MORFINA

Dr. Roberto Amaru Zegarra

 Analgsico agonista de los receptores opiceos , y en menor grado los kappa, en el SNC. Indicaciones teraputicas Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%: procesos dolorosos de intensidad severa; dolor postoperatorio inmediato; dolor crnico maligno; dolor asociado a IAM; disnea asociada a insuf. ventricular izda. y edema pulmonar; ansiedad ligada a ciruga. - Formas orales: tto. prolongado del dolor crnico intenso; dolor postoperatorio.

 Individualizar dosis segn severidad del dolor y respuesta. No masticar formas retardadas. En general: Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%: Va SC o IM: ads.: 5-20 mg/4 h. Nios: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, mx. 15 mg/24 h. Iny. IV lenta: ads.: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden administrar dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min. Nios 0,05-0,1 mg/kg, mx. 15 mg/24 h. Perfus. IV continua: ads.: inicial 0,8-10 mg/h; mantenimiento, 0,880 mg/h; hasta 440 mg/h en exacerbaciones. Nios: dolor crnico intenso, 0,04-0,07 mg/kg/h; mantenimiento en dolor crnico, 0,025-1,79 mg/kg/h; analgesia postoperatoria, 0,01-0,04 mg/kg/h; neonatos, mx. 0,015-0,02 mg/kg/h.

 Epidural lumbar: slo ads.: 5 mg; si es preciso, dosis adicionales de 1-2 mg al cabo de 1 h; mx. 10 mg/24 h. Intratecal lumbar: slo ads.: 0,2-1 mg/24 h. Formas de liberacin normal de sulfato de morfina (sol. oral, comprimidos): > 13 aos: inicial, 10-20 mg/4-6 h; 6-12 aos: mx. 5-10 mg/4h; 1-6 aos: mx. 2,5-5 mg/4h. No usar en < 1 ao.

 Comp. liberacin retardada cada 12 h, de sulfato de morfina: ads.: inicial, 30 mg/12h; nios con dolor oncolgico intenso: inicial, 0,2-0,8 mg/kg/12 h. Ajustar con incrementos de dosis del 25-50%. Dolor posquirrgico (slo ads. tras recuperar funcin intestinal): < 70 kg, 20 mg/12 h; > 70 kg, 30 mg/12 h. Cp. liberacin retardada cada 12 h: inicial, 10-20 mg/12 h. Al pasar de tto. parenteral a oral incrementar dosis para compensar la reduccin del efecto analgsico con va oral. Abuso de dosis orales va parenteral pueden dar un desenlace fatal.

 Contraindicaciones Hipersensibilidad. Depresin respiratoria, traumatismo craneal, presin intracraneal elevada, leo paraltico o sospecha del mismo, abdomen agudo, vaciado gstrico tardo, enf. obstructiva de vas areas, asma bronquial agudo, insuficiencia respiratoria, cianosis, hepatopata aguda, administracin con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos. Embarazo. Lactancia. Administracin preoperatoria o en las 1 as 24 h de postoperatorio. Nios < 1 ao. Trastornos convulsivos. Intoxicacin alcohlica aguda. Administracin epidural o intratecal en caso de infeccin en el lugar de iny. o alteraciones graves de la coagulacin.

 Advertencias y precauciones Reducir dosis en ancianos, hipotiroidismo, I.R., I.H., insuf. adrenocortical o shock. Precaucin en trastornos convulsivos, hipotensin con hipovolemia, historial de abuso de sustancias, enf. del tracto biliar, pancreatitis, enf. inflamatoria intestinal, hipertrofia prosttica, estreimiento crnico, trastornos urogenitales, asma crnica, estados con reserva respiratoria reducida (ej. cifoscoliosis, enfisema y obesidad severa), cor pulmonare, taquicardia supraventricular. La suspensin brusca provoca s. de abstinencia. Riesgo de abuso, dependencia y tolerancia. Va parenteral, disponer de equipos de reanimacin. Insuficiencia heptica Precaucin. Reducir dosis. Insuficiencia renal Precaucin. Reducir dosis.

Interacciones Crisis de hiper o hipotensin con: IMAO (ver Contraindicaciones). Depresin central aumentada por: tranquilizantes, anestsicos, hipnticos, sedantes, fenotiazinas, antipsicticos, bloqueantes neuromusculares, otros derivados morfnicos, antihistamnicos H1, alcohol. Incrementa actividad de: anticoagulantes orales, relajantes musculares. Efecto reducido por: agonistas/antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina); no asociar. Riesgo de estreimiento severo con: antidiarreicos antiperistlticos, antimuscarnicos. Efecto bloqueado por: naltrexona; no asociar. Riesgo de hipotensin con: antihipertensivos, diurticos. Embarazo Produce dependencia fsica en feto y abstinencia neonatal. No recomendable en embarazo y parto por riesgo de depresin respiratoria neonatal. Lactancia Evitar, se excreta en leche materna.

 Reacciones adversas Confusin, insomnio, alteraciones del pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia, mareos, broncospasmo, disminucin de la tos, dolor abdominal, anorexia, estreimiento, sequedad de boca, dispepsia, nauseas, vmitos, hiperhidrosis, rash, astenia, prurito. Depresin respiratoria. Retencin urinaria (ms frecuente va epidural o intratecal). Sobredosificacin Si hay depresin respiratoria administrar 0,4-2 mg naloxona IV; puede repetirse cada 2-3 min segn respuesta hasta un total de 10-20 mg.

FENTANILO

 Mecanismo de accin Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin por interaccin con el receptor opioide , principalmente en SNC.

 Derivados del fentanilo El fentanilo es el principal frmaco de la familia de los opiaceos sintetizados artificialmente. A partir de su estructura se han sintetizado diversas molculas (alfentanilo, remifentanilo, sufentanilo, carfentanilo) que presentan utilidad clnica. Todas ellas son potentes agonistas bastante selectivos de receptores .[3] El alfentanilo es 10 veces ms potente, pero el inicio de la analgesia es muy rpido y la duracin del efecto muy breve. Se utiliza por va intravenosa en perfusin continua y est indicado en analgesia quirrgica. El remifentanilo es tambin un frmaco con elevada potencia analgsica, disponibles nicamente para administracin intravenosa y uso hospitalario; la analgesia comienza pasados unos pocos minutos y su efecto cesa a los diez minutos de suspender la administracin. Eso lo convierte tambin en un agente til en la analgesia quirrgica, aunque ningn derivado presenta ventajas importantes sobre el fentanilo.

 Indicaciones teraputicas y Posologa Ajustar individualmente. - Va bucal. Comp. para chupar, comp. sublingual y comp. bucal: dolor irruptivo en tto. de mantenimiento con opiceos para dolor crnico oncolgico. No masticar, consumir en 15 min. Inicial: 100 mcg (comp. sublingual y bucal) o 200 mcg (comp. para chupar); aumentar segn necesidad dentro del rango de concentraciones disponibles (50 mcg: para etapa intermedia de ajuste de dosis, 100, 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg). Si no hay analgesia adecuada en los 15-30 min siguientes al consumo de una unidad, tomar una segunda unidad de la misma concentracin. No utilizar ms de 2 unidades para tratar un solo episodio de dolor. Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar el consumo a mx. 4 unidades/da. - Transdrmico. Parches: control del dolor crnico que requiera analgesia con opioides. Ads. Tto previo sin opioides: iniciar con: 12,5 mcg/h; mx. 25 mcg/h.

Tratameinto endovenoso Presentacin de fco ampolla de 0,5 mg(500ug) por 10 ml. Diluir en 100 cc de cloruro de sodio al 0,9% y administrar en bomba de infusin de acuerdo a necesidades o escala ramsay. Coadyuvante de la anestesia general: Ciruga menor: I.V., 2 mcg/kg de peso corporal (0.002 mg/kg) (0.04 ml/kg). Para la ciruga mayor: Dosis moderada: I.V., de 2 a 20 mcg/kg de peso corporal (de 0.002 a 0.02 mg/kg). Dosis elevada (para ciruga a corazn abierto o intervenciones neurolgicas u ortopdicas complicadas que requieren anestesia prolongada y anulacin de la respuesta al estrs): I.V., de 20 a 50 mg/kg de peso corporal (de 0.02 a 0.05 mg/kg).

 Contraindicaciones Hipersensibilidad. Administracin con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos. Depresin respiratoria o enf. pulmonar obstructiva grave. Dolor agudo distinto al dolor irruptivo (ej. dolor postoperatorio, cefalea, migraa). Deterioro grave del SNC. Dolor agudo o postoperatorio (parches transdrmicos). Nasal: radioterapia facial previa; episodios recurrentes de epistaxis; uso concomitante con descongestionantes nasales.

 Advertencias y precauciones Depresin respiratoria (respetar indicaciones y posologa del producto), EPOC, enf. pulmonares, hipertensin intracraneal, trastornos de la conciencia, coma, tumor cerebral, bradiarritmias, hipotensin, hipovolemia, ancianos, miastenia gravis. Vigilar a pacientes con trastornos hepticos o renales, aumenta toxicidad de fentanilo. Riesgo de tolerancia y dependencia fsica y psicolgica. Fentanilo transdrmico no administrar a nios sin experiencia con opioides, riesgo de hipoventilacin grave; no ha sido estudiado en nios < 2 aos. Precaucin en pacientes con fiebre, y aplicacin externa de calor. Sistema iontofortico: precaucin en pacientes con hipoacusia, sometidos a ciruga de trax/pecho y abdomen superior, fibrosis qustica. No establecida eficacia y seguridad en nios < 18 aos, tanto para va bucal, nasal, como para este sistema. Fentanilo bucal: no administrar a pacientes sin experiencia con opioides. Nasal: considerar va alternativa en pacientes con episodios repetidos de epistaxis o molestias nasales durante tto. y en tto. simultneo de otras enf. mediante adm. nasal (ej. resfriado comn).

Insuficiencia heptica Precaucin. Buscar signos de toxicidad, reduciendo dosis si es necesario. Insuficiencia renal Precaucin. Buscar signos de toxicidad, reduciendo dosis si es necesario. Interacciones Efecto depresor respiratorio aumentado por: cido barbitrico. Depresin aditiva del SNC con: opioides, sedantes, hipnticos, anestsicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes musculares, antihistamnicos sedantes y alcohol. Concentracin plasmtica aumentada por: inhibidores potentes y moderados de CYP3A4 (ej. ritonavir, macrlidos, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, nelfinavir, zumo de pomelo) Efecto parcialmente antagonizado y aumenta el riesgo de sntomas de retirada con: naloxona, pentazocina, butorfanol, buprenorfina, nalbufina. Embarazo Cat. C. Utilizado en el parto causa depresin respiratoria en el neonato. Lactancia Fentanilo se excreta en la leche humana y puede causar sedacin y depresin respiratoria en el lactante. En consecuencia, se suspender la lactancia hasta al menos 72 horas despus de la ltima administracin.

 Sobredosificacin Antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en caso necesario repetir cada 2 3 min; o bien, en perfusin continua de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa (0,9%) o glucosa 5%. Si no es posible IV, administrar IM o subcutnea.

COMPARACION EQUIANALGESICA CON 10 MG DE MORFINA

PRINCIPIO ACTIVO MORFINA HIDROMORFINA OXICODONA METADONA LEVORFANOL OXIMORFINA DIAMORFINA PETIDINA DOSIS PARENTERAL 10 1,5 10 15 10 2 1 5 75 DOSIS ORAL
30(D. REPETIDA) 60(D. NICA)

7,5 20 30 20 4 10 (RECTAL) 60 -

CODEINA PUPRENORFINA
CETOBEMIDONA

0,4
10

200 0,8 (SUBLINGUAL)

20 - 30

NALOXONA

 Mecanismo de accin Antagonista opiceo puro derivado de oximorfona. Indicaciones teraputicas Reversin total o parcial de la depresin respiratoria: inducida por narcticos incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y pentazocina, y del recin nacido causada por administracin de opiodes a la madre durante el parto. Diagnstico cuando existe sospecha de intoxicacin aguda por narcticos.

 Posologa Intoxicacin por narcticos. IV: ads.: 0,4-2 mg, si no respuesta deseada, repetir cada 2-3 min; nios: 0,01 mg/kg, si no resultara respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible IV utilizar IM o SC. Uso postoperatorio. IV: 0,1-0,2 mg, incrementndose tras 2 min en 0,1 mg si fuera necesario. Uso en neonatos: establecer la adecuada permeabilidad de vas areas del neonato apnico antes de administrar. IV, IM, SC: 0,01 mg/kg. Contraindicaciones Hipersensibilidad.

 Advertencias y precauciones Pacientes que hayan recibido dosis altas de narcticos o tienen dependencia fsica de stos (puede precipitar s. de abstinencia agudo), con irritabilidad cardiaca, embarazo. Evitar mezclar con preparaciones que contengan bisulfito, metabisulfito, aniones de cadena larga o peso molecular elevado, solucin de pH alcalino. Efectos sobre la capacidad de conducir Los pacientes que han recibido hidrocloruro de naloxona para revertir los efectos de los opioides deben ser advertidos de no conducir, operar con maquinaria o participar en otras actividades que exijan esfuerzo fsico o mental durante al menos 24 horas, ya que el efecto de los opioides puede volver a aparecer. Reacciones adversas Nuseas, vmitos, excitacin, convulsiones, hipo e hipertensin, taquicardias, fibrilacin ventricular y edema pulmonar.