RESISTENCIA BACTERIANA UN PROBLEMA MUNDIAL.

Dra. NERLYS THOMAS Microbiloga mdica

Era postAntibiotica?

Resistencia Bacteriana : Un Problema Global !!!!!!

Distribucin

de mecanismos de resistencia es un fenmeno de rpida diseminacin. Ocurre tanto en bacterias hospitalarias como en bacterias de la comunidad. Esfuerzos de industria farmacutica para nuevos antibiticos, no tan halagadores

Resistencia Bacteriana : Un Problema Global !!!!!! Oxalodinidonas, en los ltimos 20 aos Derivados o modificaciones de los clsicamente conocidos 10 aos o ms en salir un ATB nuevo la mercado Tiempo mnimo para la aparicin de resistencia

APARICIN DE RESISTENCIA
Antimicrobiano Bacteria Ao de introduccin Ao de aparicin de resistencia

Penicilina Oxacilina Vancomicina Vancomicina Linezolid

Staphylococcus S. pneumoniae Staphylococcus Enterococcus Staphylococcus Enterococcus

1943 1943 1960 1956 1980 2000

1947 1973 1961 1986 2002 2002

IMPACTO ECONMICO
Infecciones con microorganismos resistentes a la penicilina y a la meticilina en los Estados Unidos han determinado que tengan un costo anual de 530 billones de dlares. Costos elevados en pases subdesarrollados determinan que los antimicrobianos sean prcticamente inalcanzables

FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A LA EMERGENCIA DE LA RESISTENCIA Incremento del uso de los antimicrobianos en medicina veterinaria y agricultura Uso de antimicrobianos en los productos de limpieza y el hogar Uso indiscriminado de antibiticos. OMS resistencia prioridad en salud pblica

RESISTENCIA BACTERIANA

RESISTENCIA INTRINSECA

RESISTENCIA ADQUIRIDA

Mecanismos de resistencia

En esta continua lucha por la supervivencia, las bacterias han desarrollado mecanismos muy diversos para evitar la accin de estos antibacterianos, los ms frecuentes son cuatro, mediante los cuales las bacterias:

PARED: SITIO BLANCO DE ATB BETA-LACTAMICOS

RESISTENCIA GENETICA

Figura 1

Accin de la beta-lactamasa

PBP modificadas, que no pueden ser reconocidas por el antibitico

La modificacin de las

PORINAS de la membrana externa de los G (-)

Disminuye su permeabilidad a los antibiticos beta-lactmicoos, y as el antibitico no puede interactuar con su protena blanco (PBP)

Figura 4

EFLUJO
LA BACTERIA ES CAPAZ DE EXPULSAR EL ATB MEDIANTE UN MECANISMO DE TRANSPORTE ACTIVO QUE CONSUME ATP

Figura 6

AMINOGLUCOSIDOS: Modificacin del sitio blanco ribosomal Hidrlisis enzimtica (estearasa); Alteracin de los sistemas de produccin energtica, cierra los canales inicos, de modo que el ATB no puede ingresar al citoplasma

Figura 5

Resistencia intrnseca y mecanismos de accin

Microorganismo Enterococcus Mecanismo presente Resistencia intrnseca Pobre afinidad a las PBP Cefalosporinas

Enterococcus
K.pneumonia Enterobacter spp y serratia spp Providencia stuartii Proteus penneri

Incapacidad de penetrar la pared

Betalactamasa de espectro ampliado Betalactamasa tipo AMPc Enzima modificante

Aminoglucsidos
Ampicilina, carbenicilina,ticarcilina Amp, cef de 1era y 2da y cefoxitina Aminoglucsidos con excepcin AKN y KN Cloranfenicol

Resistencia intrnseca y mecanismos de accin

Microorganismo Proteus spp Enterobacterias S. pyogenes Baja permeabilidad de su membrana externa Falta de produccin de protenas en la m. ext Falta de produccin de protenas en la m. ext Mecanismo presente Resistencia intrnseca Nitrofurantonas, polimixinas y Tetracicl Pen, oxazoil pen, clinda y lincosaminas Aminoglucsidos

P. aeruginosa
Anaerobios Stenotrophomonas

Trimetropim sulfa
Aminoglucsidos Imipenem

Bacilos Gram(-)

Incapacidad de atravesar la membrana celular

vancomicina

Microorganismos aislados con mayor frecuencia

COMUNIDAD Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae y meningitidis Salmonella y Shiguella AMBIENTE HOSPITALARIO Escherichia coli Staphylococcus aureus y Enterococcus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii

Staph. aureus (MRSA)

Staphilococcus aureus
Patgeno aislado con mayor frecuencia, en comunidad y ambiente hospitalario Resistencia a penicilina por penicilinasa Actualmente mas del 95% es resistente a penicilina Resistencia a oxacilina

CLASIFICACION DE LA RESITENCIA EN Staphylococcus spp a los Betalactmicos

Penicilina

S R

B-lactamasa Neg B-lactamasa Pos.

B-lactamasa Neg

Staphylococcus spp

Oxacilina

S R

B-lactamasa Pos. Homognea mec A+

Heterognea mec A- AORSA

MODSA

Staphylococcus spp Beta-lactamasa negativo

Oxacilino sensible

SENSIBLE
AMINOPENICILINAS CARBOXIPENICILINAS ACILUREIDOPENICILINAS OXACILINA-METICILINA CEFALOSPORINAS DE 1, 2, 4 GENERACIN CARBAPENEMES

Staphylococcus spp Beta-lactamasa positivo

Oxacilino sensible

SENSIBLE
OXACILINA-METICILINA CEFALOSPORINAS CARBAPENEMES Beta-lctamicos con inhibidores

RESISTENTE

AMINOPENICILINAS CARBOXIPENICILINAS ACILUREIDOPENICILINAS

Resistencia a Meticilina u Oxacilina

mecA
PBP2a-2`
Cromosoma bacteriano

PBP, penicillin-binding proteins PBP2a meticilina (y otros b-lactmicos) Membrana celular

Staphylococcus spp Meticilino resistente

Gen mec A
PBP 2a
RESISTENCIA A TODOS LOS BETA-LACTAMICOS Y A SUS ASOCIACIONES CON INHIBIDORES Y SE ACOMPAA DE RESISTENCIA A OTROS ANTIBIOTICOS

Staphylococcus spp METICILINO RESISTENTES VS RESISTENCIA ACOMPAANTE Los Staphylococcus spp meticilino resistentes (MRS) son frecuentemente resistentes a mltiples antibiticos como Aminoglucsidos, Clindamicina, Macrlidos, Fenicoles, Quinolonas, Sulfonamidas y Tetraciclina
LA OBSERVACION DE RESISTENCIA MLTIPLE PODRA SER UN INDICIO DE POSIBLE METICILINORESISTENCIA

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS PARA ENSAYAR EN Staphylococcus spp

Penicilina Oxacilina Cefoxitina Cefalotina Gentamicina Clindamicina Rifampicina Minociclina Cotrimoxazol Vancomicina Teicoplanina Ciprofloxacina Norfloxacina Nitrofurantona

Ampicilina sulbactama, cefalotina y cefuroxima informar de acuerdo al resultado de oxacilina

Vancomicina y Teicoplanina no se informan en casos de Oxacilino sensibles La norfloxacina y Nitrofurantona solo se informan en ITU

MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS ORSA. Opciones teraputicas un verdadero reto. mayor reservorio de ORSA se encuentra colonizando las fosas nasales de los pacientes. Principales tpicos utilizados bacitracina y muporicina. Tratamiento de eleccin para los ORSA es la vancomicina intravenosa.

Resistencia S. aureus 2010 Red de resistencia bacteriana CIDEIM

MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS ORSA.

Infecciones endovasculares y bacteremia se recomienda vancomicina ms gentamicina Infecciones del SNC vancomicina ms rifampicina. Otros antibacterianos como quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevas quinolonas han mostrado buena respuesta al tratamiento. Nuevas drogas everninomicina y glicilcilinas son prometedoras

VISA
(vancomycin-intermediate staphylococci- VISA)

- Descripcin en 1997 en Japn (Hiramatsu, 1997) - CMIs vancomicina entre 8-16 g/mL - Mecanismo de resistencia:
Anomala en el recambio de los componentes de la pared celular

- No se conocen las bases genticas de este mecanismo -Deteccin basada en tcnicas fenotpicas

Staphylococcus aureus vs Vancomicina

HETERO VISA

VISA O GISA

VRSA

CIM 8ug/ml

CIM 8-16ug/ml

CIM 32ug/ml

1967 SE AISLA EL PRIMER NEUMOCOCO CON RESISTENCIA INTERMEDIA A LA PENICILINA CMI ENTRE 0.1-1ug/ml

1977 se describe en Sudfrica un brote epidmico por cepas con resistencia elevada a la penicilina

CENTER LABORATORY STANDARD INSTITUTE (CLSI) PENICILINA

SENSIBLE RESISTENCIA INTERMEDIA RESISTENTE

CIM 0,12-1ug/ml CIM 0,06ug/ml

CIM 2ug/ml

MECANISMO DE RESISTENCIA A LOS BETA-LACTAMICOS en Streptococcus pneumoniae

PBPS DE BAJA AFINIDAD 1a, 2x, 2b

NO SE HA DESCRITO CEPA PRODUCTORA DE BETA-LACTAMASA

RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACION CEFOTAXIMA-CEFTRIAXONA

SENSIBLE

RESISTENCIA INTERMEDIA

RESISTENTE

CIM 1ug/ml CIM 0,5ug/ml

CIM 2ug/ml

VENTAJAS

Se consigue un adecuado ndice teraputico cuando existe inflamacin menngea

Tienen pocos efectos secundarios cuando se administran a dosis elevadas Son tiles como tratamiento emprico por su amplia cobertura frente a otros patgenos causantes de meningitis

RECOMENDACIONES

FRENTE A UNA CEPA RESISTENTE A OXACILINA SE DEBE REALIZAR LA CIM A PENICILINA

SE PUEDEN AISLAR CEPAS RESISTENTES A OXACILINA PERO SENSIBLES A PENICILINA Y ESTO PUEDE SER POR ALTERACION DE LA PBP 2X QUE CONFIERE RESISTENCIA A OXA PERO NO A PENI INFORMAR SENSIBLE A PENICILINA

LOS ANTIBIOTICOS MAS ACTIVOS FRENTE A Streptococcus pneumoniae PENICILINA RESISTENTE (SPRP) SON CTX, CRO MEROPENEM, IMIPENEM Y CEFEPIMA. Oxa, Cefixime, Caz, Cefaclor, presentan poca actividad.

Manejo de las infecciones causadas por cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina No hay evidencia que las cepas resistentes a penicilina sean ms virulentas que las sensibles. Demora en iniciar tratamiento apropiado. Cefalosporinas de 3ra generacin son efectivas para cepas resistentes. Vancomicina permanece activo, ineficaz en L.C.R.

Manejo de las infecciones causadas por cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina Imipenem tiene una excelente actividad in vitro. No se recomienda por asociacin con convulsiones. Combinacin de ceftriaxona y rifampicina permanece til an cuando se asocie con esteroides. Para neumona , bacteremia y otras infecciones serias: quinolonas, cefalosporinas de 3ra, macrlidos, clindamicina y TSM

Streptococcus agalactiae
Habitualmente son sensibles a la penicilina con halos > a 24mm y CIM < 0,125ug/ml Es importante determinar la resistencia a Macrlidos en mujeres embarazadas alrgicas a penicilina Ocasionalmente pueden aislarse cepas con resistencia enzimtica a Gentamicina

Estreptococos del grupo viridans

Es frecuente el aislamiento de cepas con sensibilidad intermedia o resistentes a la penicilina En aislamientos de sitios estriles se recomienda realizar la prueba de dilucin para conocer la sensibilidad a penicilina Presentan resistencia a: Macrlidos aminoglucsidos y fluorquinolonas

Enterococcus
E.faecalis y E. faecium causantes de la mayora de las infecciones en el ser humano. Enterococcus como gallinarum, casseliflavus, durans, avium, raffinosis son aislados en menor proporcin, 5%. Importantes por su resistencia intrnseca a la vancomicina.

Enterococcus
Enterococcus son particularmente especiales pues presentan resistencia intrnseca a betalactmicos, incluyendo cefalosporinas y penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas concentraciones de aminoglucsidos, a clindamicina. Fluoroquinolonas a excepcin vas urinarias y TMS. Resistencia intrnseca a quinopristinadalforistina.

RESISTENCIA NATURAL

Viejas Quinolonas
Lincosamidas

Aminoglucosidos TMS Aztreonam Bajo nivel

Cefalosporinas

PROPIAS DEL GENERO

ENTEROCOCOS RESISTENCIAS ADQUIRIDAS

AMPICILINA-PENICILINA GLUCOPEPTIDOS MACROLIDOS AMINOGLUCOSIDOS (ALTO NIVEL) CLORANFENICOL

RESISTENCIA A GLICOPEPTIDOS EN ENTEROCOCOS

FACTORES DE RIESGO TRATAMIENTOS CON
Cefalosporinas Vancomicina oral Aminoglucsidos Ciprofloxacina Metronidazol

INTERNACION PROLONGADA INTERNACION EN UCI PROXIMIDAD A PACIENTE INFECTADO O COLONIZADO CON VRE

Manejo de los Enterococcus resistentes a vancomicina

La mayora de cepas de E. faecalis resistente a vancomicina pueden permanecer sensibles a ampicilina y penicilina. Alternativas de tratamiento constituyen las tetraciclinas, cloramfenicol y rifampicinas. Linezolid es una buena alternativa, pues presenta buena actividad tanto para E. faecium y faecalis.

Tendencias de la resistencia en Colombia

1.Enterobacterias E.coli resistente a cipro y productor de BLEE K.pneumoniae productora de BLEE E. cloacae productor de AmpC 2.P. aeruginosa multiresistente 3.A. baumannii multiresistente

Tendencia en la resistencia de E. coli Red de resistencia bacteriana CIDEIM

P. aeruginosa,A. baumannii y S. maltophilia

Constituyen el paradigma de la multirresistencia. P.aeruginosa, resistencias naturales a la mayora de las penicilinas, cefalosporinas, incluso a muchas de 3 generacin, tetraciclinas, cloranfenicol, etc Ningn antiseudomonico uniformemente estable Piperacilina tazobactam mejor tolerado

Tendencia en la resistencia P. aeruginosa Red de resistencia bacteriana CIDEIM

P. aeruginosa,A. baumannii y S. maltophilia

Acinetobacter baumannii resistente a los antibiticos con gran facilidad por mltiples mecanismos. Patrn ms habitual de resistencias incluye a antibiticos como doxiciclina, ciprofloxacino, amikacina, gentamicina, ceftazidima, imipenem y sulbactam.

Tendencia en la resistencia A. baumannii

Qu debemos de hacer?
Para disminuir la presin selectiva sobre bacterias con mecanismo de resistencia ya adquiridos y Probabilidad de que seleccione la resistencia

Se deben generar protocolos basados en conceptos como

Protocolizar basado en:

1.Epidemiologia local y estratificacin de la infeccin. 2.Mecanismo de resistencia de la bacteria 3.Distribucion de las CIMs para P. aeruginosa y S aureus 4.Menor presion selectiva del antibiotico 5.Costos tto/dia 6.Medicamentos de calidad

Protocolizar basado en:

Epidemiologia local y estratificacin de la infeccin. Ej: 1.NAC: pte con las siguientes variables: Puede manejarse ambulatorio pero con comorbilidad y neumonia moderada (riesgo de hospitalizacion si falla): Moxifloxacina v.o 2.NAC:pte que se hospitaliza por factores de riesgo, mayor de 60 A: Amp/sulbactam+claritromicina vs Ceftriaxone+claritromicina vs Moxifloxacina Ev/v.o

Protocolizar basado en:

1. 2.

3.

Epidemiologia local y estratificacin de la infeccin. Ej: Cistitis: Nitrofurantoina No complicada (baja) con sntomas: tomar Urocultivo e iniciar de acuerdo a epidemiologia: Cef 2da vs Ceftriaxone. De-escalar a Cipro si es S y mandar a la casa Pielonefritis: Ertapenem y De-escalar de acuerdo a urocultivo.

LA RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS ES UN FENMENO GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES

MUCHAS GRACIAS