoterapia ejercida por mdicos depende de la relacin nica entre psiquiatra y paciente. Emplea la comunicacin verbal para tratar un vasto espectro de trastornos, disfunciones y malestares mentales (...) Muchas formas de psicoterapia derivan de dos modelos tericos, el psicoanlisis y la teora del aprendizaje (...) La psicoterapia se puede impartir en forma individual, familiar o grupal, dependiendo de las necesidades

APA Medical Psychotherapy POSITION STATEMENT Approved by the Board of Trustees, July 1995 Approved by the Assembly May 1995 Document Reference No. 950003

American Psychiatric Association

Definiciones de psicoterapia

Condiciones esenciales para la psicoterapia efectiva son: 1) un encuadre de confidencialidad y privacidad 2) la activa participacin del paciente en las decisiones diagnsticas y 3) la continuidad del terapeuta de modo que la alianza de trabajo mdico paciente pueda desarrollarse y el trabajo pueda ser apropiadamente concluido

American Psychiatric Association

Definiciones de psicoterapia

La psicoterapia es un proceso de descubrimiento

cuyo objetivo mdico es eliminar o controlar sntomas perturbadores o dolorosos de modo que el paciente pueda volver a un funcionamiento normal. http://www.psych.org/public_info/psythera.cfm, sitio Web de la American Psychiatric Association

Definiciones de psicoterapia The Canadian Psychiatric Association

Psicoterapia (ejercida por mdicos) consiste en una serie de procedimientos llevados a cabo por un mdico entrenado para tratar enfermedades mentales, emocionales y psicosomticas a travs de la relacin con el paciente en un encuadre individual, familiar o grupal, utilizando medios verbales o no verbales de comunicacin. The Role of the Psychotherapies in the Practice of Psychiatry The Canadian Psychiatric Association, 2001,

Definiciones de psicoterapia

Por psicoterapia, se entiende, la aplicacin planificada de tcnicas derivadas de principios psicolgicos establecidos, por personas calificadas, a travs del entrenamiento y la experiencia, para entender estos principios y aplicar estas tcnicas con la intencin de asistir personas para modificar caractersticas personales como sentimientos, valores, actitudes, y comportamientos juzgados por el terapeuta como maladaptativos

Meltzoff, J., and Kornreich, M., Research in Psychotherapy (New York, N. Y,: Atherton, 1970),

Definiciones de psicoterapia

Psicoterapia es el tratamiento, por medios

psicolgicos, de problemas de naturaleza emocional, en el cual una persona entrenada establece deliberadamente una relacin profesional con el paciente con el objeto a) de eliminar, modificar o retardar sntomas preexistentes, b) mediatizar patrones de conducta perturbados y c) promover el crecimiento positivo de la personalidad y el desarrollo Wolberg LR The technique of `psychotherapy, New York: Grune y Stratton., 1977

Definiciones de psicoterapia

proceso interpersonal diseado para generar modificaciones de sentimientos, cogniciones, actitudes y comportamientos que se han demostrado como problemticos para la persona que busca la ayuda de un profesional entrenado Strupp HH (1978) Psychotherapy research and practice an overview. In AE Bergin &SL Garfield (1996) (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (2nd Ed.). New York: Wiley

Psicoterapia
Puede delimitarse el concepto de psicoterapia como un comportamiento reglado, finalista que a travs de medios verbales y/o no verbales busca afectar o influir sobre el comportamiento del paciente en cierta direccin buscada por el tratamiento. Por reglado debe entenderse que no es un proceso que transcurra al azar, sino que est gobernado por ciertos principios, respecto al qu, cmo, cundo, dnde, por qu, para qu, etc. de las intervenciones, por finalista, que busca objetivos determinados para modificar en algo las formas de procesamiento mental del paciente y/o su conducta.

Intervenciones psicoteraputicas

Todas las definiciones de psicoterapia apuntan al cambio en alguna caracterstica de funcionamiento mental del paciente Esto hace que las intervenciones psicoteraputicas de alejen del modelo clsico de la entrevista mdica y aun de cierto tipo de entrevista psiquitrica

Intervenciones psicoteraputicas
Las intervenciones del psiquiatra podran clasificarse en diferentes tipos de acuerdo a:

sus a prioris (lo que suponen) su intencionalidad o finalidad (lo que buscan) sus efectos (lo que logran) En funcin de ello, pueden describirse por lo menos dos tipos de intervenciones, las informativas y las transformativas

Las intervenciones informativas buscan resolver una duda o modificar un estado de ignorancia o incertidumbre en el entrevistador. Es de destacar que no se proponen explcitamente modificar nada en el procesamiento mental del entrevistado, slo se espera de l que sea fiel y riguroso en sus respuestas.

Intervenciones psicoteraputicas

Intervenciones psicoteraputicas
Las intervenciones informativas, estn orientadas a construir una descripcin lo ms precisa posible de las vivencias del paciente con vistas a sistematizar la informacin recibida para articularla a un modelo nosogrfico determinado.

Intervenciones psicoteraputicas

las intervenciones transformativas conciben el discurso como expresin del modelo del entrevistado respecto a s mismo y a su padecimiento e intervienen para enriquecerlo si aparece empobrecido o para modificarlo si parece distorsionado. Como se ve, las intervenciones transformativas buscan modificar los contenidos o las formas de procesamiento de la informacin de que dispone el entrevistado respecto a s mismo y a su malestar

Eficacia e impacto econmico de la psicoterapia

Una revisin de la literatura anglosajona entre 1984 y 1994 encontr que en 88% de los estudios, la psicoterapia contribuy al ahorro cuando se utiliz con pacientes con desrdenes psiquitricos severos o con abuso de sustancias, reduciendo las hospitalizaciones, los gastos mdicos y la incapacidad laboral Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154:147155, 1997
Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

Eficacia e impacto econmico de la psicoterapia

La psicoterapia bisemanal durante un lapso de 12 meses es eficaz desde el punto de vista de los costos con pacientes borderline ya que disminuye el uso de servicios hospitalarios psiquitricos de internacin, las consultas en emergencia psiquitrica y el nmero de consultas con mdicos de otras especialidades. La capacidad laboral, tambin mejor.
Gabbard G et al: The economic impact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154:147-155, 1997, Linehan M et al: A cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064, 1991 Stevenson J & Meares R: An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 149:358-362, 1992
Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

Eficacia e impacto econmico de la psicoterapia

Si se comparan el sistema de atencin psiquitrica australiano con cobertura ilimitada de psicoterapia respecto el sistema neozelands con acceso limitado a la psicoterapia (se encuentra que) el costo de la atencin psiquitrica per capita en Nueva Zelanda es 44% mayor (que en Australia) debido a la mayor utilizacin de las internaciones psiquitricas
Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two health care systems. Am J Psychiatry 146:881-886, 1989
Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

Eficacia e impacto econmico de la psicoterapia

Un reciente estudio alemn de 666 pacientes en psicoterapia dinmica o psicoanaltica encontr que el tratamiento determin una disminucin en un tercio (33%) de las consultas mdicas, en dos quintos (40%) de los das laboralse perdidos y dos tercios (66%) de los das de internacin Dossman R et al: The long-term benefits of intensive psychotherapy. A view from Germany, in S Lazar (ed) Psychoanalytic Inquiry Supplement, Intensive dynamic psychotherapy: making the case in an era of managed care, pp. 74-86, 1997 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

Eficacia e impacto econmico de la psicoterapia

Aun cuando la asistencia psiquitrica es gratuita, slo el 4.3% de la poblacin recurre a la psicoterapia ambulatoria y el promedio de duracin del tratamiento es de 11 consultas

Manning WG Jr et al: How cost sharing affects the use of ambulatory mental health services. JAMA 256:1930-1934,1986 Fuente: Glen O. Gabbard MD and Susan G Lazar MD Efficacy and Cost Effectiveness of Psychotherapy For the APA Commission on Psychotherapy by Psychiatrists http://www.psych.org/psych_pract/ispe_efficacy.cfm

La relacin mdico paciente

En el marco de la relacin mdico paciente, puede establecerse un vnculo que favorezca o acte en contra del bienestar del paciente El paciente, est o cree estar enfermo, cree adems que el profesional aportar alivio a sus malestares, desde esta posicin privilegiada los hechos y los dichos del mdico tendrn un efecto en el sentido de aliviar o empeorar el malestar psquico que acompaa a toda consulta

La relacin mdico paciente

Usos del sentido comn

Enfrentados a ciertos malestares psicolgicos, los seres humanos han recurrido a infinidad de medios para atenuarlos y eventualmente resolverlos. A travs del dilogo con otra persona, puede obtenerse: reaseguramiento, respuestas empticas, validacin, simpata, compasin, elogio, que pueden ser internalizadas como auto confirmatorias.

La relacin mdico paciente

Usos del sentido comn

A travs del dilogo con personas significativas se puede obtener consejo, gua, orientacin, caminos a seguir que pueden disminuir un estado de incertidumbre, etc. Los usos del sentido comn no requieren conocimientos especializados ni una formacin profesional para ponerlos en prctica

La relacin mdico paciente

Intercambios teraputicos inespecficos

Apoyo; En general, todo aquello que del comportamiento del terapeuta pueda inducir en el paciente: estabilidad, seguridad, tranquilidad, la certeza de ser aceptado, ms all de los aspectos ntimos revelados en las entrevistas y en general rechazados por el propio paciente. En general imperceptible su realidad se hace evidente cuando falta: asombro, sorpresa, rechazo, disgusto, etc.

La relacin mdico paciente

Intercambios teraputicos inespecficos

Contencin, similar al apoyo, implica receptividad, y confiabilidad deriva de una escucha neutral, que trasmite al paciente que aquello que padece puede ser entendido, que no juzga y ofrece as una experiencia que en general difiere de la que recibe de sus figuras parentales, de otros significativos y aun de s mismo.

La relacin mdico paciente

Intercambios teraputicos inespecficos

Informacin. Enfrentados a malestares inditos, los pacientes desconocen en general aspectos de su evolucin, etiologa, etc. As por ejemplo, aclarar que el duelo es un proceso normal que determina sentimientos depresivos, que en general no amerita ser medicado y evoluciona en el trmino de un ao, puede contribuir, no a disminuir el malestar pero si a enmarcarlo, prevenir anticipaciones errneas respecto a la evolucin, etc.

La relacin mdico paciente

Intercambios teraputicos inespecficos Abreaccin, es aceptado en general que las situaciones afectivas agudas o crnicas retenidas y no expresadas son causa de malestares emocionales varios, Los encuentros psiquitricos basados en diferentes modelos y a veces el sentido comn reconocen el valor teraputico de la descarga emocional, por medio de la

cual un individuo se libera del afecto ligado al recuerdo de un acontecimiento traumtico, lo que evita que ste se convierta en patgeno o siga sindolo, es decir que la oportunidad de expresarlas

exteriorizndolas puede determinar un alivio a las mismas, alivio transitorio pero alivio al fin. En casos de stress agudo, se le reconoce un efecto preventivo de trastornos crnicos.

La relacin mdico paciente

Intercambios teraputicos inespecficos

Las tcnicas teraputicas inespecficas mencionadas no requieren mayores conocimientos especializados pero no

promueven ningn tipo de auto comprensin acrecentada del paciente.

Indicaciones

Dependiendo de variables del cuadro (etapa evolutiva, peso del eje II en el trastorno del eje I, etc.) se admite que en general la psicoterapia podra estar indicada, junto con la medicacin
Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos disociativos Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos adaptativos

Indicaciones

Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicacin imperativa de tratamiento farmacolgico, puede ensayarse la intervencin psicoteraputica en Trastornos de la personalidad del Grupo A Paranoide ? esquizoide ? Esquizotpico ?

Indicaciones

Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicacin imperativa de tratamiento farmacolgico, la intervencin psicoteraputica est indicada Trastornos de la personalidad del Grupo B lmite, histrinico narcisista Se excluye el trastorno antisocial

Indicaciones

Los trastornos de personalidad no tienen en general una indicacin imperativa de tratamiento farmacolgico, la intervencin psicoteraputica est indicada Trastornos de la personalidad del Grupo C por evitacin, por dependencia y obsesivo-compulsivo

COMUNIDAD TERAPEUTICA

Antes de 1950 los hospitales psiquiatricos funcionaban bajo normas extremadamente custodiales, con una estructura autoritaria estrictamente jerarquica. Maxwell Jones y Denis Martin definen: Comunidad terapeutica es aquella en la que se realiza un esfuerzo consciente para emplear el potencial de todo el equipo y del paciente en un plan general de tratamiento , de acuerdo con las capacidades y preparacion de cada miembro individual :

EL EQUIPO TERAPEUTICO
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Aplica los principios de la comunidad terapeutica . Esta conformado por : Medicos Psiquiatras. Enfermeros o enfermeras. Psicologos clinicos. Asistentes sociales . Terapeutas ocupacionales.

EL PSIQUIATRA

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Es un Medico que ha realizado estudios especializados en psiquiatria y en medicina psicologica. Funciones : Como director del equipo . Como especialista : En clinica de adultos, nios, adolescentes , ancianos. En psicoterapia individual, grupal ,familiar. Como docente. Como Investigador

LA ENFERMERA PSIQUIATRICA

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La Enfermera Tradicional : Una atareada persona, con un corazon de oro que hace cosas por los pacientes y ,habitualmente con muchas prisas. Funciones : Sustituto parenteral. Agente socializador. Maestra. Agente o asesora psicoterapeutica. Adminsitradora. Tecnica. Informadora.

1.- Sustituto parenteral

Puede compararse con el papel de un padre o una madre y comprende actos tales como dar alimentos , baar, vestir , reconfortar y apoyar a los pacientes, asi como poner limites a su comportamiento. Norma General : No hay que hacer nada por un paciente que no sea razonablemente de esperar que este pueda realizar por si mismo la enfermera sera tan permisiva como lo permita el estado mental del paciente

2.- Agente socializador

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El personal de enfermeria convive las 24 horas del dia con el paciente y parece razonable que parte de ese tiempo lo invierta en el intercambio social. Una vez que el paciente mejore su sociabilizacion individual con una enfermera debe animarsele a que se relacione con otro paciente o grupo de pacientes. Si este subpapel causa ansiedad a una enfermera debera discutir el asunto con sus colegas o miembros del equipo terapeutico. El equpo terapeutico o otras compaeras deberan ser receptores de los problemas personales de la enfermera y no el paciente para evitar perturbarlo o que use el material para chantajearla.

3.- Maestra

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Comprende : Comunicar las actividades corrientes en el servicio a los pacientes. Ayudarles a adquirir habitos como vestirse, comer, aseo personal,etc. Instruccin a los pacientes corrigiendo errores y capacitando al personal del servicio.

4.- Agente o asesora psicoterapeutica.

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Saber escuchar. Manifestar autentica aceptacion del paciente como persona. Guardarse de moralizar. Procurar que el paciente se exprese claramente y procurara hacerlo de un modo preciso. Si el paciente pide explicacion que rebase los propios conocimientos, admitir que no se sabe y recomendarle a quien se lo pueda dar. No romper la confianza que el paciente pone . No seguirle la corriente al paciente en cuanto sus delirios o alucinaciones.

5.- Administradora.
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Control de stocks , equipos y mobiliario del servicio. Cuidar que las ropas y propiedades de los pacientes esten seguras. Distribuir las comidasy dietas especiales. Coordinar las actividades del personal de limpieza. Mantener una relacion satisfactoria con los visitantes del servicio..

6.- Tecnica.

Cualquiera de los procedimientos tecnicos corrientes en un hospital general puede tenerlos que realizar las enfermeras que prestan sus servicios en un hospital psiquiatrico.

7.- Informadora.

La comunicacin es siempre importante y no hemos de insistir en que el no pasar al personal de relevo las correspondientes informaciones cuando se sale del servicio , puede suponer perjuicios para los pacientes.

EL PSICOLOGO CLINICO
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Tiene cuatro frentes principales de actividades : Contribuye con el Diagnostico : aplicando baterias de tests psicologicos , que proporcionan informacion acerca de su funcionamiento intelectual, de sus actitudes, y de los mecanismos mentales y fantasias. Psicoterapia de asesoramiento o uso de tecnicas psicoterapeuticas. El hecho de estar preparado en metodologia estadistica y de investigacion lo coloca en posicion de realizar y llevar a cabo proyectos de estudio acerca de diagnostico, tratamiento y otros procedimientos clinicos. Tiene papel docente a pacientes y al personal en cuestiones de psicologia

LA ASISTENTA SOCIAL
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Su objetivo fundamental es el estudio y la valoracion de la dimension psicosocial del paciente: En el diagnostico : Colabora con el psiquiatra aportando una descripcion de los factores dimanicos ambientales y de las relaciones familiares del paciente. En el tratamiento : Colaborando en la planificacion de un tratamiento adecuado, actuando sobre aquellas causas ambientales y psicologicas que facilitan o condicionan la enfermedad. En la reahabilitacion : Con apoyo en alojamiento conveniente, contacto social suficiente y actividad laboral adecuada.

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En la prevencion : Evitar las crisis sociales ( prevencion primaria) , mejorar la aceptacion de los servicios de psiquiatria por parte del enfermo y la familia (prevencion secundaria) y mentalizar a la sociedad para que acoja sin reservas a los discapacitados en salud mental ( prevencion terciaria).

EL TERAPEUTA OCUPACIONAL

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Participa en 3 niveles : Previniendo las enfermedades psicosociales a traves de los programas de higiene mental. Interviniendo en el proceso de evitar la disfuncion y la cronicidad en las unidades de psiquiatria. Detener el deterioro y rehabilitar al paciente .

ACCIONES ESPECIFICAS :
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En enfermos con agresividad, encauzarla en forma constructiva ( golpear, machacar, picar). En pacientes inseguros se ofrecera actividades que no ofrezcan resistencia usando materiales blandos. En depresivos darle actividades que lo hagan sentirse util para si y para los demas. En hipomanicos, actividades continuas con despliegue de energia , evitando la distraccion y la monotonia.

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En esquizofrenicos, mantener al paciente en la realidad con un ambiente afectivo estimulando la socializacion y el trabajo en grupo. En epilepticos , evitar actividades monotonas y rutinarias. En ansiosos, evitar los ambientes bullisiosos, espacios reducidos u oscuros, y el contacto excesivo con demasiadas personas. En neuroticos, terapia por el arte.