STROKE NON HEMORAGIK Jenny prima arhita 01.208.

5691
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Alamat Suku bangsa No CM Bangsal Tanggal masuk

: Tn. M : 49 tahun : Laki-laki : Pedagang : Islam : Menikah : Jetak 3/6 Wedung, Demak : Jawa : 638458 : Bougenvile 2 bed A5 : 30 Juli 2012 jam 10.30 WIB

Daftar Masalah
No Masalah aktif No Masalah tidak aktif 1. Hemiplegi sinistra 1

2.

Hipertensi

3.

Cardiomegali

Anamnesis
Keluhan utama
Pasien mengeluh anggota gerak kiri tidak bisa

digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset Lokasi

: satu hari yang lalu tepatnya mingggu malam

: Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri. Kualitas : Anggota gerak sebelah kiri atas dan bawah tidak dapat digerakkan makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri masih belum bisa. Kuantitas : tangan kiri dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sama sekali sampai hari ini.(belum ada perbaikan) Kronologi : 1 hari sebelum masuk RS Saat istirahat menonton pengajian di TV tiba tiba (malam hari) pasien mengeluh pusing cekotcokot dan anggota badan sebelah kiri menjadi lemas tidak bisa digerakkan sama sekali dan bicaranya pelo. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Kemudian keesokan harinya keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus. Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Keluhan lain : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi diakui Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas
Kesan sosial ekonomi kurang

Status generalis
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah

Nadi
Suhu Pernafasan

Kepala

: : : : : : :

baik kompos mentis, E4M6V5 150/80 mmHg 100 x/menit 36,5oC 20 x/menit mesochepal

 Mata : conjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil (3mm/3mm). Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, suara dasar vesikuler, suara tambahan positif (+), ronkhi basah (+) suara jantung I dan II regular, bising (-) Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltik normal Ekstremitas : akral dingin (-), capillary refill (<2/<2)

Status neurologis
Kesadaran

: composmentis GCS =

E4V5M6 Kepala
Bentuk Nyeri tekan

: : : : :

mesochepal (-) normal normal (-)

Leher
Sikap Pergerakan Kaku kuduk

Anggota gerak atas

Motorik Pergerakan : Kekuatan : Tonus : Trofi :

Sensibilitas Taktil : Nyeri : Termis : Diskriminan :

kiri tidak dapat bergerak 0 normotonus eutrofi

kanan bebas 5 normotonus eutrofi

menurun menurun menurun menurun

normal normal normal normal

Reflek Fisiologis Biseps : Triseps : Ulnar : Radius : Patologis Tromner : Hoffman :

kiri normal normal normal normal (-) (-) (-) (-)

kanan normal normal normal normal

Anggota gerak bawah

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Termis Diskriminan

: : : :

kiri kanan tidak dapat digerakkan bebas 0 5 normotonus normotonus eutrofi eutrofi
normal normal normal tidak dilakukan

: menurun : menurun : menurun : tidak dilakukan

Reflek
Reflek Fisiologis Patella : Achilles : Patologis Babinsky : Chaddock : Schaeffer : Gordon : Oppenheim Gonda : Bing Rosso limo : Mendel bechtrew: kiri normal normal (-) (-) (-) (-) : (-) : (-) (-) kanan normal normal (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-) (-)

Nervus Craniales
N V (trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka

: bisa, simetris : bisa, simetris : bisa, simetris : (+)/(+) : kanan lebih sensitif dari pada yang kiri. kiri kanan (+) (+) (+) (+) (-) (+) tidak dilakukan

N VII (facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Pengecapan lidah

: : : :

tidak dilakukan

N XI (accesorius) kiri kanan Mengangkat bahu : (-) (+) Memalingkan kepala : (+) (+) N XII (hypoglossus) Sikap lidah : normal Tremor lidah : (-) Artikulasi : disatria Menjulurkan lidah : normal, tidak ada deviasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN kepala
Kesan : Infark di pons dan ganglia basalis kanan

Foto Thorax Kesan : Cardiomegali

Darah ( 30 Juli 2012) Hemoglobin : Hematokrit : Leukosit : Eritrosit : Trombosit :

Kimia darah (30 Juli 2012 Ureum : Kreatinin : Kolesterol : Tryglisrida : SGPT : SGOT : Uric Acid :

15,4 g/dL 49,9 % 15.700/mm3 5.07 juta/mm3 281.000/mm3

31,3 mg/dL 1,1 mg/dL 274 mg/dL 105 mg/dL 20 u/l 23 u/l 10 mg/dL

Mineral Darah Kalium : Kalsium : Natrium : Chlorida :

7,2 mmol/l 2.50 mmol/l 132 mmol/l 106 mmol/l

Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 80) = 8 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12 = (0 + 0+ 2 + 8) 0 12 = -2 (suspek Stroke nonHemoragik) Algoritme Gajah Mada Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (+) Reflek Babinski : (-) = suspek stroke pendarahan intra serebral

Diagnosis
1.Diagnosis klinis : Hemiplegi sinistra dan kelemahan Nervus V,VII,XI dan XII Diagnosis topis : subkorteks cerebri dekstra Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik 2.Hipertensi 3. Kardiomegali

Rencana Awal
Terapi Medikamentosa : 1. Infus RL 20 tpm 2. Piracetam 3 x 3 gram 3. As.Tranexamat 6 x 1 gram 4. citicolin 2 x 500 mg 5. ondancentron 3x1 gram

Non Medikamentosa : 1. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. 2. Monitoring : keadaan umum, vital sign, perbaikan gejala dan tanda, pemeriksaan neurologis 3. Edukasi : Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan Cukup istirahat, tenangkan pikiran, dan minum obat secara teratur. Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik saraf. Berikan dukungan kepada pasien agar pasien semangat dalam menjalani pengobatan. 4. Hipertensi, Cardiomegali Rawat bersama penyakit dalam

Prognosis
Quo ad vitam

: Quo ad fungsionam : Quo ad sanam :

dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

TERIMA KASIH