Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal

Patricia Trivio V. Enfermera-UACH

Generalidades
Ictericia. Signo clnico frecuente. 50 a 60% de RNT presenta ictericia en los primeros das de vida. En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor edad gestacional. Bilirrubina srica sobrepasa 6 a 7 mg/dl. Bilirrubina puede producir dao grave y permanente al SNC.

Metabolismo de la Bilirrubina

Etiologa

Ictericia Fisiolgica
Aparece posterior a las 24 hrs. de vida Niveles mximos a los 2-3 das en RNT y 3-4 das en RNPT Duracin: 10 das en RNT y 14 en RNPT Aumento diario inferior a 5 mg/dl Tiene una bilirrubina directa < de 2 mg/dl o 30% inferior de bilirrubina total.

Ictericia Fisiolgica
Factores: 1. Aumento de la produccin de BR

2. Limitaciones en la captacin y conjugacin

3. Aumento de la reabsorcin intestinal de bilirrubina no conjugada.

Ictericia Patolgica
Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia:

Aumento de la produccin de bilirrubina Defectos de la conjugacin ( Gilbert, Crigler Najjar) Alteracin del transporte de bilirrubina conjugada fuera del hepatocito ( galactosemia) Obstruccin del flujo biliar: ictericia colestcica, atresia biliar, quiste del coldoco. Enfermedad Hepatocelular Ictericia por leche materna Hiperbilirrubinemia ideoptica del RN

Circulacin Enteroheptica de la Bilirrubina

Reabsorcin intestinal: 1. Ausencia de bacterias 2. < motilidad intestinal. Ayuno 3. Niveles altos de betaglucuronidasa.

Toxicidad de la Bilirrubina
Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre, pasa al SNC Niveles altos de BNC, sobrepasan la capacidad de unin de la albmina. Hipoalbuminemia factores que alteran unin de albmina con la bilirrubina

Toxicidad de la Bilirrubina

Toxicidad de la Bilirrubina
Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica: Dao o inflamacin ( infecciones, asfixia e hipercapnea) inmadurez de la barrera. Prematurez

Toxicidad de la Bilirrubina

Riesgo: Kernicterus----------> Encefalopata (1903) bilirrubnica

Toxicidad de la Bilirrubina
Encefalopata Bilirrubnica: Observada y descrita en enfermedad hemoltica por incompatibilidad RH

Cifras altas ( 20 a 30 mg)

Se describe etapa aguda y crnica ( secuelas graves e invalidantes)

Toxicidad de la Bilirrubina Encefalopata Bilirrubnica

ETAPA AGUDA: Fase I Fase II
Succin pobre Hipotona Estupor

Opistotono Fiebre Convulsiones

A veces normalizalizacin del tono

Fase III

ETAPA CRNICA:

Se presenta en el 1 ao de vida. Retraso psicomotor Hipotona Alteraciones extrapiramidales. Sordera total o parcial

Toxicidad de la Bilirrubina Factores que disminuyen la capacidad de unin A-BR Condiciones Clnicas: - Prematurez - Asfixia y acidocis - Enfriamiento - hipoalbuninemia - Infeccin - Hemlisis Sustancias que compiten con la Albmina: - > ac. Grasos libres - medios de contraste Rx - saliclicos - indometacina

Momento de aparicin de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bilirrubina

Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 hrs. Debe considerarse patolgica. Cuando la ictericia aparece en las 1 seis horas de vida: enfermedad hemoltica por RH.

Ascensos rpidos de BR en los primeros das de vida, de ms de 5 a 8 mg/24 hrs. es patolgica.

Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta la hemlisis.

Progresin cefalo- caudal de la ictericia

Zona 1: 4 a 7 mg/dl Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl Zona 4: 9 a 17 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obst. Gynecol Scand 1975

Incompatibilidad ABO
Presencia de Ac anti GR transmitido de la madre al feto. Los anticuerpos destruyen los globulos rojos: hemlisis fetal y neonatal. 20% de los embarazos son incompatibles ABO. Madre con grupo clsico O-IV y el RN: A II o B III. Un porcentaje mnimo de las madres se sensibiliza. La mayora solo requiere fototerapia. Si hay ictericia antes de las 24 hrs., > 14 mg/dl a las 48 hrs. Y > 15 mg/dl con 72 hrs.

Leche Materna e Ictericia

RN alimentados al pecho niveles ms altos de bilirrubina y prolongadas. Componente lipidico (lipasa lipoprotena) que libera cidos grasos, posible interferencia en captacin y conjugacin heptica de la BR. Baja de peso : aumento del circulo E-H por < de la motilidad intestinal.

Ictericia del Prematuro

A mayor prematurez, mayor la inmadurez en el metabolismo de la BR. Niveles mayores y ms prolongados. Aumentan riesgo de toxicidad. No hay valores de Br seguros o txicos. Fototerapia preventiva < de 1500 gr. Exanguinotransfusin

Ictericia del Prematuro

Exanguinotransfusin
10-12 mg/dl 12-15 mg/dl 15-18 mg/dl 18-20 mg/dl

Fototerapia
Prematuros Prematuros Prematuros Prematuros <1000g 1 24 hrs 1000-1500g 7-9 mg/dl 1500-2000g 10-12mg/dl 2000-2500g 13-15mg/dl

Ictericia del Prematuro

Indicacin de Fototerapia en Prematuros > 1500g
Peso de nacimiento (gr.) Nivel de BR mg/dl 0-24 hrs 24-48 48-72 hr

1500-2000 2000-3000

5-7 8-10

8-10 12 o + 10-12 14 o +

Exmenes de laboratorio

Grupo RH y Coombs directo Bilirrubina Total Hemograma

RNT con ictericia

No olvidar: 1. Descartar causa patolgica de hiperbilirrubinemia 2. Antecedentes prenatales 3. Caractersticas del RN 4. Momento de aparicin de la ictericia y velocidad de ascenso de la BR 5. Exmenes de laboratorio

Atencin de Enfermera en RN con Hiperbilirrubinemia

Valoracin
1.- Identificar Grupos de Riesgo RN con incompatibilidad de grupo clsico RN con poliglobulia RNPT RN con asfixia RN con obstruccin intestinal RN hijo de madre RH(-) sensibilizada RN alimentados al pecho con baja de peso

Valoracin
2.- Conocer e identificar condiciones que aumentan el riesgo de dao cerebral: Hipoxia Acidosis hipotermia hipoglicemia anemia

Valoracin
3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos sugerentes a encefalopata: irritabilidad alteracin de la succin hipo/ hipertona trastornos de la t Signos de letargia, hipotona muscular, posicin opisttono.

Diagnostico de Enfermera
Alteracin de los niveles de bilirrubina srica circulante.

Alteracin del bienestar manifestado por vinculo familiar interrumpido por tratamiento teraputico.

Objetivos
Brindar y propiciar tratamiento en forma efectiva y oportuna. Disminuir riesgos y estar libre de complicaciones.

Fototerapia
Definicin: Tratamiento lumnico de eleccin para las hiperbilirrubinemias. Mecanismo de accin: reacciones fotoqumicas. La bilirrubina absorbe la luz. Foto isomerizacin: ismero natural de la BR no conjugada---------- ismero polar < txico. Fotoxidacin: Transforma la BR en pequeos productos polares.

Fototerapia
Usos: 1. Fototerapia permanente (24 hrs/d) 2. Fototerapia intermitente ( 12hrs/d) 3. Fototerapia intensiva ( 2 equipos x 24 hrs/d)

Fototerapia
4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul . La irradiacin se mide con radimetro y debe superar los 5 w/ cm2 en la piel. Radiacin flucta entre 425-475nm. Bajo las luces debe existir cubierta de acrlico

Los tubos no deben exceder las 2 mil horas de uso.

Debe disponer de sistema de regulacin de altura y posicin.

Fototerapia en cuna radiante

Fototerapia en incubadora

Fototerapia Efectos secundarios

1. Incremento insensible de prdida de agua. 20-40% en RNT. 80-90% en Rnpret. Aumento del trnsito intestinal. Diarrea acuosa. Dao ocular . Lesin retiniana. Eritema cutneo. Aumenta el flujo sanguneo cutneo. Conjuntivitis Deshidratacin Dao en funcin esparmatognica?

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fototerapia
Equipo de Fototerapia

Radimetro

Atencin de Enfermera RN en Fototerapia

Objetivos: Aumentar la excrecin de bilirrubina Disminuir nmero de exanguineotransfusin Entregar una atencin integral al RN en fototerapia

Atencin de Enfermera RN en Fototerapia

Diagnostico de Enfermera:

1. Riesgo de alteracin de la termorregulacin

2. Dficit volumtrico por prdida anormal de lquidos o disminucin de ingesta

3. Alteracin en la eliminacin intestinal al uso de fototerapia

4. Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel 5. Alteracin de los procesos familiares, apego, vinculo. 6. Alto riesgo de infeccin.

Atencin de Enfermera RN en Fototerapia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Supervisar y controlar correcto funcionamiento del equipo Equipo a 40-42 cm del nio o 5 cm sobre la incubadora. RN debe estar desnudo Mantener ATN: uso de cpula trmica, calefactor, cubrir cuna con sbanas, evitar corrientes de aire. Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs. Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam) Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9%. Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs. Cambio de posicin mximo cada 4 hrs.

Atencin de Enfermera RN en Fototerapia

10. Controlar y supervisar aporte de nutrientes adecuado.

Ms 20%. 11. Valorar y registrar en cada atencin: estado de piel, conjuntiva, presencia de secreciones. 12. No lubricar piel. No aplicar sustancias oleosas. 13 .Observar e interpretar comportamiento del RN. 14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN. 15. Favorecer apego 16. Control de peso diario 17. Cubrir genitales con protector de gnero o scuro?

Atencin de Enfermera RN en Fototerapia

Evaluacin: 1. Observar evolucin de la ictericia diariamente. 2. Interpretar niveles de bilirrubina capilar

Exanguineotransfusin Recambio Sanguineo

Exanguineotransfusin
Recambio Sanguneo Definicin:

Eliminacin parcial de los hemates hemolizados y revestidos por Ac y los reemplaza por glbulos rojos del donante que carecen de Antgeno sensibilizante. Procedimiento realizado en Neonatologa. Sangre total reconstituida irradiada y fresca ( < de 7 das). Hto: 45-50% Grupo compatible con sangre materna y del RN. Grupo O en incompatibilidad por grupo clsico. Temperatura ambiente. Tiempo de ejecucin: 60-90 minutos. Instalacin de catter umbilical.

Exanguineotransfusin
Recambio Sanguneo Objetivos: 1. Sacar rpidamente bilirrubina de la sangre 2. Remover bilirrubina del espacio extracelular 3. Disminuir los anticuerpos circulante 4. Disminuir la hemlisis 5. Corregir anemia 6. Aportar albmina Volumen de sangre a recambiar: Peso RN x Volemia x 2

Exanguineotransfusin
Recambio Sanguneo

Exanguineotransfusin Complicaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hipotensin. Falla cardiaca congestiva Paro cardiorrespiratorio Sepsis Perforacin intestinal Enterocolitis necrotizante Hipocalcemia Hipoglicemia Hipotermia

Exanguineotransfusin

Exanguineotransfusin Atencin de Enfermera

Preparacin de Recin Nacido: Muestra sangunea para realizar pruebas cruzadas de compatibilidad al Bco. sangre. Grupo sanguneo de RN Estabilizar a RN. Instalar fleboclisis Instalar SNG y aspirar contenido gstrico. Mantener rgimen cero. Preparacin quirrgica del muon y abdomen Colocar a Rn calefactor radiante. Inmovilizar 4 extremidades con paal, guardando brazos y fijando con tela adhesiva. Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturmetro. Mantener al RN tranquilo. Revisar carro de paro

Preparacin de cordn umbilical

Exanguineotransfusin Atencin de Enfermera

Atencin durante el procedimiento: Reunir y prepara todo el material usar. Entibiar la bolsa de sangre en un recipiente con agua termo regulada. Dejar conectada fuente de aspiracin hasta el final del procedimiento. Aseo prolijo zona umbilical con clorhexidina Presentar material estril Registrar volumen infundido y extrado. Informar totales parciales y tiempo transcurrido. Controlar y registrar signos vitales. Informar al mdico c/ 1oo cc recambiados para evaluar necesidad de adm. Gluconato de Ca.

Corte de cordn umbilical Tcnica asptica

Canalizacin de vena umbilical

Exanguineotransfusin Atencin de Enfermera

Atencin despus del procedimiento: Se retira inmovilizacin Control completo de signos vitales Instalar Fototerapia Desinfeccin del muon umbilical cada 3 horas Mantener SNG a cada libre por 24 horas. Rgimen cero. Mantener infusin endovenosa. Fleboclisis. Observar el estado general del RN Observar signos sugerentes de complicaciones: NEC, Onfalorragia, alteraciones cardiacas.

Exanguineotransfusin Atencin de Enfermera

Medidas de seguridad: 1. Verificar goteo de sangre en el cuenta gotas mientras el operador llena jeringa con sangre de la bolsa. 2. Verificar salida de sangre hacia el frasco de desecho cuando el operador saca el volumen sanguneo 3. No dejar el catter abierto al aire. 4. El procedimiento no debe durar < de 1 hora, riego de trastorno hemodinmico. 5. Tcnica asptica.

Fijacin de catter umbilical

Fijacin de catter umbilical

Bibliografa
Ventura-Junca (2000). Manual de Neonatologa. 2 edicin. Editorial Mediterrneo. John P. Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 3 edicin. 1999. Pg. 199 Galleguillos, J. (1987). Manual de cuidados intensivos neonatales. 1 edicin. Editorial Mediterrneo. Elisa Riquelme. Enfermera Neonatal. Editorial Mediterrneo. 2004.