APPENDISITIS AKUT

Borang Portofolio
No ID Dan Nama Peserta : dr.Pratiwi Putri Masrul No ID Dan Nama Wahana : RSUD Sawahlunto Topik : Appendicitis akut Tanggal Kasus : 23-09-2012 Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Fatma Yanti Tempat Presentasi : Aula RSUD Sawahlunto

Objektif Presentasi
Keilmuan o Keterampilan

:
Penyegaran Tinjauan

Pustaka
o Diagnostik o Manajemen Masalah o Istimewa

o Neonates o Bayi

o Remaja

Dewasa

o Lansia

 Deskripsi

Laki-laki 21 tahun masuk IGD RSUD Sawahlunto pukul 09.10 rujukan puskesmas talawi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah lebih kurang 3 jam SMRS.

Tujuan : Mampu mengenali tanda tanda apendisitis akut, mampu melakukan tatalaksana awal, dan mampu mengetahui kompllikasi apendisitis akut.

Bahan Bahasan Tinjauan o Riset Pustaka Cara membahas o Diskusi

: Kasus o Audit

: o Email o Pos

Presentasi dan Diskusi

Data Pasien : Nama / No registrasi : Pupung Suganda / 911912 Nama Klinik : RSUD Sawahlunto Sistem pembiayaan : JPKM
Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Gambaran Klinis Laki-laki,21 tahun masuk IGD RSUD Sawahlunto tanggal 23-09-2012 pukul 09.10 WIB rujukan puskesmas talawi, terpasang infus RL dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah yang semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk RS.

2. Keluhan Utama Nyeri perut sebelah kanan bawah yang semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak dua hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut dibawah pusat dan hari berikutnya nyeri perut berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri terasa terus menerus. Pasien mengeluh mual (+), muntah (-). Demam dirasakan sejak satu hari yang lalu, tidak terlalu tinggi, tidak menggigil, tidak hilang timbul disertai penurunan nafsu makan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat Pengobatan Pasien berobat ke puskesmas talawi dan di pasang IVFD RL 20 tts/menit, hyosin 1x1, antacid 3x1, amoxicillin 3x1, paracetamol 3x1.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat nyeri perut bawah kanan sebelumnya tidak ada. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Keluarga Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Suhu Tekanan darah Pernapasan Nadi : tampak sakit sedang : compos mentis cooperatif : 38,5 0 C : 120/70 mmHg : 22 x / menit : 82 x / menit

Kulit : turgor normal, tidak sianosis, tidak ikterik Kelenjar limfe : tidak membesar Mata : sclera ikterik (-), conjungtiva anemis (-) Thorak Cor Pulmo : : S1-2 reguler, bising (-) : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen Inspeksi

: : simetris, datar ,jaringan parut (-)

Palpasi

: defense muscular (-), Rovsing sign

(+), Blumberg sign (+), Nyeri tekan titik MC Burney (+) Nyeri lepas (+), NK CVA (-) Perkusi Auskultasi : timpani : Bising usus (+) normal

Lain-lain

: Psoas sign (+), Obturator sign (+)

The Modified Alvarado Score Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah Mual-Muntah Anoreksia Tanda Nyeri di perut kanan bawah Nyeri lepas Demam diatas 37,5 C Pemeriksaan Lab Leukositosis Hitung jenis leukosit shift to the left Total

Skor 1 1 1 2 1 1

Diagnosis Kerja Suspek appendicitis akut

 Differential Diagnose: Pemeriksaan Penunjang

Urolitiasis

Hb :15,4 g/dl Leukosit : 12.900/ mm3 Ht : 41% Trombosit : 298.000/ mm3

Alvarado score : 9 Diagnosis Kerja : Suspek appendisiti akut

Penatalaksanaan
Konsul Dr.Alwin Sp.B IVFD RL 8 jam/ kolf Ceftriaxone 2x 1 gr (skin test) Metronidazole 3x 1 infs

Follow up
Tanggal Klinis Instruksi Dokter IVFD RL 8 jam/ kolf Ceftriaxone 2x 1 gr Metronidazole 3x 1 infs 24-09-12 S/ demam (+) Mual (+) nyeri perut (+) O/ Tanda vital : TD120/80,ND82x/I,NF22x/I,

T37.8 C
Abdomen : NT kanan bawah (+), DM (-), Timpani, BU (+) N A/ susp.appendisitis akut

Omeprazole 1 ampul
Rencana OK besok Puasa mulai nanti malam

25-09-12

S/ Demam (+) Mual (+) O/ Tanda vital : TD110/80, ND82x/I, NF22x/I, T38 C Abdomen : NT kanan bawah (+), DM (-), Timpani, BU (+) N A/ susp.appendisitis akut 13.00 wib pasien masuk OK dr bedah : dr.Alwin, SpB diagnosis pre op: susp.appendsitis akut jenis operasi: LE + appendiktomi diagnosis post op: appendicitis perforasi IVFD RL 8 jam/ kolf Ceftriaxone 2x 1 gr Metronidazole 3x 1 infs Ketoprofen 2x1 ampl Omeprazole 1x1 ampl Cek Hb post op

instruksi post op: puasa sampai BU (+)

tidur telentang 24 jam mobilisasi

26-09-12 S/ demam (+)

IVFD RL 8

Nyeri bekas op (+)

Flatus (+) O/ Tanda vital : TD110/70,

jam/kolf
Ceftriaxone 2x1gr Metronidazole 3x1infs ampl

ND82x/I, NF22x/I, T37.6 C

Abdomen: distensi (-), NT (-), Bu Ketoprofen 2x1 (+)N Hb : 11,6 gr/dl Omeprazole 1x1 ampl

Leukosit: 7.700/mm3

A/post LE + appendiktomi hari

pertama Obs febris hari I

PCT 3x500mg
diet ML

27-09-12

S/ demam (+) Nyeri bekas op (+)

IVFD RL 8 jam/kolf Ceftriaxone 2x1gr

O/ Tanda vital : TD120/70, ND85x/I, Metronidazole 3x1

NF18x/I, T37.8 C
Abdomen: distensi (-), NT (-), Bu (+)

inf
Ketoprofen 2x1 ampl

A/post LE + appendiktomi hari

kedua Obs febris hari II

Omeprazole 1x1
ampl Paracetamol 3x 500 mg Diet ML

Mobilisasi

28-09-12

S/ demam (+)

IVFD RL 8 jam/kolf

Luka kering
Nyeri bekas op (+) O/ Tanda vital : TD110/70, ND89x/I, NF20x/I, T37.5 C Abdomen: distensi (-), NT (-), Bu (+)N A/post LE + appendiktomi hari ketiga

Ceftriaxone 2x1gr
Metronidazole 3x1 inf Ketoprofen 2x1 ampl Omeprazole 1x1 ampl Paracetamol 3x 500 mg Diet ML Mobilisasi

Obs febris hari III

29-09-12 S/ demam (+) mendingin Luka kering Nyeri bekas op (+) O/ Tanda vital :

IVFD RL 8 jam/kolf Ceftriaxone 2x1gr Metronidazole 3x1 inf Ketoprofen 2x1 ampl

TD110/70ND82x/iNF22x/iT37. Omeprazole 1x1 ampl 8C

Paracetamol 3x 500 mg Mobilisasi Cek malaria Cek widal

Abdomen: distensi (-), NT (-), Bu Diet ML

(+)N A/post LE + appendiktomi hari keempat Obs febris hari IV

1-10-12

S/ demam (+) berkurang

Cefadroxil 2x1 tab

Luka kering
Nyeri bekas op (+) O/ Tanda vital : TD110/70, ND82x/I,

Ketoprofen 2x1 tab

Paracetamol 3x1 tab
: distensi (-), NT (-), Bu (+)

NF22x/I, T37 C
Abdomen Labor: Hb Leukosit Ht Trombosit Malaria Widal : 10,7 g/dl : 9.500/ mm3 : 32% : 193.000/ mm3 : saat ini tidak ditemukan : H 1/80 , O 1/80

Sohobion 1x1 tab

A/post LE + appendiktomi hari keenam

Pasien boleh pulang

Hasil Pembelajaran Mengetahui tanda tanda apendisitis akut Melakukan tatalaksana awal Mengetahui kompllikasi apendisitis akut

Subjektif Sejak dua hari yang lalu pasien mengeluh nyeri perut dibawah pusat dan hari berikutnya nyeri perut berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri terasa terus menerus. Pasien mengeluh mual (+), muntah (-). Demam dirasakan sejak satu hari yang lalu, tidak terlalu tinggi, tidak menggigil, tidak hilang timbul disertai penurunan nafsu makan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien berobat ke puskesmas talawi dan di pasang IVFD RL 20 tts/menit, hyosin 1x1, antacid 3x1, amoxicillin 3x1, paracetamol 3x1. Pasien bellum pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.

Objektif Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis cooperatif Tanda vital : TD120/70, ND82x/I, NF22x/I, T38.5 Mata : sclera ikterik (-), conjungtiva anemis (-) Kelenjar limfe : tidak membesar Abdomen : Inspeksi : simetris, datar ,jaringan parut (-) Palpasi : defense muscular (-), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Nyeri tekan titik MC Burney (+) Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Lain-lain : Psoas sign (+), Obturator sign (+) Alvarado Score :9

Assessment
A. ANATOMI Berbentuk cacing, panjangnya 10 cm (kisaran 3-15 cm), berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, dan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X ,sehingga, nyeri visceral bermula di sekitar umbilicus. Perdarahan berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri kolateral. Jika arteri ini tersumbat, apendiks akan mengalami gangrene.

B. FISIOLOGI Menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam sekum. > di muara apendiks berperan pada pathogenesis apendisitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) disepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA

C. ETIOLOGI

Apendisitis akut merupakan infeksi bacteria. Factor pencetusnya: a. Sumbatan lumen apendiks. b. Hyperplasia jaringan limf, c. Fekalit (feses keras), d. Tumor apendiks, e. Cacing askariasis Penyebab lain: erosi mukosa apendiks E. hystolitica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis

Gejala Appendicitis acuta

Gejala* Nyeri perut Anorexia Mual Muntah Nyeri berpindah Frekuensi (%) 100 100 90 75 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian 50 anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Pemeriksaan fisik
Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan. Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik. Psoas sign atau Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi Obraztsovas sign Obturator sign dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah. Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Alvarado Score
The Modified Alvarado Score Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah Mual-Muntah Anoreksia Tanda Nyeri di perut kanan bawah Nyeri lepas Demam diatas 37,5 C Pemeriksaan Lab Leukositosis Hitung jenis leukosit shift to the left Total Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm3 pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau tanpa abscess.

 Ultrasonografi
Ultrasonografi dalam menegakkan diagnosis Appendicitis sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior Appendix 6 mm atau ditemukannya appendicolith. Penilaian dikatakan negatif bila Appendix tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Pada wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen.

 Pemeriksaan radiologi Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum dan Appendix yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara 50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek Appendicitis harus dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.

E. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis akut Infeksi saluran kencing Batu Urethra Kelainankelainan ginekologi
Pelvic Inflammatory Disease (PID) Ruptur Folikel de Graaf

komplikasi
Perforasi : Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Peritonitis : Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang

penatalaksanaan
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia. 2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral 3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. 4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. 5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif. Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob dan aerob.

Prognosis
Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi.

Daftar Pustaka
Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645. Simpson, J., Humes, D. J., Acute Appendicitis, BMJ, http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530, 9 September 2006, 333: 530-536. Bachtiar Murtala, radiological imaging on acute appendicities, jurnal kedokteran yarsi:14 (2):164-168 (2000). Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis