Anda di halaman 1dari 13

IDENTIFIKASI

Tatik / Perempuan / 26 th / Alamat Jl. Kota Baru No 57 Kec. Sungai lilin MUBA MRS Anyelir V.2 Pukul 19.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Teraba benjolan di perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit


1 mgg SMRS OS mengeluh nyeri perut kanan bawah (+), hilang timbul, nyeri tdk menjalar, mual (-) muntah (-), demam (-), kepala kadang terasa pusing, BAB dan BAK biasa. 2 hari SMRS OS mengeluh nyeri pada perut kanan bawah bertambah hebat, teraba benjolan diperut kanan bawah sebesar kepalan tangan orang dewasa, mual (-), muntah (-), kepala sering pusing, badan terasa lemas, sesak (-), batuk (-), BAB hitam (-), BAK biasa, os kemudian berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu


R/ operasi tumor diperut kanan bawah tahun 2005 R/ dikemoterapi sebanyak 4 kali karena tumor pada perut tahun 2007 R/ tidak menstruasi sejak selesai kemoterapi

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR Suhu TB BB RBW : Sakit Sedang : CM : 120/80 mmHg : 88 x/m, reguler, isi & tegang cukup : 16 x/m : 36,5 C : 183 cm : 73 kg : 97,3 %

KEADAAN KHUSUS
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thorax : Cor : I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra A : HR 88 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba, teraba massa, ukuran diamater 12 cm, batas tegas, kenyal, rata, nyeri tekan (+). P : pekak pada regio iliaca kanan A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (-)/(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :


Hb 5,6 g/dl Leukosit 3.800 / ul Trombosit 159.000/mm3 DC 0/1/1/58/34/6 Hematokrit : 17 vol% Eritrosit : 2.100.000 LDH 887 U/l

DAFTAR MASALAH
Tumor Intra abdomen Anemia Leukopenia

PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis : Benjolan di perut kanan bawah, kepala pusing, badan terasa lemas R/ Operasi tumor perut R/ Kemoterapi tumor perut 4 x Pemeriksaan Fisik: Konj pucat, teraba massa, diameter 12 cm, batas tegas, nyeri, kenyal. Pemeriksaan Penunjang : LDH : 887 U/l, Hb : 5,6 g/dl, leukosit 3.800 /ul

Tumor Intra Abdomen + Anemia penyakit kronik

DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor Intra abdomen + Anemia penyakit kronik

DIAGNOSIS BANDING
Limfoma Hodgkins + Anemia penyakit kronik Ca Ovarium + Anemia penyakit kronik Ca Colon + Anemia penyakit kronik

PENATALAKSANAAN
Istirahat Diet NB IVFD RL gtt XX/mnt Asam mefenamat 3 x 500 mg Spasmomen 3 x 1 tab Neurodex 1 x 1 tab R/ transfusi PRC 600 cc

RENCANA PEMERIKSAAN
Kimia Darah : BSS, Ureum, Kreatinin, Na, K, Asam Urat Ro thorax PA USG Abdomen CT scan Abdomen Kolonoskopi FNAC Bone Survey Konsul Obgin

Anda mungkin juga menyukai