PENYAKIT SEREBROVASKULER : STROKE ISKEMIK

ALDY S. RAMBE

STROKE ISKEMIK 2013

DEFINISI STROKE
Stroke adalah tandatanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (WHO, 1986)
STROKE ISKEMIK 2013 2

Cerebral Blood Supply

STROKE ISKEMIK 2013

SISTEM ARTERI KAROTIS

Kanal Karotis Sinus Kavernosus

Dura

Arteri Serebralis Anterior Arteri Serebralis Media

Arteri Choroidalis Interna

Arteri Opthalmica

Cabang Arteri Karotis Interna

4

SISTEM VERTEBROBASILAR
2 Arteri Vertebralis
Foramen Magnum

Arteri Basilaris

Arteri Serebralis Posterior Dex & Sin

Arteri Sirkumferensial kecil : 1. Arteri Serebellaris Inferior Posterior & Anterior 2. Arteri Serebellaris Superior 3. Arteri Pontin 4. Arteri Auditorius Interna

The Circle of Willis

STROKE ISKEMIK 2013

ARTERI SUPLAI KORTIKAL

Arteri Serebri Struktur dalam, bagian lateral hemisfer Media Arteri Serebri Lobus frontalis anterior, bagian medial hemisfer Anterior
Sebagian besar lobus Arteri Serebri oksipital, pleksus koroidalis ventrikel III & lateral, bagian Posterior bawah lobus temporalis

Regulasi Aliran Darah ke Otak

Berat otak kira-kira 1500 gram (2-3% BB), dan relatif menerima banyak darah. Menerima 16-25% darah yg dipompakan jantung (750 1200 cc / menit atau 50-60 cc/menit/100 gr jar.otak). Pada saat istirahat, otak memakai: - 20% O2. - 70% glukosa.

Keadaan peredaran darah umum sangat mempengaruhi fungsi otak.

STROKE ISKEMIK 2013 8

FAKTOR FAKTOR YANG MENGATUR CBF

TD sistemik cardiac output Viskositas darah A.karotid-vertebrobasiler

FAKTOR EKSTRINSIK

FAKTOR INTRINSIK

- autoregulasi serebral - faktor biokimiawi : = CO2 = O2 = pH = asam laktat - kontrol SSO - faktor organik, obat, seizure dll
STROKE ISKEMIK 2013 9

Autoregulasi serebral
mekanisme yg mengatur agar aliran darah pada arteriole tetap relatif konstan pada perubahan TD. CBF relatif konstan dalam suatu batas yg cukup lebar autoregulatory plateau. Tek.perfusi menaik / menurun a. serebral konstriksi / dilatasi.
STROKE ISKEMIK 2013 10

STROKE ISKEMIK 2013

11

Faktor Resiko
- Usia. - Ras. - Jenis kelamin. - Hipertensi. - Kel. Jantung. - Diabetes mellitus. - Hiperurisemia

- Dislipidemia. - T I A. - Merokok - dll

12

STROKE ISKEMIK 2013

Klasifikasi
Klinis: 1. T I A = Transient ischemic attacks. 2. Stroke non hemorhagik = Stroke iskemik : * Thrombosis serebri. * Emboli serebri. 3. Stroke hemoragik : * Perdarahan intra-serebral (PIS). * Perdarahan sub-arakhnoidal (PSA).
STROKE ISKEMIK 2013 13

Stadium
T I A. Reversible Ischemic Neurologic Deficit. = T I A , tapi > 24 jam. Stroke in evolution (progressing-stroke). Completed stroke : - Non-hemoragik. - Hemoragik.

STROKE ISKEMIK 2013

14

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

Serangan iskemik serebral fokal oklusi sementara arteri yang mengalami penyempitan lumen

Etiologi : vasospasme, emboli kecil, trombus Defisit neurologis reversibel

Perbaikan < 24 jam

15

STROKE ISKEMIK 2013

16

Etiologi TIA
1. Penyakit pembuluh darah : - Plaque atherosklerotik. - Arteriosklerosis. - Arteritis, dll. 2. Kelainan darah : - Hypercoagulability. - Embolism. 3. Penurunan perfusi serebral : - Cardiac output ber(-). - Steal syndrome. - Kompresi pemb.darah ekstra-kranial.
STROKE ISKEMIK 2013 17

PROSEDUR DIAGNOSTIK TIA

Lab.lengkap. EKG. Foto thoraks. EEG. CT Scan. LP. Arteriografi. Dll.
STROKE ISKEMIK 2013 18

DIAGNOSA BANDING TIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Epilepsi. Gangguan jantung Hipotensi postural Hipoglikemi Sinkop Migraine SOL Kelainan psikiatris, dll
STROKE ISKEMIK 2013 19

Terapi TIA
1. Pengobatan terhadap faktor resiko. 2. Pemberian obat anti trombotik : = Anti agregasi platelet = Anti koagulan : 3. Operatif : - Endarterectomy. - EC / IC by pass.

STROKE ISKEMIK 2013

20

21

STROKE NON HEMORHAGIK = STROKE ISKEMIK

Infark serebri terjadi bila suatu daerah diotak mengalami iskemia dan nekrosis, akibat berkurangnya aliran darah ke otak sampai di bawah level kritis yang dibutuhkan untuk kehidupan sel.
Etiologi : trombosis serebri emboli serebri
STROKE ISKEMIK 2013 22

OKLUSI SEREBROVASKULAR
Kelainan oklusif: penurunan suplai darah ke otak infark

Trombus

Aterosklerosis, kelainan metabolisme (terutama lemak) Hipertensi mempercepat proses aterosklerosis

Atrial Fibrilasi
23

Emboli

Pathogenesis of brain damage in acute ischemic stroke

STROKE ISKEMIK 2013

24

Gejala Klinik SI
Tergantung lokasi dan luasnya infark. Sindroma klinik sesuai dg.pemb.darah daerah infark : - Hemiparesis. - Hemihipastesi. - Disfasia-afasia. - Gangguan penglihatan. - Diplopia. - Parese nervi kranialis - Dll.

STROKE ISKEMIK 2013

25

SI akibat trombosis serebri

Defisit neurologik timbul mendadak, tapi berkembang agak lebih lambat. Onset sewaktu istirahat / bangun tidur.

STROKE ISKEMIK 2013

26

SI akibat emboli serebri

Defisit neurologik timbul mendadak dan sekaligus mencapai puncak. Onset sewaktu aktif.

STROKE ISKEMIK 2013 27

Pengobatan
Prinsip : memperbaiki CBF mencegah perluasan Infark. = Pengobatan umum. = Pengobatan spesifik. = Rehabilitasi.
STROKE ISKEMIK 2013 28

Pengobatan Umum
Fungsi paru / jalan nafas. Jantung & tekanan darah. Cairan & elektrolit. Kadar glukosa & temperatur. Makanan. Mencegah / pengobatan komplikasi a.l. : edema serebri,kejang, pneumonia, ISK, emboli paru / DVT, dll. Fisioterapi & Speech therapy.
STROKE ISKEMIK 2013 29

Pengobatan Spesifik
Strategi: = Reperfusi memulihkan aliran darah ke daerah iskhemik. = Neuroproteksi melindungi jaringan otak terhadap kerusakan akibat iskemi.

STROKE ISKEMIK 2013

30

r CBF
(ml/100g / menit)

KASKADE ISKEMIK
JARINGAN OTAK

50-60
Gangguan Biokimiawi (sintesa protein)

Normal

35

Gangguan metab. Glukosa (Glikolisis anaerobik)

Laktoasidosis
Ion Pump Failure Glutamate Release , Ca influx, Free radicals, dst

20 Gangguan metab. Enersi 15 Gangguan fungsional (depolarisasi membran) 10 Kerusakan Histologis (Pannekrosis) Neuron, glia, Endotel Reperfusi
STROKE ISKEMIK 2013 STRATEGI TERAPI

Electrical Failure Energy Failure

0-4 Neuroproteksi
31

penumbra core

1 hour

2 hour

3-4 hour

4-6 hour

Core =~1:1 penumbra

~ 2-3 : 1

~ 4-5 : 1

? 10-20 : 1

STROKE ISKEMIK 2013

32

Terapi Trombolitik
Melarutkan clot dan memulihkan sirkulasi limitasi kerusakan otak perbaikan outcome. rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator). Onset < 6 jam (therapeutic-window). rt-PA 3 jam, dilaporkan perbaikan outcome. Penggunaan dgn protokol yg ketat.
STROKE ISKEMIK 2013 33

Anti Platelet
Aspirin Ticlopidine Clopidogrel Dypiridamole

STROKE ISKEMIK 2013

34

Antikoagulansia
Untuk embolia serebri mencegah embolisasi ulang. Contoh : heparin, warfarin, dabigatran, rivoruxaban dll Harus dengan pengawasan laboratoris yang ketat, awasi INR. INR target : 2-3
STROKE ISKEMIK 2013 35

Neuroprotection
Glutamat antagonist. Calcium channel blocker. Free radical scavenger. GABA antagonist. Opioid antagonist. Na-channel blocker. CDP-choline, dll.
STROKE ISKEMIK 2013 36

Pengobatan Pasca Stroke

Kontrol faktor resiko. Pemberian obat antiplatelet : - Aspirin, Dypiridamole, Ticlopidine. Clopidogrel. Pemberian antikoagulansia : - Warfarin, dabigatran, rivoruxaban dll Fisioterapi / rehabilitasi.

STROKE ISKEMIK 2013

37