Abdomen
Tres indentaciones.
Cncer de Esofago
Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnstico siempre tardo. Modalidades teraputicas con morbimortalidad. Sobrevida a largo plazo muy mala.
elevada
Cncer de Esofago
El concepto actual, ofrece algunos cambios debido a : Hubo cambios epidemiolgicos. Mayor posibilidad de realizar diagnsticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Mejor estadificacin preoperatoria. Menor morbimortalidad quirrgica. Mejores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.
Cncer de esfago
Es la 6 causa de muerte en el mundo En Sudafrica y China hasta el 80% de los fallecimientos. 7. Causa de muerte en varones americanos. en los ltimos 25 aos incremento significativo de adenocaricinoma distal o de la unin. El adenomarcinoma se ha incrementado en 45%, con disminuisin del 30% del tipo escamoso.
El carcinoma del esfago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y ms de 100 casos por 100.000 habitantes ao y una marcada variacin en la distribucin geogrfica, pudindose agrupar regiones de distinto riesgo.
1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / ao. Esto se observa bsicamente en 3 partes del mundo, algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por ao, en Irn donde hay zonas de incidencia an mayor, y la regin de Transkei en Sudfrica.
Incidencia y epidemiologa
2.Riesgo moderado : 15 35 / 100.000 hab. / ao. Esta incidencia se observa en Japn, en casi todo el resto de China, en la regin de la Normanda y Bretaa, en el norte de Francia, en Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, algunos pases de Centroamrica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados Unidos, como en la costa este, en la poblacin negra.
3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / ao. En este grupo se encuentra nuestro pas, as como la poblacin blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.
Cncer de Esofago
En las ltimas dcadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiologa, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.
Cncer de esofgo
Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %. En USA la incidencia del adenocarcinoma aument un 10 % por ao en la ltima dcada en la poblacin blanca. Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pas de ser el 30 % de los ca de esfago al 47 % en las estadsticas de los ltimos aos.
Cncer de esfago
Factores predisponentes: 1. consumo crnico de alcohol y tabaco
2. estenosis 3. acalsia 4. radiacin previa 5. cncer de cabeza y cuello 6. sd. de Plummer- Vinson 7. reflujo gastroesofgico crnico hasta 8 veces / esfago de Barrett anual 0.8% 8. obesidad
Otros
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. - papiloma de cel. escamosas Linfoma. - carcimona verrugoso Melanoma.
FACTORES PREDISPONENTES
genes supresores de tumor que parecen estar implicados en el desarrollo del cncer de esfago.
Cncer de Esfago
Adems el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas caractersticas en cuanto al tipo de paciente y su condicin nutricional, carcinognesis, localizacin, etc.
Cncer epidermoide Mal nivel socioeconmico Mal estado nutricional Esofagitis crnica Atrofia - Displasia - Cncer Tabaco Alcohol - Ambiente 48 % dist - 42 medio - 10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconmico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia - Cncer ERGE Alcohol - Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso
Existe un largo perodo asintomtico. Trastornos deglutorios: Disfagia Progresiva. anorexia / intensa prdida de Peso. Dolor Toracico, subesternal, fijo o irradia a espalda Pirosis Anemia ferropnica Perdida de peso
Presentacin clinica
Otros Hemoptisis y/o melena Cambios en la voz por compromiso recurrencial o ronquera Tos crnica Hipo Dolor oseo.
Examen Fsico
Inespecfico al comienzo de la enfermedad.
En la enfermedad Avanzada:
Enfermedades Preneoplsicas
Carcinoma Epidermoide
Lesiones Custicas. Acalasia Tilosis Sndrome de Plummer- Vinson
Adenocarcinoma
Esfago de Barret
Cncer de esfago
Pronstico: Su pronostico casi siempre fatal Supervivencia a 5 aos en etapas iniciales del 50 a 80%. Con afectacin ganglionar desciende a 25%. Con extensin local es de 5 a 10% (con radiacin o ciruga) y con quimio y ciruga 25 a 27%.
DIAGNSTICO
Mtodos Complementarios
Trnsito Esofgico
No permite diagnosticar lesiones tempranas. til para determinar altura y extensin de la lesin. No permite diagnstico histolgico.
ENDOSCOPIA
Permite toma de biopsias para diagnstico histolgico. Permite localizacin y visualizacin directa.
Trnsito Esfago
ENDOSCOPIA
Ca escamoso Ca escamoso
Cncer de esfago
TOMOGRAFIA COMPUTADA: til para determinar la extensin extramucosa del tumor. ECOENDOSCOPIA O ECOGRAFA ENDOS USE permite definir en detalle la pared y evaluar la profundidad de la invasin, deteccin de ganglios regionales.
Estudios diagnsticos
PET: tomografa por emisin de positrones, se administra un azcar radioactiva (fluorodesoxiglucosa), las clulas cancerosas la absorben grandes cantidades de este azcar lo que permite su identificacin. Se utiliza para identificar zonas de mets no identificada por otros mtodos.
Estudios diagnsticos
BRONCOSCOPIA: Este estudio se puede realizar para un cncer que se encuentra en la parte superior del esfago con el fin de ver si se ha propagado a la trquea o a los conductos que conducen desde la trquea hasta los pulmones (bronquios)
CLASIFICACION
SISTEMA TNM
Tumor primario (T) Ganglios linfticos regionales (N) Metstasis a distancia (M)
TX: No puede evaluarse un tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (lmitado a la mucosa).
MX: No puede evaluarse metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
Tumores del esfago torcico inferior:
M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras metstasis distantes M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis a distancia
El estado de la enfermedad, definida por la extensin anatmica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida.
La estadificacin clnica se realiza a travs de la combinacin de mtodos de diagnstico por imgenes y la ciruga.
La estadificacin definitiva la dar el examen anatomopatolgico de la pieza. Los factores ms determinantes del pronstico son la penetracin del tumor (T), la presencia de metstasis ganglionares (N) y la de metstasis a distancia (M). Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crtico en el pronstico es la penetracin. Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario. As la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.
A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.
A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la submucosa.
Esta presencia de los linfticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatas positivas en las piezas de reseccin, que obviamente tienen relacin directa con el T, como se muestra a continuacin :
5 % de N 1 25 % de N 1 40-50 % de N1 80 % de N 1
Cncer de Esfago
El nmero de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuacin, con una franca cada de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total. 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 aos > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 aos
De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuacin, con un ndice resultante que se correlaciona con la sobrevida.
0 - < 0.1 mejor pronstico NODE RATIO = N+ N total > 0.25 6 meses sobrevida > 0.1 peor pronstico
Estadio 0 Estadio I
T0 N0 M0 T1 N0 M0
Estadio II
A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0
T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1
Estadificacin Preoperatoria.
Penetracin ( T ) Ecoendoscopa (EUS) TAC Ganglios Linfticos Regionales ( N ) TAC Ecoendoscopia (EUS)
Metstasis a distancia (M) TAC Pet Scan
ECOENDOSCOPIA
Tratamiento Paliativo
Factores Pronsticos
2. R 0.
Es decir la posibilidad de conseguir una reseccin quirrgica sin dejar enfermedad residual.
3. Margen de reseccin
Los tumores del esfago tienen una particular tendencia a la diseminacin en el eje longitudinal del rgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metstasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo. Se ha estimado a travs de estudios de mltiples piezas quirrgicas la posibilidad de recidiva en funcin del margen reseccin.
Margen de Reseccin
Margen ( cm ) 0-2 24 46 6-8 8 - 10 > 10 Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0
Cncer de Esfago
Siewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en s un factor independiente de mejor pronstico, respecto del epidermoide, esto obviamente a igual estado.
Cncer de Esfago
Estadio 0 Estadio I
T0 N0 M0 T1 N0 M0
R E S E C A B L E S
Estadio II
A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0
T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1
T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 T3 N1 M0
Esofagectoma QRT prequirrgica + Esofagectoma QRT prequirrgica + Esofagectoma Esofagectoma + QRT preqx, IOR y QRT postQx. Bypass o stent + QRT paliativa
T4 N0-1
Tratamiento Trimodal
Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de Walsh et Al. y de Urban et Al.
Diferencia significativa en la sobrevida.
Sobrevida a los 3 aos
Tratamiento Combinado
Quimioradioterapia Basado
en los resultados del RTOG que comparo la sobrevida a 5 aos (RT vs. QRT).
0% vs. 27%
Agentes quimioteraputicos: cisplatino, 5fluoracino, irinotecan, vinorelbina, gencitabina.
Pacientes
Qu se debe paliar?
Disfagia.
Aspiracin.
Por disfagia completa. Por fstula esfago respiratoria.
Dolor.
Quimioterapia
Radioterapia con intubacin y dilatacin intraluminal o sin ellas. La braquiterapia intraluminal tambin puede aliviar la disfagia La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofgico metastsico distal
Ciruga.
By pass esofgico.
Morbimortalidad 30%.
Niveles semejantes de paliacin con RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984).
Bypass Esofgico
rgano a transplantar
Estmago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-). Yeyuno (Kirschner-1920-). Colon.
Sitio de la plstica
Preesternal. Retroesternal. Mediastinal.
Bypass Esofgico
Dilatacin esofgica
Intubacin esofgica
Intubacin esofgica
Stents expandibles Colocacin Dilatacin Complicaciones Alargamiento Remocin Crecimiento tumoral Migracin Sencilla Minima o innec. Raras Posible No Frecuente Rara Tubos plsticos Dificultosa Necesaria Comunes Imposible Si Raro Frecuente
Cncer de esfago
PREVENSIN Y VIGILANCIA En los pacientes con ERGE crnica se sugiere endoscopia con toma de biopsia para el dx. De esfago de Barrett con mejora de la supervivencia. Suspender habito tabquico y alcohol. En Barrett vigilancia bianual o anual en caso de dispasia de bajo grado. En displasia grave esofaguetoma o ablacin de la mucosa con terapia fotodianmica.
fin