ASMA DE DIFCIL CONTROL

Divisin de Alergia e Inmunologa. Hospital de Nios de la Santsima Trinidad de Crdoba. Relator: Dr. Diego Majul Coordinador: Dr. Julio Orellana

Caso clnico
Iniciales : M N G Fecha de Nacimiento: 31.10.2000 Edad:8 aos Sexo: Masculino

Paciente de 8 aos de edad con diagnstico de asma desde los 3 aos con antecedentes de bronquiolitis a los 3 meses de vida, 5 internaciones previas por crisis asmtica, respirador bucal, rinosinusitis crnica. Historia de diarrea crnica que alterna con periodos de constipacin y dolor abdominal recurrente.

Presenta episodios de sibilancias recurrentes desde los 8 meses de edad. Medicado siempre con corticoides inhalados. A los 3 aos realiz ITE SC a alergenos intradomiciliarios (dermatofagoides y hongos) durante 2 aos. El paciente continua presentando Crisis Asmticas, casi semanalmente (1 a 2 por mes) a pesar de los tratamientos farmacolgicos instaurados. Generalmente matutinas y ceden con B2 inhalados en aerosol o nebulizables con oxgeno solos o mas corticoides sistmicos; son generalmente sin fiebre y mejoran en 3 das a 5 das.

Presenta sntomas diurnos y necesidad de medicacin de rescate casi a diario, sntomas nocturnos 2 a 3 veces por mes, sntomas ante ejercicio. Mltiples visitas por servicio de consultorio externo y guardia peditrica por exacerbaciones o agudizaciones. Interconsulta con Servicio de Salud Mental

Medicacin Actual
Fluticasona 1000g. Salmeterol 100g Montelukast 5mg Mometasona 50g. spray nasal

Examen Fisico Actual

Peso: 24kg (P10-25) Talla: 126cm(P25) TA: 90/60mmHg. FC: 120 x min FR:25 x min. Oximetria de Pulso 96-97% S/02 Afebril Piel y TCS palido racial, ojeroso, habito astnico, cicatriz de BCG Turgor y elasticidad conservadas, no adenopatias

ORL

respirador bucal, mucosa nasal plida, edema de cornetes, faringe eritematosa, amgdalas levemente hipertrficas, odos s/p Respiratorio MV+, Buena dinmica respiratoria, eupneico, Cardiovascular R1R2 normo fonticos, no soplos, PP presentes y simtricos,. Digestivo abdomen blando, depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no visceromegalias RHA (+). Genitourinario, Soma, Sistema Nervioso S/P

ANTECEDENTES PERINATALES

Embarazo

y Parto Normales PN:3.350kg

RNT/AEG. Lactancia

Materna . Hasta el 5 mes

ANTEC. PERSONALES PATOLOGICOS

Varicela Periodos

de diarrea, constipacin, dolor abdominal

Internaciones

Previas: 05.08.2004 Edad 3 aos: Sndrome de Dificultad Respiratoria y Neumona. 6 das 10.04.2005 Edad 4 aos Dificultad Respiratoria, Crisis Asmtica, Sinusitis. 3 das 17.04.2008 Edad 7aos Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica 4 das 11.08.2008 Edad 7 aos Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica, OMA 3 das 09.02.2009 Edad 8 aos: Dificultad Respiratoria, Asma, 5 das

Antecedentes Epidemiologicos y toxicoambientales Estructura familiar: Padres separados convive con la madre y 2 Hermanos maternos mayores sanos, colecho, enuresis nocturna hasta los 4-5 aos, tom bibern hasta los 5 aos Vivienda de material, gas natural y agua corriente Escolaridad: Ausentismo escolar cursa 3 grado. Deportes: refiere agitacin y cansancio ante ejercicios Habitos Toxicos : no refiere

Antecedentes Hereditarios
Padre 46 aos Fumador, gastritis, rinitis alrgica Madre 37 aos sana Hermano de 16 aos sano Hermana de 12 aos sana Abuelo paterno fallecido por ca. de estomago Abuela paterna fallecida. Diabetes, probl. cardiacos Abuela materna Hipertensin Abuelo materno fallecido. Chagas, probl. cardiacos

Estudios Realizados

Hemogramas, Proteinograma Dosaje de Inmunoglobulinas IgE IgA IgG IgM

Test del Sudor 13/04/2005 negativo

PPD (04/2005) negativa

Evaluacin Inmunoalergica
13/10/2004 Prick Test: Positivo Der p 5mm. Der f 5mm. Hongos 4mm. histamina 6mm. LD () Inicia ITE durante 2 aos 27/01/2009 RAST p/leche :casena 1. lactoalbumina 0. lactoglobulina 0. P/trigo : 0.

Prick test: Negativo

SEGUIMIENTO

Rx. SPN Edema de mucosa de senos maxilares Rx. Lateral de Cavum GradoII Rx. de Torax Hiperinsuflacin en las crisis, y en algunas ocasiones infiltrado intersticial difuso Espirometras una por ao: patrn obstructivo con reversibilidad tras broncodilatacin

Anticuerpos para Enfermedad Celiaca IgA AGA, ENA, TTG negativos

ESPIROMETRIA
FECHA 30/10/06 5aos 18kg 111cms

ACT PRED %PR POST FVC FEV1

FEV1/FVC%

DIF +17 +13 +5

0,79 0,75 95%

1,16 1,05 90%

60 72 106

0,92 0,92 100%

FEF25-75

1,06
1,70 1,70

1,43
1.43 1,45

74
119 117

1,26
1,96 1,96

+19

FEFmax FEF25%

ESPIROMETRIA
FECHA 28/12/2007

7aos P:20kg T:117cms

ACT FVC FEV1

FEV1/FVC % FEF25-75

PRED %PR 1,41 1,26 89% 1,63 75 81 108 75

POST 1,31 1,27 97% 1,85

DIF +24% +24% +0 +51

1,05 1,03 97% 1,22

FEFmax
FEF25%

2,04
2,02

2,23
2,16

91
93

3,29
3,29

ESPIROMETRIA
FECHA 07/04/2008

7aos P:22kg T:120cms

ACT PRED %PR FVC FEV1

FEV1/FVC %
FEF25-75

POST 1,38

DIF +28

1,40 1,10

1,53 1,36

92 81

94%
1,62 2,85 2,84

89%
1,74 2,46 2,37

106
94 116 119

FEFmax FEF25%

Hallazgos Persistentes
Eosinofilias Dosajes

de 600 a 1000 x mm3

de IgE Elevada +1000UI/ml

Coproparasitolgicos

Oxiuros Positivo Tratamiento con Mebendazol Quistes de Giardia Lambdia Positivo Tratamiento con Metronidazol

Eosinfilos en sangre perifrica, IgE srica persisten elevados a pesar de los tratamientos

Serologia para Aspergilosis IgE Especifia Negativa () Precipitinas para Aspergillus ()

Serologia para Toxocariasis IgG IgM (+)

Serologas
Serologa para Toxocariasis IgG IgM Positivo
Se realiza Tratamiento Con Albendazol 400mgr x 7 dias Eco. Abdominal Normal. Fondo de Ojo Normal

Serologa para Aspergilosis 11/06 Serologa IgE IgM Negativos

Serologa para

M. Pneumoniae Positivo En varias oportunidades: tto. con Macrolidos

El Paciente continua presentando reiteradas crisis asmaticas y sintomas intercrisis casi a diario.

Hemograma Febrero de 2009

GR.: 4.660.000/mm3 Hb.:12,5g/dl. Hto.: 34,9% GB.: 9340/mm3 62/3/24/10 P.T.: 7,79gr/dl Alb.: 4,77gr/dl Alfa1: 0,23. Alfa2: 0,79. Beta: 0,88. Gama: 1,12gr/dl

Dosaje de Inmunoglobulinas IgE 670UI/ml IgA 244mgr/dl IgG 1034mgr/dl IgM 188mgr/dl Ac para Enf. Celiaca IgA AGA ENA TTG Negativos

Funcin Tiroidea : Normal Ac. ANCA P : negativos Dosaje de Alfa1Antitripsina : Normal

Patologa por RGE

TEGD (05/03/2008) Normal

PHMETRIA DE ESOFAGO (11/08) Estudio dentro de limites normales

Dinmica Esofgica con Coloide Tc99m (18/02/2009) normal

Dinmica Esofgica con Coloide Tc99m

CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA (Junniper)

Calidad de Vida del paciente.: 3.8 puntos Calidad de Vida del Cuidador: 2 puntos

Calidad de Vida del Cuidador:2puntos

Calidad de Vida del pte.: 3.8puntos

INTERCONSULTAS POR
ORL ENDOCRINOLOGIA NEUMONOLOGIA GASTROENTEROLOGIA SALUD MENTAL CARDIOLOGIA PADI

PICO FLUJO ESPIRATORIO

Variabilidad del PEF : mayor del 20% (o FEM flujo espiratorio mximo) Realizacin de Flujo pico dos veces por da, maana y noche,previo al uso de SABA.

Tabla Quincenal con medidor de FEM

FEM mximo FEM mnimo %variabili dad 220 230 220 230 230 225 210 220 240 230 220 230 225 240

180

190

170

200

170

180

190

200

180

175

180

210

200

200

22 %

21%

29%

15%

35%

25%

10%

10%

33%

31%

22%

10%

12%

20%

Grafico Representando los Resultados

Diagnsticos?

ASMA SEVERO PERSISTENTE ASMA DE DIFICIL CONTROL

Asma Persistente grave

+Episodios frecuentes + Sntomas en las intercrisis + Requerimientos de 2-agonistas > 3 veces por semana + Sntomas nocturnos > 2 veces por semana + Sibilancias a esfuerzos mnimos Exploracin funcional en la intecrisis: FEV1 < 70 % de su valor predicho +Variabilidad del PEF > 30%

ASMA DE DIFICIL CONTROL

A PESAR DE LOS TRATAMIENTOS INSTAURADOS

Conducta Actual
Evaluacion peridica de:
-la adherencia, la dosis, las tcnicas de uso de los dispositivos (P.A.D.I.) -factores agravantes y comorbilidades Factores ambientales:Tabaquismo Paterno, Alergenos,
Polutantes,Infecciones virales, y por clamidias y micoplasmas
Factores

Psicologicos: Disfuncin familiar. Factores farmacolgicos:

Beta-bloqueantes2, Aspirina y AINES, Inhibidores de la ECA

Tratamiento no farmacolgico
Medidas

de evitacin de caros, epitelios de animales y plenes (pueden contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad). Educacion del Paciente. Evaluacion y Seguimiento por Salud Mental

Tratamiento farmacolgico
Uso de dosis mximas de ICS + LABA +LTRA Actualmente: Fluticasona 1000g + salmeterol 100g /Dia. Montelukast 5mg/dia Mometasona 50g c/24hs 2-agonistas SOS

Manejo Interdisciplinario
PEDIATRA ALERGIA E INMUNOLOGA NEUMONOLOGA GASTROENTEROLOGA SALUD MENTAL P.A.D.I.

Definicin de ADC en nios

Cuando necesita tomar S.A.B.A. ms de 3 veces por semana, falta ms de 5 das por trimestre, o ms de un episodio agudo por mes a pesar de estar en el nivel 4 de GINA

Causas de ADC en nios

Diagnstico Incorrecto Patologa sobreaadida Mal cumplimiento del tratamiento Resistencia a los corticoides Factores ambientales Entorno adverso

MUCHAS GRACIAS