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Gabriel Arcenio Londoo Zapata X Semestre Medicina G.E.F.

UdeA

PRESION ARTERIAL
Definicin.
La fuerza ejercida por la sangre contra una unidad de superficie de la pared del vaso.

Medida en mmHg.
Equivalencia a 1,36 cmH2O D: Hg 13,6 veces > H2O

PA (mmHg) = GC (mL/min) x RVP (mmHg/mL.min)

PRESION ARTERIAL
Producto de la Contraccin Cardaca
Plsatil (Alternancia en la Presin) PAS/PAD

Producto de la Resistencia Vascular Perifrica


Calibre luz vascular

PA Y FLUJO SANGUNEO
Modulador del Flujo Sanguneo (Circulacin)

FLUJO SANGUNEO
Va de conexin sistmica: Aporte de Nutrientes Limpieza de Desechos

Def. Cantidad de sangre que atraviesa un punto dado en un espacio de tiempo.


Depende de: GP/RV
Gradiente de Presin - Fuerza Resistencia Vascular - Impedimento

FUNCIN CIRCULATORIA
Dependiente del FS, GC y PA Velocidad del FS dependiente de necesidades tisulares Control del GC por la suma de los FS locales La PA se controla independientemente a travs del control del FS o control del GC.
Inotropismo (GC) Aumento Retorno Venoso (FS) Aumento de la RV local (PA)

CONTROL DEL FLUJO SANGUNEO


A corto plazo: tono vascular Metabolismo: disponibilidad de oxgeno Vasodilatacin: adenosina, CO2, potasio, histamina, hipoglucemia, avitaminosis Esfnteres precapilares Autorregulacin del flujo Factores relajantes derivados del endotelio

CONTROL DEL FLUJO SANGUNEO


A largo plazo: flujo Vascularizacin tisular: revascularizacin Segn edad, calidad del tejido, cantidad de oxgeno Factores de crecimiento: FCDE (EDFG), angiogenina Circulacin colateral

GASTO CARDACO
Dependiente del VL x FC
Volumen latido: Inotropismo
Precarga Distensin Ventricular

Pos-Carga
RVP

Frecuencia Cardiaca Nerviosa Humoral Hidrodinmica

PA: GC x RVP

GC: FC x VL

PA: FC x VL x RVP

PA: Presin arterial GC: Gasto cardiaco FC: Frecuencia cardiaca VL: Volumen latido Otros determinantes: Viscocidad sangunea Retencin de agua y sodio

DETERMINANTES

PAS
Volumen latido Distensibilidad artica PAD

PAD
Resistencia vascular perifrica Distensibilidad artica Frecuencia cardiaca PAS

Volumen Intravascular:
Sodio y agua

Sistema RAA:
Vasocontriccin

SNA:

Influjo Simptico ADH Retencin de sodio

Principalmente por el SNA (SNS) Accin inmediata Coordinado por arcos reflejos
Intrnsecos Central Perifrico Extrnsecos

Mantenimiento Correccin

PARASIMPTICO ACh ACh Neurona posganglionar ACh SIMPTICO


R-Colinrgico

Neurona preganglionar

NA
R-adrenrgico

Parasimptico
Nicotnico (N1-N3)
Muscarnico (M1-M5) M1, M3, M5(PGq) M2 y M4 (PGi)
GTP Relajacin Muscular GC GMPc AMPc (+) Ca2+
(+)

NOS NO

(+)PLA2 DAG y IP3 (-)AC AMPc

M2: Miocardio M3: Musculoliso

(-)Canal Ca2+
(+)Canal Ca2+-P

PKA

(+)Canal K+
(-)Canal K+-P

Simptico
-adrenrgicos (1- 2) -adrenrgicos (1-2) 1- 2 (PGs) 1(PGq) 1
(+)AC AMPc

(+)PLA2 DAG y IP3


(-)AC AMPc

2 (PGi)

1: Memb. Postsinptica 2: Memb. Presinptica 1: Miocardio 1-2: Msculoliso

(X y IX)

0.5-2/seg (TVS)

(-)

>70mmHg

F. RETICULAR

>50mmHg

Factores Dependientes:
Onda de Pulso Distensibilidad (Inotropismo VL) Conduccin Neuronal

Control de la Respiracin Receptores Centrales y Perifricos


Central (Bulbo Raqudeo) Perifricos (Cerca a Barorreceptores) Sensan PO2 PCO2 - pH Indirectamente mmHg (<80 mmHg)

Quimioreceptores

Estmulo CRCCVB Ventilacin pulmonar


Cambios Circulacin Diferencia Presin Torcica
Quimioreceptores

Reflejo de Emergencia Activacin a <50mmHg Imposibilidad de Accin de Baro-Quimioreceptores Respuesta Simptica Refleja en masa
Despolarizacin neuronal no controlada

Producto del acumulo de CO2 central e hiperpolarizacin sostenida. Reflejo de Cushing

Bainbridge

MECANORRECEPTORES

Reflejo de compresin abdominal


Aumento retorno venoso esplcnicos Por estimulo nervioso por contiguidad Similar a venoconstriccin mediada por SNS

Cambios circulatorios durante el ejercicio


Mecanismo de Bomba venosa por msculos esquelticos (Aumenta en un 5-7x el GC)

Relajacin de Estrs
Dilatacin de la pared vascular producto de la presin Amortiguador a mediano plazo

Distribucin Hdrica
Diferencias de presin entre intersticio e intravascular Movimiento a mediano plazo de lquidos

Accin simultanea en 3 componentes


Arteriolas Vasodilatacin ( PA) Vasoconstriccin ( PA) Venas Venodilatacin ( capacitancia) Venoconstriccin (capacitancia) Miocardio Cronotropismo/Inotropismo

Estimulacin 5-10 seg


Inhibicin 10-40seg

Fenmeno de adaptacin
1-2 das Cambios sostenidos de la PAM Reordenamiento valor medio umbral.

Regulacin Humoral Regulacin Renal

Vasoconstrictores: Noradrenalina AT-II, HAD Endotelina Ca

Vasodilatadores Bradicinina Histamina CO2 K, Mg, H+, aniones

Control a Largo plazo Homeostasis de liquido en el organismo LV PA Diuresis LV PA


Diuresis por Presin Natriuresis

2 Determinantes:
Ingesta de Lquidos (GC) Grado de desplazamiento de la curva de eliminacin de lquidos (RVIR)

RVP PA
Aguda

RVP no afecta PA a largo plazo con buena funcin renal.


Resistencia vascular intrarrenal PA

NaCl > LV para modificar la PA


Eliminacin mas compleja

Mecanismo de Accin
Osmolalidad plasmatica Estimulo del centro de la sed Estimula secrecin de HAD por Neurohipfisis

Renina: Estimulada por estimulo


, PTH, glucagn.

Inhiben su secrecin la
ATII, PNA, somatostatina

Angiotensina II:
Retencion Renal de NaCl y liquidos Vasoconstriccion arteriola aferente glomerular Estimulo tubular Liberacion de Aldosterona (GSR) Estimulo tubular

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Gentico
Genico Acortamiento Telomrico

SNS
Hipercintico Hiperactivo

Resistencia a la Insulina OBESIDAD Ponderal


Disfuncion Alometrica Sincronicidad

Renal:

Fc Gestacional
Antropometria Gestacional

Vascular:

Hidroelectroltico SRAA
Remodelamiento Disfuncin Endotelial

TEORA MULTIFACTORIAL
Factores Hipertensiognicos:
Heredables Comportamentales Ambientales

Proximate Phenotypes: Sympathetic nerve activity Renin angiotensin aldosterone Renin - kallikrein - kinin systems Endothelial factors Intermediary phenotypes Sodium Excretion Vascular Reactivity Cardiac contractility Complex phenotypes Total vascular resistance Cardiac output Clinical Manifestations Hypertension

Nucleo: Factor Genetico Potenciadores del riesgo del nucleo: Ambientales/comportamentales

GENTICA
SNPs en genes como:
Angiotensin Angiotensin converting enzyme 2 adrenergic receptor Adducin Angiotensinase C Renin binding proteins G-protein B3 subunit Atrial natriuretic factor Insulin receptor

ACORTAMIENTO TELOMRICO
Fenmeno que acompaa al envejecimiento Registro de la historia replicativa de las clulas somticas

SNS
Aumento de la Actividad Simptica
Aumento del SRAA (Angiotensina II) Retroalimentacin Positiva Area Postrema - CRCCVB Aumento de tejido graso - Adipokinas (Leptina) Aumenta la Resistencia a la Insulina Potencia ROS E-1 y R-E1 R-Cells Inmunes Estimulo Vasopresor del CRCCVB

RENAL
Aumento del SRAA

Aumento de la Actividad Simptica


Perdida del mecanismo de Natriuresis por Presin

Aumento de la Reabsorcin de NaCl Aumento de la Actividad Simptica y del SRAA

NATRIURESIS POR PRESION


PA x Na+h = Natriuresis por Presin

PA varia poco a extremos de ingesta de Na en Normotensos.


Sal-sensibles en HTA Regulacin umbral de TGF

Mcula Densa

VASCULAR

RESISTENCIA A LA INSULINA

OBESIDAD
Relacin con Sndrome Cardiometablico Asociado a Resistencia a Insulina
Trastornos Pro-inflamatorios Trastornos Pro-coagulantes Trastornos Cardiovasculares

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.

OBESIDAD
Hipotesis portal-visceral Sndrome de Almacenamiento de Grasa Ectpica Paradigma Endocrino
Adipoquinas

Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tissue: an update. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Apr;64(4):355-65.

PONDERAL
Disfuncin Alomtrica
Pubertad temprana (crecimiento vigoroso en corto tiempo) Desbalance crecimiento renal y demandas metablicas
Subdesarrollo microcirculacin medular arteriolas aferentes corticales

Sincronicidad
Pico de mximo crecimiento precede a la elevacin PA. Mayor en genticamente HTA

FACTOR GESTACIONAL
Peso al nacer
BPN Peso Placentario Riesgo de HTA Exposicin a esteroides inhibe el crecimiento fetal e incrementa el peso placentario
11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria (disfuncional)

HIPERTENSION - CAUSA PROXIMA Y ULTIMA


Enfermedad moderna de la civilizacin
Sndrome de la homeostasis gentica alterada Resultado del desajuste gentico sumado al ambiente moderno

Occidentalizacin de la Sociedad
Ingesta de Sodio y caloras Urbanizacin de la sociedad

Adolescencia:
Pubertad Precoz Obesidad

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
Gastos globales en tratamiento
50.000.000.000 dlares anuales.

Relacin entre Pases de altos ingresos : Pases de medianos y bajos ingresos es 5:1
> 90% se gastan en pases de altos ingresos, solo el 10% de los recursos globales de tratamiento en otros

Global burden of blood-pressure-related disease, 2001

EPIDEMIOLOGIA
Mayor riesgo de eventos cardiovasculares Disminucin de la funcin de rganos Asociada a DM, IM, ICC, ECV, AIT, EVP, IRC.

DEFINICION

CLASIFICACION
Primaria, Esencial o Idioptica
85 a 90% de todos los casos de hipertensin

Secundaria
Causa subyacente identificable Frecuentemente corregible 10 al 15% de los sujetos hipertensos

Hipertensin Resistente o Refractaria


PA elevada y sostenida por encima de los valores fijados como objetivo a pesar del tratamiento no/farmacolgico:
Dosis plenas de 3 medicamentos, uno de ellos un diurtico.

Criterio de remisin a especialista Asociado con dao subclnico de rganos blanco

Hipertensin de bata blanca


Hipertensin Aislada del Consultorio PAM en el consultorio en rango hipertenso, mientras que por MAPA o domiciliarios siempre estn en rango normotenso. Prevalencia alrededor del 10%. Aparentemente asociada con anormalidades cardiacas, renales y metablicas funcionales y/o estructurales

Hipertensin Oculta o Enmascarada


Contraria a la hipertensin de la bata blanca Cifras tensionales normales en consultorio mientras que valores de MAPA o domiciliarios estn en rango hipertenso. Uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales en el consultorio Riesgo cardiovascular similar al de los hipertensos establecidos

Hipertensin Sistlica Aislada


PAS 140mmHg con PAD < 90mmHg.
La PAS tiende a subir con la edad (prevalencia aumenta por encima de los 60 aos) PAS como factor de riesgo mayor para las enfermedades cardiovasculares.

ENFOQUE CLINICO
Diagnstico:
1. Establecer Valores de Presin Arterial 2. Identificar Causas Secundarias de HTA 3. Evaluar Riesgo Cardiovascular Total: 1. Otros factores de Riesgo 2. Dao de rgano Blanco Subclnico 3. Comorbilidades Condiciones Clnicas acompaantes 4. Identificar tratamientos previamente recibidos o en uso actual.

ENFOQUE CLINICO
El Examen fsico debe incluir:
Antropometra: IMC Relacin C/C Cardiovascular: Pulsos FC PA Soplos carotdeos, torcicos o peri-umbilicales Examen del fondo del ojo.

Mediciones de la presin arterial


Recomendaciones de la AHA Tres posiciones diferentes (acostado, sentado y de pie)
Hipotensin ortosttica (disminucin de ms de 20 mmHg en la sistlica y/o 10 mmHg en la diastlica)

Frecuente en los pacientes mayores

Bordley J III, Connor CAR, Hamilton WF, Kerr WJ, Wiggers CJ. Recommendations for human blood pressure determinations by sphygmomanometers. Circulation 1951; 4:503509.

EF

Pruebas de Laboratorio
Detectar otros factores de riesgo cardiovascular Evaluar daos a rganos blanco Identificar causas secundarias
Funcin heptica (AST, ALT, Bilirrubina) T3, T4 y TSH

Exmenes recomendados
Microalbuminuria o relacin albmina/creatinina.
< 30 mg/24 h

Mediciones domiciliarias de la PA
Monitoreo Automatizado/Automonitoreo Herramienta importante para el control y el seguimiento de los pacientes hipertensos
MAPA Medicin en Casa

Medicin Ambulatoria de la Presin Arterial


(MAPA) - ABMP
Informacin detallada acerca de los valores promedios de da y de noche durante 24 horas.
Relacionados con el dao de rganos blanco

INDICACIONES
Progreso de dao de rganos blanco o sin regreso a pesar de un aparente buen control de la PA. Sospecha de hipertensin enmascarada u oculta Sospecha de hipertensin de bata blanca PA normal, pero con alto riesgo. Evaluacin del perfil de PA de 24h (non/dipping, etc.)

PATRONES
A) Normal B) HTA-BB C) HTA-OE D) HTA E) HTA-SA F) HTA dipper G) HTA non-dipper

Dipper: mean ABPM nighttime DPP >= 60% below mean ABPM daytime DBP at baseline
Standardized common patterns of ABPM (ECF Medicatl Ltd., Blackrock, Co. Dublin, Ireland)

MEDICIN EN CASA DE LA PA
Todo Paciente Hipertenso Diagnosticado