COLELITHIASIS

NUR RAMADHIANY LIHAWA C 111 07 093

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin No. RM Alamat : Tn. S : 60 tahun : Laki-laki : 465923 : Kolaka, Sulawesi Tenggara

Ruangan

: LIBB Km.Isolasi RSWS

Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2011

ANAMNESIS
Anamnesis: Autoanamnesis

Keluhan Utama: Mata Kuning

Anamnesis Terpimpin: Disadari sejak 1 bulan yang lalu. Disertai dengan rasa gatal dan warna kekuningan di seluruh badan. Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat ditekan. Nyeri biasanya berlangsung >30 menit dan hilang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar.

Mual (-), muntah (-), NUH (-)

Batuk (+) sejak 4 hari yang lalu, lendir (+) warna putih.

ANAMNESIS
Sesak (-), nyeri dada (-). Demam (-). Riw. demam (-). Sakit kepala (-). Riw. kadang merasa tegang pada leher bagian belakang (+).

Pusing (+). Terutama saat perubahan posisi.

Lemah (+). Riw. pingsan 3x dalam 1 minggu terakhir. Pasien tidak sadar. Riw. berat badan turun (+), tapi tidak terlalu banyak, dalam jangka waktu yang lama. BAB = (-)/ sejak 3 hari yang lalu. BAK = lancar, warna kuning.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Hipertensi (+). Sejak 1 tahun terakhir, berobat tidak teratur.

Riwayat diabetes mellitus (-). Riwayat penyakit jantung (-).

Riwayat penyakit ginjal (-).

Riwayat konsumsi obat-obatan (-). Riwayat alcohol (-). Riwayat penyakit kuning (-). Riwayat minum air ubi (+). Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari, sejak muda. Riwayat dalam keluarga dengan penyakit yang sama (-).

PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENT
Sakit sedang Gizi Cukup

Berat badan : 76 kg
Tinggi badan : 165 cm. IMT : 28 kg/m2 Kesadaran Composmentis

PEMERIKSAAN FISIS
STATUS VITAL
TD : 180/100 mmHg N : 120x/menit

P
S

: 24x/menit
: 36,5 0C

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala:
Ekspressi : Normal

Simetris Muka : Simetris

Deformitas
Rambut

: (-)
: hitam, tidak mudah dicabut.

PEMERIKSAAN FISIS
Mata: Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-) Kelopak mata kelainan. Konjungtiva Sklera Kornea Pupil : Normal, tidak ditemukan : anemis (+) : ikterus (+), warna kuning tua. : reflex cahaya (+)/(+). : isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm.

PEMERIKSAAN FISIS
Telinga:
Tophi Pendengaran : (-) : normal

Nyeri tekan di proc. Mastoideus

: (-)

Hidung: Perdarahan : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Mulut:
Oral ulcer : (-) Gigi geligi : caries (-)

Gusi

: Perdarahan (-)
Hipertrofi (-)

Tonsil Pharynx

: T1/T1, dalam batas normal. : Hiperemis (-)

Pemeriksaan fisis
Leher:
Kelenjar getah bening Kelenjar gondok : tanpa pembesaran : tanpa pembesaran

DVS
Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor

: R +2 cmH2O
: pulsasi (+), dilatasi (-) : tidak ada : tidak ditemukan

Pemeriksaan fisis
Dada:
Inspeksi Bentuk : simetris kiri dan kanan. : normmochest

Buah dada : simetris

Sela Iga : tidak ada pelebaran sela iga

Pemeriksaan fisis
Paru:

Palpasi

: Fremitus Raba: VF kiri = kanan

Nyeri tekan (-).

Perkusi

: Paru kiri

: sonor

Paru kanan : sonor

Batas Paru Hepar : sulit dinilai. Batas Paru belakang kanan : vertebra thoracal IX

Batas Paru belakang kiri

Auskultasi

: vertebra thoracal XI

: Bunyi pernapasan vesikuler. Bunyi tambahan (-)

Pemeriksaan fisis
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea medio clavikularis sinistra

Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela iga 5-6 linea medioclavikularis kiri) Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
Bunyi tambahan : (-).

Pemeriksaan fisis
Abdomen:
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas

Palpasi : MT (-), NT (+) di regio hipochondrium dextra. Hepar/lien tidak teraba. Perkusi : tympani, ascites (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

Pemeriksaan fisis
Punggung:
Inspeksi Palpasi : simetris kiri kanan : MT (-), NT (-)

Nyeri ketok : (-)

Ekstremitas:

Ikterus (+)/(+)
Edema (-)/(-)

DIAGNOSIS SEMENTARA:
Ikterus pro.evaluasi ec.susp.cholecystitis Anemia normositik hipokrom pro.evaluasi Peningkatan enzim transaminase Hepatitis B akut Hipertensi Stg. II

DIAGNOSIS BANDING: Cholelithiasis

PENATALAKSANAAN
Diet lunak, diet rendah lemak IVFD asering : Dextrose 5% = 1:1 24 tpm

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV (ST) (I)

HP pro cap 3x1 Captopril 25 mg 2x1

RENCANA PEMERIKSAAN
Bil. I/II, profil lipid, ALP, as.urat,GGT, alb/glob, PT, APTT, urinalisa Foto Thorax PA USG Abdomen

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

FOLLOW UP

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi

Foto thorax AP (4 Mei 2011):

Corakan bronchovaskular dalam batas normal. Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru.

Cor: membesar dengan CTI >0,5, aorta dilatasi dan elongasi

Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

Kesan: - Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN (6 Mei 2011) Hepar : Bentuk, ukuran dan echoparenkim normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler maupun bile duct intra-ekstrahepatik. Tidak tampak mass/cyst. GB Pankreas Lien : Dinding menebal, mukosa irregular, tampak echo batu ukuran 7mm : Bentuk, ukuran dan echo normal : Bentuk, ukuran dan echo dalam batas normal. Tidak tampak mass.

Kedua ginjal : Bentuk, ukuran dan echo parenchym dalam batas normal. Tampak dilatasi pelvocalyceal system. Tidak tampak echo batu maupun mass. Vesica urinaria: Dinding tidak menebal, mukosa licin, tidak tampak batu maupun mass. Kesan : -Cholelith disertai cholelithiasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

sclera ikterus yang disadari sejak 1 bulan yang lalu. Gejala disertai rasa gatal dan
warna kekuningan di seluruh badan. Nyeri perut kanan (+) atas dirasakan sejak 4 hari yang lalu terutama saat ditekan. Nyeri biasanya berlangsung >15 menit dan hilang dengan istirahat. Batuk (+) dialami sejak 4 hari yang lalu, lender (+), warna putih. Riwayat kadang merasa tegang pada leher bagian belakang (+). Vertigo (+), terutama saat perubahan posisi. Lemah (+), riwayat pingsan 3x dalam 1 minggu terakhir, pasien tidak sadarkan diri. Riwayat berat badan turun (+), tapi tidak terlalu banyak dalam jangka waktu yang lama. BAB (-) sejak 3 hari yang lalu. BAK (+), lancar, warna kuning. Riwayat HT (+) sejak 1 tahun terakhir tapi berobat tidak teratur. Riwayat DM (+), riwayat minum air ubi (+), riwayat merokok (+) 1

RESUME
Dari pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, gizi cukup, composmentis. Tanda vital tensi: 110/80 mmHg, nadi: 120x/menit, pernapasan: 24x/menit, suhu: 36.5oC. Konjungtiva anemis, sclera icterus warna kuning tua. DVS R+2cmH2O. Thorax dalam batas normal. Jantung dalam batas normal. Pada abdomen didapatkan nyeri tekan di region hipochondrium kanan, massa tumor tidak ada. Hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas inferior tampak icterus di kedua kaki. Dari pemeriksaan hasil

laboratorium WBC 60.1x103, HGB 9.7 g/dl, MCV 81.3, MCH 25.9, PLT 587x103/ul,
GDS 100 mg/dl, ureum 29 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl, SGOT 106 u/l, SGPT 156 u/l, HBsAg (+), anti HCV (-), PT 12.0 control 15.0, APTT 17.1 control 26.7, bilirubin direk 1.66, bilirubin total 2.89, protein total 5.7, albumin 3.3, asam urat 4.2, FE serum 24, T1BC 289, alkali fosfatase 264.

RESUME
Hasil foto thorax PA: Cardiomegaly disertai dilatatio et
elongatio aortae. Hasil USG abdomen: cholelith disertai cholelithiasis

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisis dan hasil

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, pasien

didiagnosis dengan colelithiasis.

DISKUSI
Pasien tersebut didiagnosis dengan colelithiasis karena berdasarkan hasil anamnesa diketahui bahwa pasien mengalami nyeri perut kanan atas sejak 4 hari yang lalu yang biasanya berlangsung >30 menit dan hilang dengan istirahat. Nyeri

bertambah apabila ditekan. Gejala ini disertai warna kuning pada

mata dan seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Gejala lain yang medukung adalah pasien juga merasa lemah dan sempat pingsan 3x sebelum dilakukan perawatan. Ada pun didapatkan penurunan berat badan walaupun tidak signifikan dalam jangka waktu yang lama. Pasien ini juga belum BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK normal dengan warna kuning.

DISKUSI
Dari pemeriksaan fisis ditemukan konjuctiva anemis, sclera warna kuning tua, dan pada abdomen didapatkan nyeri tekan di hipochondrium kanan tanpa massa tumor. Ekstremitas bawah tampak berwarna kuning kiri dan kanan. Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium, foto thorax PA dan USG abdomen untuk menegakkan diagnosis sementara dan didapatkan hasil sebagai berikut : Laboratorium : trombositosis, leukositosis, anemia micrositik hipokrom, peningkatan bilirubin total, penurunan FE serum, peningkatan fungsi enzim hati. Radiologi :

Hasil foto thorax PA : Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae.

Hasil USG abdomen: cholelith disertai cholelithiasis

DISKUSI
Berdasarkan hasil laboratorium dapat disimpulkan bahwa ada kemungkinan batu dalam kandung empedu tersebut terlepas dan menetap di common bile duct yang mengakibatkan obstruksi sehingga terjadi peningkatan bilirubin II di hepar sehingga terjadi nekrosis hepatosit yang menyebabkan peningkatan SGOT/SGPT. Bilirubin yang meningkat di hati masuk di aliran darah dan menyebabkan sclera icterus dan warna kuning pada kulit. Adapun kemungkinan batu yang masih menetap di kandung empedu menyebabkan radang pada dinding kandung sehingga terjadi peningkatan

leukosit. Radang yang terus-menerus dapat menjadi kronik sehingga bisa

mengakibatkan anemia pada penyakit kronik yang berujung penurunan FE serum dan trombositosis. Hasil yang paling mendukung untuk diagnosa colelithiasis adalah hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya batu kandung empedu.

DISKUSI
Pengobatan pada pasien dilakukan dengan terapi diet rendah lemak untuk mencegah nyeri perut bertambah parah karena adanya kolesterol yang tinggi. Pemberian infus asering : Dextrose 5% = 1:1 24 tpm sebagai penyeimbang elektrolit. Pada pemberian antibiotik diberikan cephalosforin gen.III yaitu,

ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV sebagai antibiotik spektrum luas untuk kuman gram negatif dan untuk coccus gram positif. Ada pun captopril 25 mg 2x1 sebagai ACE-I dan amlodipine 10 mg 1x1 sebagai CCB dikombinasikan untuk obat hipertensi stg.II. HP pro 3x1 untuk proteksi hepar karena didapatkan peningkatan fungsi enzim hati. Urdalfalk 3x1 berfungsi melindungi sel-sel epitel kandung empedu. Ozid 1amp/12jam/iv karena dicurigai gastropati NSAID karena ada riwayat minum air ubi.

WASSALAM.

ANY QUESTIONS??