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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

REA ACADMICA DE MEDICINA


QUINTO SEMESTRE GRUPO TRES
CICLO: JUNIO-DICIEMBRE 2009 CATEDRTICO: Dr. Ranulfo Bautista Cerecedo

ALUMNO: Juan Domingo Vzquez

DEFINICIN
La obstruccin intestinal es un conjunto de

signos y sntomas que se pueden producir por


diversas patologas luminales, extraluminales o intramurales peritoneales y del tracto gastrointestinal, que dan como

sistmicas,

problema principal la imposibilidad de canalizar gases y evacuar el contenido intestinal.

Ocupa un 20% de las admisiones quirrgicas agudas y es una de las causas de intervencin

quirrgica ms frecuentes.
Se debe a dos mecanismos: Bloqueo mecnico: debido a un obstculo mecnico.

Bloqueo funcional o leo por


inhibicin: debido a la inhibicin de la funcin motora, sin

CONCEPTOS
Obstruccin simple: En la que no existe compromiso vascular. Ileo: denota la falta de paso del

contenido intestinal, debido a una falla


funcional, generalmente no doloroso. Obstruccin mecnica: Es un bloqueo intraluminal. Obstruccin en asa cerrada: Es un intestino que se obstruye en la porcin proximal y distal.

Estrangulacin: obstruccin luminal con compromiso del riego sanguneo y

compromiso en la viabilidad tisular.


Obstruccin alta: Es aquella que se produce por encima del ligamento de

Treitz.
Obstruccin parcial (suboclusin):

algunos cirujanos consideran que esta categora no debiera de existir, ya que la obstruccin existe o no, no

pudiendo existir trminos medios. Ya

EPIDEMIOLOGA

Es

muy

comn,

su

frecuencia

exacta

es

desconocida, pero vara segn la edad y la


etiologa. El 80% de las obstrucciones intestinales se

presentan en el intestino delgado


El cuadro ms frecuente es el leo por inhibicin.

En los nios las causas ms frecuentes son:

invaginacin y trastornos

congnitos.
En jvenes y adultos:

hernias estranguladas. En ancianos: neoplasias y accidentes vasculares

mesentricos.
En todas las edades con antecedente de ciruga la

CLASIFICACIN
Desde el punto de vista clnico se distinguen dos tipos de bloqueo intestinal: Bloqueo mecnico. Bloqueo funcional: debido a la inhibicin de la mecnico: debido a un obstculo

funcin motora, sin obstculo real al trnsito.

La diferencia clnica entre los dos tipos es que en el bloqueo mecnico siempre existe dolor tipo clico tpico acompaado de ruidos

hidroareos en el acm del dolor, en tanto que

en el bloqueo funcional no existe clico y a la


auscultacin existe silencio abdominal.

ANATOMA PATOLGICA
Los trastornos estn

condicionados por el sitio


del bloqueo, el grado de distensin del intestino,

la viabilidad de la pared y
la presencia o ausencia del compromiso vascular.

El bloqueo intestinal cualquiera que sea su

causa trae como consecuencia prdida


importante de lquidos y electrolitos, la cual puede ser al exterior por el vmito en los bloqueos altos y medios, o hacia la luz intestinal en los bloqueos bajos.

Las consecuencias de sta prdida son


deshidratacin, hipovolemia hiponatremia por hemoconcentracin la con prdida de e

agua,

hipocloremia,

hipopotasemia, uremia prerrenal.

Otra alteracin es la distensin la cual est producida por la acumulacin de gases y lquidos. En los bloqueos agudos predominan los gases y en

los crnicos los lquidos.


70% de los gases provienen de la deglucin, 25% de la sangre que pasa a la luz intestinal y 5% de las fermentaciones y putrefacciones intraluminales

producto de la accin bacteriana.

Los lquidos se estiman entre 7 a 10 litros en 24 horas, 1.5 de saliva, 2.5 jugo gstrico, 1 de

jugo pancretico, 3 de jugo intestinal y 400 ml


de bilis. Adems la distensin provoca

hipersecrecin, que aumenta hasta 400% el

volumen de los lquidos, lo cual contribuye a


la deshidratacin y al desequilibrio

hidroelectroltico.

La acumulacin de lquidos y gases aumenta la presin intraluminal que va de

2-4 cm de agua, que puede elevarse a 25


durante la peristalsis en condiciones normales, cuando existe bloqueo alcanza una presin de 50 cm de agua o mas.

La mecnica ventilatoria y cardiaca se alteran


por aumento de la presin infradiafragmtica,

hay

disminucin
con

del

volumen

sanguneo
del gasto

circulatorio

disminucin

cardiaco y urinario.

Los trastornos de la pared intestinal son resultado del aumento de la y presin son

intraentrica

enrojecimiento,

edema

hemorragias petequiales. Las asas se acortan de las por la

contraccin

fibras

musculares longitudinales. Los trastornos son

proporcionales al grado de

Los efectos se atenan con el vmito y la antiperistalsis intraluminal. que disminuyen la presin

Adems se produce una proliferacin bacteriana


en el segmento proximal al sitio de obstruccin y alcanza a ser de millones por gramo de contenido, los ms comunes son aerobios y anaerobios y clostridios coliformes. La pared

intestinal pierde su funcin de barrera y es


invadida por bacterias y sus toxinas.

SINTOMATOLOGA
LOS SINTOMAS CARDINALES SON :
DOLOR Es de tipo clico, es franco , intenso de aparicin sbita, aumenta gradualmente hasta llegar a su punto mximo, desaparece y aparece peridicamente, se acompaa de ruidos hidroareos en el acm del dolor.

Los picos de dolor suelen estar separados por


intervalos de 4-5 minutos Es patognomnico de bloqueo intestinal mecnico.

NUSEAS Y VMITO El vmito es de origen reflejo al principio del

cuadro, como consecuencia del dolor y la


distensin. Las caractersticas dependen del sitio del bloqueo. I. En el de intestino delgado alto los vmitos son frecuentes, poco abundantes, de esfuerzo, de color amarillo e inodoros. II. En el de intestino delgado medio el vmito

es menos frecuente, es ms abundante y

OBSTIPACIN Es la falta de expulsin de materia fecal y de gases por el ano, la porcin distal a la

obstruccin es normal por lo que una o


dos evacuaciones de instalarse el bloqueo no excluye el diagnstico. En el bloqueo incompleto continan

eliminndose gases y materia fecal.

DISTENSIN ABDOMINAL A la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado la magnitud

depende de la altura del bloqueo. 1. Si es en intestino delgado alto no existe

o es ligera en el hemiabdomen superior.


2. En intestino delgado medio es moderada y en epigastrio o mesogastrio.

3. En intestino delgado bajo es notable.


4. En colon es extrema y barca todo el abdomen.

PERISTALSIS VISIBLE Aparece en los caso de bloqueo

mecnico incompleto y crnico, debido a la hipertrofia de la pared intestinal y al adelgazamiento del paciente que permite que sea visible a la inspeccin del

abdomen.

PERISTALSIS AUDIBLE

Se da en el bloqueo mecnico, son ruidos de

timbre metlico en el acm del dolor, en el


bloqueo funcional hay silencio abdominal.

HIPERALGESIA E HIPERBARALGESIA ABDOMINAL


Cuando hay presin sobre el asa distendida es dolorosa. Una asa estrangulada pronto se distiende se tensa y se hace sensible a la presin. En las etapas posteriores al bloqueo cuando se ha establecido la peritonitis, puede haber dolor en todo el

abdomen.

se pueden presentar fenmenos generales como: Escalofros Palidez Taquicardia Hipotensin

Fiebre
Repercusin en la cuenta de neutrfilos y leucocitos.

SIGNOS DE COMPLICACIN

a) Aparicin de dolor de tipo referido.

b) Manifestaciones

locales

como

hiperestesia cutnea, contractura de la pared abdominal, y c) Repercusin al estado general

ETIOLOGA
lesiones intrnsecas de la pared

intestinal
lesiones extrnsecas al intestino
Oclusin

vascular

trastornos neuromusculares
oclusin de la luz por cuerpos extraos

LESIN EXTRNSECA Adherencias Hernias Bandas congnitas Vlvulos Masas compresivas (tumores, abscesos, hematomas) Invaginacin Brida Pncreas anular Endometriosis Sndrome de la arteria mesentrica superior con compresin de la tercera porcin del duodeno en pacientes muy adelgazados.

LESIN INTRNSECA
1) Tumores neoplsicos del intestino delgado 2)Congnitas (atresias, estenosis, agenesia,

Duplicacin del intestino delgado o quistes mesentricos, Divertculo de Meckel .) 3) Inflamatorias (Crohn, bacteriana, enteritis por radiacin)

4) Neoplasias (malignas, benignas, primarias o


metastsicas) 5) Traumticas y txicas (hematomas y

estenosis por custicos)

OCLUSIN DE LA LUZ POR CUERPOS EXTRAOS

1)Clculos

2) Bezoares
3) Heces

4) Parsitos

TRASTORNOS NEUROMUSCULARES

1) leo paraltico
2)leo espstico 3)Segmentos intestinales aganglinicos 4)Seudobstruccin ideoptica

OCLUSIN VASCULAR.

1)Arterial (embolia, arteriosclerosis) 2)Venosa (trombosis)

TIPOS MS FRECUENTES DE BLOQUEO INTESTINAL


ADHERENCIAS O BRIDAS

Es la causa ms frecuente de bloqueo intestinal


mecnico, casi siempre existe el antecedente de una o varias intervenciones quirrgicas, aunque puede ser de origen congnito. El cuadro es tpico de bloqueo mecnico y se

tratamiento es quirrgico.

En ms del 90% de los casos en pacientes con

historia

previa

de

ciruga

intraabdominal
y peritonitis

generalmente

complicada

generalizada secundaria. Se producen por una reaccin exagerada del organismo por limitar, reparar y evitar mayor dao, pueden ser laxas que se despegan fcilmente o fibrosas en relacin con una reaccin inflamatoria local ms intensa.

HERNIA ESTRANGULADA

La segunda causa ms frecuente de obstruccin


en general y la primera en pacientes que no han sido intervenidos quirrgicamente. Las hernias inguinales, crurales, umbilicales, obturatrices producen obstruccin al quedar

atrapadas en un asa o saco herniario cuyo anillo es estrecho y rgido.

Las hay congnitas como la hernia de Bodeleck del diafragma o adquiridas como las hernias

postincisionales luego de cierres defectuosos de


la pared abdominal. Su tratamiento es quirrgico para liberar el asa atrapada realizar plasta de la pared y si hay gangrena del asa herniada se har reseccin

intestinal.

CNCER

COMPRENDE DOS TIPOS


Bloqueo intestinal por neoplasia de cualquier tipo que afecte a cualquier rgano de la cavidad abdominal que comprima, angula o adhiera un segmento intestinal.

cncer

de

colon,

principalmente

del

lado

izquierdo que disminuye la luz intestinal y causa bloqueo mecnico, es el de peor pronstico.

VOLVULUS

El sigmiode, el ciego y el intestino delgado pueden


girar en el sentido de las manecillas del reloj o en sentido contrario, originando bloqueo por torsin del asa, produciendo adems compromiso de la circulacin con necrosis.

El asa se distiende enormemente y puede existir


exudado peritoneal sanguinolento. El tratamiento es una intervencin quirrgica de

urgencia

INVAGINACIN

Es el prolapso de una porcin del intestino dentro de la luz del segmento distal, es ms frecuente en los nios. Se clasifica en:

Entrica:

un segmento del intestino delgado

se introduce dentro del segmento distal inmediato.

Clica:

un segmento del colon se introduce

en otro segmento del colon

leo-cecal: leo-clica:
se

la vlvula ileocecal se prolapsa en el

ciego arrastrando un segmento de leon.


un segmento del intestino delgado prolapsa dentro del ciego

mantenindose la vlvula en su lugar.

La causa ms comn son las lesiones que excitan el peristaltismo como tumores, plipos, lceras,

etc.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor de tipo clico intermitente, vmitos poco constantes, puede existir diarrea al principio seguido de obstipacin completa,

es caracterstica la expulsin de moco y sangre por el recto, es frecuente el tenesmo rectal en los casos de invaginacin clica e leo-cecal. A la exploracin de abdomen se encuentra una masa palpable como una salchicha o un

pltano.
El tratamiento es quirrgico.

OBTURACIN

Las causas ms frecuentes son: Clculos biliares: el cuadro

es tpico, con antecedentes e clicos sugestivos de litiasis vesicular que bruscamente presenta un cuadro doloroso agudo que cede de pronto, seguido horas despus de un cuadro tpico de bloqueo intestinal mecnico. Siempre que los clculos midan ms de 2.5 cm.

Parsitos: ascrides y tenias. Cuerpos extraos. Fecalitos.

BLOQUEO INTESTINAL FUNCIONAL (leo por inhibicin, leo paraltico o leo adinmico)

Es la detencin del trnsito intestinal por inhibicin de la motilidad intestinal peristltica

normal, de magnitud variable y desencadenado


por irritacin de la vas ortosimpticas o por lesin directa del aparato neuromuscular del intestino. Es el cuadro de bloqueo intestinal ms frecuente.

Se puede dar por: FACTORES INTRABDOMINALES:


Irritacin peritoneal: Traumtica por heridas penetrantes, contusiones abdominales y manipulacin quirrgica de las vsceras. Bacteriana por peritonitis sptica. Qumica por hemoperitoneo, coleperitoneo, cido clorhdrico, contenido duodenal y enzimas pancreticas.

Alteraciones vasculares: Estrangulacin Compresin extramural de los vasos mesentricos Accidentes vasculares mesentricos por trombosis o embolia. Irritacin peritoneal: Hemorragia Infeccin subperitoneal Clico nefrtico

FACTORES EXTRA ABDOMINALES


Txicos: Neumona Uremia Empiema Septicemia Anestesia prolongada Neurognicos: Lesin de la mdula espinal Envenenamiento por plomo Fractura de las costillas inferiores o de la columna vertebral Irritacin de los esplcnicos. Metablicos: Desequilibrio hidroelectroltico

La causa ms frecuente es la peritonitis y la


secundaria a una laparotoma por la

manipulacin de las vsceras abdominales.


Debido a que no hay una lesin propiamente

dicha, es factible el regreso a la normalidad.

La

sintomatologa

se

caracteriza

por

la

ausencia de dolor de tipo clico intestinal, las nuseas y el vmito son frecuentes y de contenido gastroduodenal, la distencin

abdominal es acentuada y progresivamente


creciente, la obstipacin es completa, el timpanismo es generalizado y la auscultacin demuestra silencio abdominal.

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES

Fiebre

cuando se presenta deber de considerar la posibilidad de una complicacin con sepsis local o generalizada.

Taquicardia

podra ser secundaria hipovolemia que se asocia a deshidratacin por vmito y ayuno o a hemorragia interna, sin embargo si se presenta con dolor puede ser signo de estrangulacin.

Hipotensin ortosttica

por deshidratacin que se presenta al haber secuestro de lquido

EXPLORACION ABDOMINAL
Sonidos abdominales conforme el intestino se ve afectado, el sonido intestinal es en un

principio de tipo borborigmo seguido de un


sonido de lucha, intenso y muy audible, que posteriormente es seguido de abatimiento en

la intensidad de los ruidos por fatiga del


msculo liso hasta el silencio abdominal que nos habla de un cuadro grave. En el ileo adinmico los sonidos pueden estar ausentes.

En caso de una obstruccin distal de intestino delgado las oleadas de movimientos

peristlticos de lucha se presentan cada 6-7 minutos, mientras que en las obstrucciones

colnicas las ondas de movimiento sern cada


30-40 minutos. El dolor que se encuentra en la exploracin fsica determina de acuerdo a su intensidad, la urgencia de una intervencin, cuando hay datos de irritacin peritoneal que nos indican la gravedad de la enfermedad.

La distensin del abdomen es otro signo fundamental que se puede dificultar su hallazgo si el paciente ya ha sido manejado

con sonda nasogstrica.


Masas en la cavidad como un tumor slido del retroperitoneo o megalias secundarias a rganos. Es muy importante la bsqueda intencionada

de defectos herniarios en la pared abdominal.

Observar si hay presencia de cicatrices


quirrgicas o traumticas, o si hay

laceraciones de la pared o hematomas que podran hablar de trauma contuso abdominal con lesin secundaria de

vsceras slidas.
Antecedentes de realizacin de estudios endoscpicos por la posibilidad de

perforaciones.

EXPLORACIN RECTAL Y VAGINAL


Se encontrar el mpula rectal

generalmente vaca, se deber descartar impacto fecal o tumores rectales, as como hemorragia Se que podr hable de

neoplasia.

palpar

bimanualmente en el tacto rectal la presencia de tumores slidos o qusticos de los ovarios que den lugar a patologa

aguda o crnica y como manifestacin la

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Leucocitos.
Puede estar una cuenta se normal aumneta si no en hay las complicaciones, sta

complicaciones. Leucocitosis con neutrofilia


En un proceso infeccioso se encontrar las formas jvenes (bandas). Cuentas mayores de 20 mil/ml sugieren una

enfermedad vascular mesentrica aguda.

Alteraciones en los electrlitos: Particularmente en la hipokalemia Alcalosis: Acidosis:


En la obstruccin pilrica secundaria a vmitos

de contenidocido. Secundaria a sepsis como en el caso de un

estrangulamiento de asa con infarto intestinal.

ESTUDIOS DE GABINETE
Estudio radiolgico
Es el recurso ms valioso y nunca
puede faltar. Se debe tomar una radiografa simple de

abdomen de pie y en decbito dorsal,


con placas AP y lateral. La radiografa de trax se deber de tomar de pie para detectar aire libre subdiafragmtico que hable de

perforacin de vscera hueca o de una

En una radiografa de abdomen se

observar las

caractersticas clsicas de la obstruccin intestinal

con niveles hidroareos, borramiento de estructuras o


lquido libre en cavidad e imgenes densas como litos, as como ausencia de aire en el mpula rectal.

El

dato

fundamental

estar

constituido

por

la

presencia de aire en las asa intestinales

El estudio radiogrfico es de gran utilidad y permite saber:

Si existe bloqueo:

por la presencia de asas dilatadas y la presencia de aire.

Si es un bloqueo alto:

una o dos asas en el hipocondrio derecho de aspecto liso.

Si es un bloqueo medio: Si es un bloqueo bajo:

asas centrales o en el cuadrante superior izquierdo y de aspecto plumoso.


las asas se distribuyen en todo el abdomen en forma de horquilla y lisas, adems de no observarse aire en el colon.

Si es de colon:

se sitan lateralmente y se pueden observar

las haustras.

Si el bloqueo es completo:
pociones distales.

no se observa aire en las porciones

distales, si es incompleto se puede observar aire en las

Si es simple o complicado: cuando la lnea de separacin de las


dos asas es delgada el bloqueo es simple, si es gruesa
es complicada, esto se debe a la presencia de lquido libre entre las asas, producto de la irritacin peritoneal que origina el exudado.

Si es funcional: todas las asas del intestino pueden


encontrarse dilatadas o solo algunas asas.

Y en ocasiones la causa del bloqueo.

CONDUCTA A SEGUIR
CUANDO SOSPECHAMOS BLOQUEO INTESTINAL

Hay que suspender la va oral


colocar una sonda nasogstrica y efectuar aspiracin continua

Canalizar una vena:

Para suministrar solucin Hartman si

existe estado de choque o solucin mixta o isotnica en caso de estabilidad hemodinmica.

Practicar estudio radiolgico Administrar antibiticos de amplio espectro por va endovenosa. Llevar registro del balance hidrico en 24 horas. Vigilancia de los signos vitales y datos de laboratorio.

Al cabo de 12, 24 y 48 horas se evala el caso, los signos que indican que el tratamiento ha tenido xito son:

Desaparicin del clico intestinal (bloqueo mecnico),


aparicin de ruidos hidroareos (bloqueo funcional) Disminucin o desaparicin de la distensin

Presencia de aire en el intestino delgado Disminucin del lquido aspirado Tolerancia la ingestin de lquidos orales Y el signo ms importante es la expulsin de gases por el ano y la capacidad de defecar.

TRATAMIENTO
Rehidratacin:
Se deber restituir el volumen con solucin salina 0.9% hasta que haya una adecuada diuresis.

Correccin del desequilibrio hidroelectroltico:


Poner una sonda de Foley:
diuresis

Con soluciones complementadas con kcl. Para monitorizar la

Sonda nasogstrica:
Hasta un 78% de los pacientes obstruidos
por adherencias se han recuperado,

requirindola en un promedio de 6 das.

Ayuda a disminuir la distensin abdominal,


mejorando el dolor y la ventilacin. Permite induccin vaciar el estmago y para la

anestsica

evitar

complicaciones.

Esta sonda se retira cuando la cantidad de


material gastrointestinal disminuye

A los pacientes con cuadro obstructivo secundario a adherencias lo mejor es realizar un protocolo de manejo conservador, ya que de operar nuevamente, aumenta la morbimortalidad con cuadros cada vez ms frecuentes de obstruccin.

PRONSTICO
El pronstico depende de la causa, del diagnostico oportuno de la enfermedad concomitante y de la experiencia del medico en tratarla.

BIBLIOGRAFA
Gastroenterologa Elemental. Tomas Gmez; Maganda y Silva. Editorial Mndez editores. Revista del Hospital General La Quebrada VOLUMEN 2, nmero 1, Enero-Abril 2003, Artculo Sndrome de obstruccin intestinal