Dr. Camilo Villalta Rodrguez. Cirujano General. Hospital Nacional Rosales 2011 camilohnr@yahoo.

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 El estrs metablico puede tener diferentes etiologas: trauma, sepsis, ciruga, etc., pero la reaccin orgnica es casi constante y se acompaa de un nmero de respuestas metablicas comunes.

En la actualidad ya no se considera a este proceso como una "enfermedad", sino que el concepto ha cambiado a "respuesta" normal del organismo ante la agresin.

Mantener la osmolaridad. Mantener el pH constante. Mantener la concentracin de oxigeno constante y normal.

Homeostasis Volumtrica son:

Mantener el volmen plasmtico e intersticial. Mantener la osmolaridad, osmolalidad y volumen adecuado. Mantener el pH (equilibrio cido-base).

Homeostasis Nutricional son: Ofrecer el combustible adecuado (glucosa) a travs de la gluconeognesis y la glucogenlisis. Preservar reservas de protenas orgnicas (msculo). Crear tejido nuevo para la cicatrizacin adecuada.

Metabolismo Quirrgico por Dr. Francis Moore

Convalecencia Quirrgica en Europa

Enfermedad Post-operatoria o Sndrome Post-quirrgico (Francia) Respuesta a la Agresin

Respuesta al Stress
Respuestas Endcrinas - Metablicas a la lesin

Alteraciones Endocrinas o respuestas hormonales. Cambios Metablicos Reacciones Inmunolgicas.

A mayor alteracin, mayor reaccin.

Respuesta aguda

Respuesta apropiada y adaptada. Ocurre inmediata al trauma. Intervencin del sistema neuroendocrino.

Respuesta crnica:

Respuesta endocrina en enfermedades crticas prolongadas. Maladaptadas.

Los factores principales que desencadenan las respuestas neuroendcrinas a las lesiones son hipovolemia y dolor.

Entre los estmulos primarios de los reflejos neuroendcrinos se incluyen: Cambios del volumen circulante eficaz Estimulacin de los quimiorreceptores Dolor y emociones. Alteraciones en los sustratos sanguneos Cambios en la temperatura corporal

Consumo de etanol y otras drogas. Uso de medicamentos. Interrupcin de farmacoterapia previa.

Enfermedad persistente.
Edad.

Es una enfermedad aguda ( actualmente es una respuesta normal) asociada a un trauma tisular y la respuesta (endcrina o metablica ) a ello da como resultado la cicatrizacin de la herida y el retorno del paciente a las actividades fsicas, econmicas y emocionales normales.

Reaccin psquica de temor por la intervencin quirrgica a realizarse, estimulando el sistema nervioso y la mdula suprarrenal, lo que desencadena fenmenos que se manifiestan a travs de ciertos hallazgos clnicos como:

Palidez, sudoracin, taquicardia, hipertensin leve (por aumento de catecolaminas liberadas en la mdula suprarrenal).

Tratamiento: Medicacin pre-anestsicas (sedantes), un da antes de la intervencin.

Psicoterapia: se le explica al paciente en que consiste la operacin que se realizar

En esta etapa se da una respuesta tanto de la va hormonal como de la va nerviosa desencadenada por tres elementos principales: Dolor Stress Prdida de volumen.

Recobrar y redistribuir el volumen sanguneo perdido. Concentracin de electrolitos normales. Equilibrio acido-base. Mantener constantes vitales. Aporte energtico. Estimulacin hormonal para la formacin de colgeno.

1887 Claude Bernard describe lo que es el medio interno.

1920 Canon crea el concepto de homeostasis y establece el concepto de alarma al estrs y dice: el organismo frente a una lesin produce catecolaminas.

GRADOS 1

TIPO DE CIRUGIA Heridas pequeas

2
3 4 5 6 7 8 9

Reparacin de hernias
Apendicectoma Vagotoma- piloroplasta Colecistectoma electiva Gastrectoma sub -total Neumonectomia Pancreatectomia Pancreatectoma ceflica

10

Quemaduras de mas del 40%

Leve:
Intermedia: Severa:

I- IV
V VI - X (UCI)

Francis Moore

Fase Catablica o de Destruccin celular Fase de supresin de la influencia hormonal Fase anablica o de restitucin Fase de ganancia o recuperacin de la grasa.

Catablica

Anablica temprana
Anablica tarda

La tendencia actual y la mejor manera de abordar la respuesta metablica al trauma es en la que se considera: Estado hemodinmica del paciente. Consecuencias sistmicas que implican. Estas fases son conocidas como: a)fase Ebb. b)fase Flow. c) fase anablica

Llamada tambin fase destruccin tisular Duracin 4 al 8 da. El componente hormonal incluye :

Elevacin de Glucagn.
Elevacin de glucocorticoides y catecolaminas. Descenso de los niveles de insulina.

Hormonas Aumentadas

ACTH Catecolaminas Aldosterona ADH TSH y tiroxina Factor F (Cortisol) = aumento gluclisis Hormona de Crecimiento Glucagon Gonadotropina

Hormonas disminuidas

Insulina:

Es la nica hormona que se encuentra disminuida en esta fase. An cuando se encuentre normal su accin se ve bloqueada por los niveles elevados de catecolaminas, hormona del crecimiento y glucagn.

Aumento exagerado de la demanda metablica. Aumento de la excrecin urinaria de nitrgenos. Deplecin protica (por no comer y metabolismo basal alto).
El aparecimiento de ruidos intestinales y el desaparecimiento de la oliguria hacen que clnicamente finalice la primera fase. Cuando aparecen los "flatos", nos indica el inicio de la segunda etapa.

Na+ disminuido en sangre y orina. K+ aumentado en sangre y orina. Balance Nitrogenado negativo: La gluclisis heptica y muscular est activa, hay destruccin tisular por la gluconeognesis (para la cual se utilizan las grasas y protenas). Acidosis metablica por aumento del metabolismo basal. Diuresis disminuida de 500 a 700 ml diarios: Excrecin de Nitrgeno de 12 a 15 grs. (Normal de 6 a 8 grs). Necesidad de 500 caloras al da. Las cuales se tratan de suministrar a travs de Dextrosa al 5% que se administra generalmente en el perodo post-operatorio.

Sudoroso Aptico Taquicrdico Oligrico leo paraltico o parlisis intestinal Quejumbroso Anorxico Fiebre 38-38.5 por hipertiroidismo relativo. Aparecimiento de ruidos intestinales Expulsin de gases.

Hidratacin parenteral. No dar potasio ni sodio. Dextrosa al 5%. Analgsicos. Vitamina C y complejo B No se deben administrar protenas Mmovilizacin del paciente

Disminucin de la ACTH, Aldosterona, ADH, Glucocorticoides, Mineralocorticoides y Hormona del crecimiento. El Sodio comienza a perderse (70-80 mEq.) El potasio llega a niveles normales en sangre y orina. Poliuria de 1500 ml/24 horas. Volumen total de agua disminuido

Balance nitrogenado continua negativo ya que no hay reconstruccin de tejido. Glucosa sangunea normal. La tirosina se encuentra an elevada por lo cual puede haber tambin elevacin de la temperatura. Eosinfilos normales. Relacin insulina-glucagn normal.

 Interesado, alerta, recobra el apetito. Poliuria. Tensin arterial y pulsos normales. No tiene deseo sexual. Temperatura de 38 a 38.5C. Expulsa gases Peristaltismo Normal. Deambula libremente. Herida menos dolorosa.

Deambulacin en el hospital o en casa. Alimentacin oral. Caloras 1,000 en 24 horas. Vitamina C y Complejo B. Analgsicos. Se retiran los puntos en general Se da el alta.

Reconstruccin del tejido del organismo. (Aqu se pueden administrar aminocidos y protenas.) Hormonas normales. Excrecin de Sodio y Potasio son normales. Balance nitrogenado positivo. Glucosa normal . Diuresis normal (800 a 1500 ml/da) Aumento de la resistencia de la cicatriz.

Hambre. Deseo sexual. Deseo de regresar al trabajo. Necesidades calricas de 2,500 caloras en 24 horas.

Esta fase puede durar desde 15 das despus del trauma hasta 4 a 6 semanas.

Para recuperar el peso que tena el paciente previo a la lesin va a comenzar a recuperar grasa, acumulando ms de lo que necesita.

Respuesta metablica exagerada. (8 a10)

Respuesta extrarrenal.
Respuesta de deplecin o mal nutricin. Respuesta hipoadrenal.

Traumatismos grado 8 10. Respuesta neuroendocrina aumentada. Cambios metablicos aumentados. Prolongacin de la fase 1 del metabolismo quirrgico de 6 8 das. Diuresis 200 500 ml. Desequilibrio cido base, alcalosis metablica, Na y K bajos en sangre. Balance nitrogenado negativo. Excrecin aumentada de nitrgeno

Disease Process

kcal/d 1450 1500-1700 2000-2400 2200-2600 2500-3000

Basal Postoperative (uncomplicated)

Sepsis Multiple trauma (ventilator) Major burn

Disease Process

g / kg /d 11.5 1.52.0 1.52.0 2.03.0

Postoperative (uncomplicated) Sepsis Multiple trauma (ventilator) Major burn

camilohnr@yahoo.com