UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS

Paiba Samam Manuel Perales Gamarra Analy Perales Santamara Jaro Pereira Anyosa Jorge

DR : VICTOR ARAUCO IBARRA

Describir la anatoma pleural, fisiologa y mecanismos de produccin del lquido pleural.

Describir el derrame pleural, fisiopatologa, manifestaciones clnicas y establecer los diagnsticos diferenciales en base a la causa de base. Reconocer el neumotrax y sus clasificaciones, conocer cundo es un neumotrax a tensin y el tratamiento inmediato

Interpretar el empiema pleural asi como la importancia en detectar a tiempo y corregir las complicaciones.

ANATOMA
La pleura es la membrana serosa que recubre a los pulmones y las estructuras anatmicas que lo rodean y estn destinadas a facilitar el movimiento de los pulmones.

Una pleura visceral que tapiza ntimamente la superficie pulmonar

Una pleura parietal que cubre la pared de la cavidad donde se halla el pulmn.

Pleura Visceral
Se aplica a las caras pulmonares costal, mediastinal y diafragmtica, as como a las caras interlobares de los lbulos pulmonares. Es delgada y transparente, no puede ser separada ni disecada del parnquima pulmonar subyacente, le proporciona un aspecto brillante y pulido. Recorre todos los relieves del pulmn, penetrando y formando todas las cisuras del mismo

Pleura Parietal
Tapiza el interior de la cavidad torcica
Se puede dividir a la misma en tres porciones: la pleura costal, la diafragmtica y la mediastinal

Pleura Hiliar
Reflexin pleural que va desde la pleura mediastnica a la cara interna del pulmn, recubriendo a los elementos del hilio pulmonar

Pleura costal

Llamada as tanto a la que recubre a las costillas como a la que se extiende sobre los msculos intercostales, cartlagos y una pequea porcin de esternn.

Pleura diafragmtica

Cubre el hemidiafragma correspondiente, adhirindose firmemente a este msculo, en especial a nivel del centro frnico

Pleura mediastinal

sta se halla extendida entre el canal costovertebral hacia atrs y el esternn hacia delante, hallndose interrumpida por el hilio pulmonar

RECESOS PLEURALES

Receso costomediastinal anterior

Receso costomediastinal posterior

Receso mediastnico Receso diafragmtico costodiafragmtico

Receso superior

LIMITES

El lmite superior lo marcara la pleura cervical El lmite inferior estara situado ms por debajo que el lmite inferior del pulmn

TOPOGRAFA PLEURAL

BORDE INTERNO

En situacin retroesternal, siendo levemente diferentes a derecha que a izquierda

CISURAS

La cisura menor a la derecha es la ms fcil de localizar La porcin superior de la cisura mayor es levemente diferente a derecha que a izquierda

VASCULARIZACIN E INERVACIN DE LA PLEURA

Pleura parietal
Arterias intercostales

Pleura visceral
Arterias bronquiales
Pleura costal Parte perifrica de la pleura diafragmtica

Arterias frnicas superiores

Nervios intercostales

Arterias mediastinales

Nervios frnicos

Parte central de la pleura diafragmtica Pleura mediastinal

LQUIDO PLEURAL
Es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin.

El volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml.

La concentracin de glucosa en el plasma y lquido pleural son similares. La concentracin de albmina en el lquido pleural es menor que en el plasma. La funcin del lquido pleural es lubricar y aumentar la adherencia entre ambas hojas pleurales, permitiendo su desplazamiento y dificultando su separacin.

FISIOLOGA PLEURAL
La presin pleural es siempre negativa, aunque vara segn la etapa de la respiracin en la que se mide. En estado de capacidad residual es de 3 a 5 mmHg, y en una inspiracin profunda puede llegar a ser de 25 a 35 mmHg. La presin pleural en el vrtice del pulmn queda en 7 a 9 cm H2O y en la base en 3 cm H2O.
La formacin y flujo del lquido pleural se rige por la frmula de las presiones relativas, similar a la de los capilares sanguneos:

F = K * [(Pcap Ppl) ( cap- pl)]

Acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural

TRASUDADO

Presin hidrosttica en P. Visceral

Presin Onctica plasma.

EXUDADO Proceso inflamatorio que altera permeabilidad de vasos pleurales o provoca bloqueo linftico

Trasudados Causas Osmticas Hidrulicas

Exudados Enfermedad Pleural

Es caracterstico el dolor pleurtico (manifestacin clnica ms frecuente), agudo, punzante que aumenta con los movimientos inspiratorios, tos o estornudo

La disnea suele ser proporcional al tamao del derrame y a la causa subyacente.

La tos es seca e irritativa y se atribuye a la inflamacin de la pleura o a estimulacin bronquial por compresin.

ANAMNESIS + EXAMEN FISICO

INSPECCION Disnea Polipnea Abombam. del trax PALPACION VV disminuidas Amplexacin disminuida PERCUSION Matidez AUSCULTACION MV abolido Frote pleural Soplo pleural e

Ante la sospecha de un derrame pleural, lo primero que debe realizarse es una radiografa de trax en proyecciones PA y lateral para el diagnstico

Borramiento del ngulo costofrnico posterior en la Rx Trax lateral (75 ml)

Borramiento del ngulo costofrnico lateral en la Rx Trax PA (150 ml)

Opacidad de la base pulmonar, menisco de Damoisseau

Otras manifestaciones tpicas son el derrame subpulmonar, el derrame encapsulado o incluso el derrame masivo.

Cuando se sospecha, se confirma si es o no lquido libre con una proyeccin en decbito lateral sobre el lado afectado.

La ecografa torcica es la prueba ms sensible para detectar derrame pleural y es muy til para detectar formas atpicas, como los derrames loculados o encapsulados.

Ultrasonografa de la cara lateral del hemitrax izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con reas ecognicas y mltiples tabiques en su interior

Si la anamnesis, el examen fsico y las tcnicas radiolgicas confir man la presencia de derrame, se proceder a realizar una toracocentesis para el diagnstico etiolgico.

Estudio bioqumico

Estudio microbiolgico

Estudio citolgico

Estudio Bioqumico

Permite la clasificacin de los derrames pleurales en exudados y trasudados.

Protenas sricas - Protenas en lquido pleural > mayor 3,1 g/dl

Trasudado.

pH: un pH inferior de 7,30 indica exudado, especialmente infeccioso (empiema) o por AR. Un pH inferior de 7 sugiere empiema.

Estudio Citolgico

- Hematocrito. Cuando el aspecto es sanguinolento, se mide el hematocrito. Si < 1 % , no tiene ningn significado orientativo, y Si > 1 % (derrame pleural hemtico), orienta a derrame maligno, traumtico o por TEP.

- Predominio de polimorfonucleares: se correlaciona con procesos agudos (>10.000/cc derrame paraneumnico o empiema) y TBC inicial.

- Predominio mononuclear: procesos crnicos (linfocitos >50% orienta a origen tuberculoso o tumoral).

El estudio microbiolgico: de Gram, de BAAR y cultivo del lquido.

Estudios inmunolgicos: Anticuerpos antinucleares, Factor reumatoideo

ADA: un aumento de sta por encima de 50 U/L son altamente sugestivas del origen tuberculoso del derrame

La biopsia pleural cerrada o ciega es un mtodo poco cruento que suele realizarse cuando no se ha llegado a un diagnstico etiolgico del exudado con la toracocentesis. Es particularmente til en derrames tuberculosos

Insuficiencia cardaca
Es la causa ms frecuente de derrame pleural, y es un trasudado.

Cirrosis heptica
Paso de lquido asctico peritoneal al espacio pleural a travs del diafragma

El diagnstico se realiza por la historia clnica compatible, y no es precisa la toracocentesis

Tratamiento en principio se dirige al de la cirrosis y la ascitis, ya que es una extensin del fluido peritoneal

Se asocia con infeccin bacteriana pulmonar no tuberculosa (neumona bacteriana, bronquiectasias o absceso de pulmn) El 40 % de los pacientes con neumona bacteriana tienen derrame
Empiema

Es la causa ms frecuente de exudado.

Derrame pleural complicado

 Es la causa ms comn de exudado en algunos pases en vas de desarrollo, especialmente en pacientes jvenes El estudio celular muestra un porcentaje de linfocitos mayor del 50% . Para el diagnstico de pleuritis tuberculosa puede ser til la determinacin de ADA El diagnstico de pleuritis tuberculosa se establece generalmente con la biopsia pleural cerrada

Los ms frecuentes son secundarios a metstasis de carcinoma de pulmn, mama y linfoma Es el segundo tipo de exudado ms frecuente El derrame pleural maligno indica enfermedad sistmica, y se debe valorar la quimioterapia si el tumor primario es sensible. Tratamiento sintomtico: Pleurodesis qumica, previa evacuacin del derrame

Se define por la presencia de linfa en el espacio pleural. La causa ms frecuente es la rotura del conducto torcico por traumatismo o ciruga, y a continuacin los tumores mediastnicos como los linfomas

Aspecto macroscpico similar al del quilotrax. Suelen ser derrames de larga evolucin, por lo que la mayora de los pacientes presentan superficies pleurales engrosadas ycalcificadas. Las causas ms frecuentes son la artritis reumatoide y la tuberculosis.

Suele ser bilateral de predominio izquierdo. Test de cribado : ANA elevados Es diagnstico encontrar clulas LE.

Suele ser unilateral y predominio derecho. Exudado, predominio de linfocitos, pH bajo, LDH alta. Glucosa <30 mg/dl en el 80 % de los casos.

Neumotrax

Presencia de aire en el espacio pleural que despega ambas superficies serosas y provoca un colapso pulmonar, por lo que produce disminucin de la capacidad ventilatoria. La repercusin clnica depende de la reserva ventilatoria del paciente y del grado de colapso pulmonar. De este modo, un pequeo neumotrax en un paciente de EPOC grave puede inducir una insuficiencia respiratoria grave.

TIPOS
Neumotrax espontneo
Neumotrax espontneo primario (idioptico)
Se produce sin enfermedad pulmonar previa conocida. Suele deberse a la ruptura de una bulla apical subpleural (enfisema paraseptal). Aparicin: 20-40 aos, con predominio en varones, de hbito astnico y con frecuencia fumadores (>90%). Recidiva en la mitad de los casos, siendo la recurrencia, la complicacin ms frecuente.

Neumotrax espontneo secundario

En pacientes con enfermedad pulmonar previa conocida, sobre todo EPOC. Predomina en ancianos.

Neumotrax traumtico
Por traumatismo abierto (heridas penetrantes). Es tpico encontrar un bamboleo mediastnico. Por traumatismo cerrado. Iatrognico, tras maniobras diagnsticas y teraputicas sobre el pulmn, siendo las causas ms frecuentes la puncin transtorcica y el acceso a vas centrales.

Neumotrax catamenial
En relacin con la menstruacin. En mujeres > 25 aos. Est relacionado con la ovulacin. Es frecuente la recidiva.

Neumotrax a tensin o hipertensivo

Si la presin intrapleural es positiva en todo el ciclo respiratorio. Complicacin muy grave, ocurre de forma aguda y es una urgencia vital, por lo que requiere la rpida descompresin de la cavidad pleural y no esperar a una Rx de trax. Un mecanismo valvular permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero impide su salida, producindose, por tanto, un colapso pulmonar total con desplazamiento contralateral del mediastino. Suele producir compromiso respiratorio y/o hemodinmico.

CLNICA
Dolor torcico sbito

Disnea brusca Manifestaciones vegetativas: Sudoracin, taquicardia y palidez.

En la exploracin fsica: Timpanismo Disminucin o incluso abolicin, del murmullo vesicular.

Diagnstico

Sospecha con clnica sugestiva. Ante un paciente con dolor torcico: o Primera exploracin radiolgica: Rx PA y lateral del trax en inspiracin. o Pero si se sospecha neumotrax y en los casos dudosos: Rx de trax en inspiracin y espiracin mxima, que mostrar: Despegamiento de las hojas pleurales Colapso pulmonar subyacente Y si es a tensin, desviacin contralateral del mediastino. Se recomienda la TC torcica cuando los hallazgos de la Rx no son claros: enfermedad pulmonar bullosa, radiografa artefactada por enfisema subcutneo, etc.

CLCULO DEL TAMAO DEL NEUMOTRAX

1)

En la prctica clnica se utiliza la Rx de trax. Existen dos mtodos descritos: El propuesto por el American College of Chest Physicians: Neumotrax pequeo: cuando la distancia entre el pex del pulmn y la cpula de la pared torcica es < 3 cm Neumotrax grande: en caso contrario.

2) El propuesto por la British Thoracic Society:

Neumotrax pequeo: Cuando el neumotrax forma un anillo alrededor del pulmn de menos de 2 cm desde el borde del pulmn hasta la pared torcica. Neumotrax grande: En caso contrario

TRATAMIENTO
Neumotrax espontaneo primario
Depende de la cuanta del neumotrax:
o

Si es <20-30%: la reexpansin del pulmn se puede conseguir espontneamente con el paciente en reposo y observacin. Si a los 3 das no se ha resuelto: se coloca un tubo con aspiracin. Si es >20-30% o sintomtico: colocacin de un tubo de drenaje endotorcico bajo sello de agua. Si no existe burbujeo espontneo: se proceder a la aspiracin (aplicacin de presin negativa). Cuando se consiga la reexpansin pulmonar, se debe pinzar el drenaje durante 24 horas, hacer una radiografa de trax, y si el neumotrax no se ha reproducido, se retira el drenaje.

Se considerar fracaso teraputico cuando al 5 da persiste burbujeo. Deberemos pensar en una fuga area, y el tratamiento de eleccin entonces ser la bullectoma o la pleurodesis fsica (en desuso) o qumica.

Neumotrax espontaneo secundario

El manejo es ms agresivo, optndose por drenaje o pleurodesis. Requiere hospitalizacin. Se puede realizar observacin slo en el paciente con neumotrax muy pequeo (estrictamente apical) y asintomtico. En el resto de los pacientes es necesaria la realizacin de: 1) aspiracin simple, en pacientes menores de 50 aos con neumotrax pequeo y sntomas mnimos, o 2) colocacin de tubo de drenaje torcico en pacientes mayores de 50 aos o con neumotrax grande o sintomtico.

Neumotrax traumtico
Primero se reparar la pared torcica y luego se tratar como uno espontneo. Salvo el neumotrax iatrognico pequeo y con mnimos sntomas, que se puede manejar con observacin o aspiracin simple. El neumotrax traumtico suele requerir la colocacin de un tubo de drenaje torcico, que es imprescindible, siempre que, como ocurre con frecuencia, al neumotrax se asocie hemotrax (hemoneumotrax). El tratamiento consiste en colocar dos tubos de drenaje simultneamente, uno superior (para evacuar aire) y otro inferior (para evacuar sangre).

Neumotrax catamenial
Se trata con anovulatorios, y si recidiva, pleurodesis.

INDICACIONES DE CIRUGA TORCICA EN EL NEUMOTRAX:

Fuga area persitente mayor de 5 das con drenaje endotorcico. Neumotrax bilateral simultneo. Segundo episodio de neumotrax (sea ipsilateral o contralateral al episodio previo).

Indicaciones quirrgicas por enfermedad subyacente.

Motivos ocupacionales (pilotos, buceadores).

COLECCIN DE PUS EN ESPACIO PLEURAL

PATOGENIA
Contigidad
Desde estructuras prximas: pulmn, hgado, abscesos paravertebrales, osteomielitis de las costillas. 60% de los casos Durante procedimiento qx o exploraciones de la cavidad pleural y en traumatismo por heridas penetrantes 35-40% de casos

Contaminacin
Directa

Metstasis spticas

Llegada de grmenes a travs de los linfticos o la va hematgena Menos del 1% de los casos

Contaminacin del espacio pleural: Mediastinales Torcicas Parenquimatosas

Extratorcicas

Cervicales Abdominales Hematgenas

Causas torcicas
Infeccin broncopulmonar (5075%) Infecciones Postoperatorias Traumatismos de trax Puncin pleural Biopsia pulmonar percutnea Perforacin esofgica o traqueal

Causas extratorcicas
Cervicales: Focos orofarngeos Abdominales: abscesos subfrnicos Pancreatitis agudas Abscesos hepticos Diseminacin linftica o hematgena

ETAPAS
I. AGUDA O EXUDATIVA
Hinchazn de membranas pleurales Pulmn elstico

II. TRANSICIONAL O FIBRINOPURULENTA

Lquido pleural turbio Depsito de fibrina limitaexpansin del pulmn

III. CRNICA
Depsitos de colgeno peel pleural Aparecen capilares y fibroblastos

FACTORES DE RIESGO

Enfermedades pulmonares recientes . Neumona bacteriana Absceso pulmonar Ciruga torcica Traumatismo o lesin del trax Rara vez, por la introduccin de una aguja a travs de la pared torcica para drenar el lquido del espacio pleural (toracocentesis).

ETIOLOGA
CAUSAS Neumona Absceso pulmonar Trauma Postoperatoria Por extensin de absceso subfrnico Por neumotrax espontneo Por sepsis generalizada

AGENTES CAUSANTES

Estreptococos, estafilococos, estreptococos piogenes En pacientes inmunocomprometidos: Klebsiella, Pseudomona y E. coli Es necesario un espacio pleural anormal (contaminado con sangre o fluidos)

Los Anaerobios ms frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y fusobacterium Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservacin dentaria, EPOC, neumonas por aspiracin, y perforacin esofgica.

CLNICA
La sintomatologa depender del agente causal, volumen del LP, los mecanismo de defensa del husped Dolor torcico (tipo pleurtico) Limitacin ipsilateral de la movilidad de la pared torcica (inflamacin) Disnea (cantidad de lquido) Fiebre Radiografa de trax anormal

EXMENES AUXILIARES
Radiologa Toracocentesi s
Imagen De derrame pleural Lquido puede ser espeso y con intenso mal olor Lquido pleural con pH menor de 7, glucosa menor de 50mg/dL (otros 40) y alto contenido de LDH (> de 1000 UI/L) Detecta bandas fibrticas, localiza colecciones lquidas y sirve como gua para puncionar Consolidacin pulmonar, abscesos, necrosis y permite observar la anatoma del espacio pleural para procedimientos quirrgicos

Ecografa

TAC

RX DE TORAX

Frente y Perfil 100-300 cc: en seno costofrenico posterior. 500-1500cc: borra seno costofrenico lateral. Curva de Damoiseau Neumopatas, abscesos, etc. Derrames bloqueados por adherencias.

Ecografa

Detecta derrames desde 50cc Identifica derrames suspendidos Determina colecciones lquidas, su ubicacin y espesor (peel) Permite guiar punciones Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrnicas.

TAC

Permite diferenciar lesiones parenquimatosas, pleurales, y de mediastino. Permite guiar punciones y evaluar tubos colocados previamente. Detecta derrames tabicados mltiples, colecciones subdiafragmticas.

Puncin Pleural

Es la 1 maniobra que debe efectuarse para corroborar la existencia del derrame Contraindicaciones relativas Tcnica Puede ser bajo gua ecografica o tomografica Enviar liquido obtenido para anlisis fisicoqumico, citolgico, y bacteriolgico

Lquido pleural
Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento (si ftido, puede ser por anaerobios o enterobacterias) Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, protenas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.

COMPLICACIONES
Drena hacia los bronquios a travs del parnquima pulmonar, contaminndolo y desarrollando 1 mltiples focos neumnicos. Existe riesgo de neumotrax a tensin Drena al tejido subcutneo cuando no se hizo Dx oportuno Es de baja frecuencia

Fstula Broncopleur al

CAUSAS DE CRONICIDAD
Falla en el Dx o drenaje inefectivo Infeccione s crnicas como causa de empiema (TBC) Infecciones pulmonares crnicas Cncer broncognico

Empiema de necesida d

Septice mia

Cuando los grmenes del empiema invaden el torrente sanguneo Producen estados de Shock sptico o metstasis spticas a distancia

Cuerpo extrao
Drenaje inadecuado de absceso subfrnico

TRATAMIENTO
Drenaje adecuado Principio bsico Antibioticoterapia adyuvante
OBJETIVOS 1. Control de la infeccin local con antibiticos y prevenir la diseminacin sistmica; 2. Evaluacin del empiema; 3. Reexpansin pulmonar y cierre del espacio pleural muerto.

CONCLUSIONES
Se repas los conocimientos bsicos, anatmicos y fisiolgicos sobre pleura.

Se defini derrame pleural, los mecanismos patognicos y los pirncipales criterios para diferenciar los diferentes tipos de derrame pleural, segn la causa base.

Se describi neumotrax y las indicaciones para una toracocentesis como herramienta teraputica.

Aprendi la manera de tratar el empiema pleural a traves del drenaje adecuado y el tratamiento con antibioticos que ayudaran al paciente a mejorar de esta patologia.