Escuela de Salud Tcnico Superior en Enfermera Sede Maip

NIVELES DE DESINFECCION, CLASIFICACION DE SPAULDING

Prof. : Guillermo Lpez Bruna Matrn Docente Duoc UC

En la atencin directa se utilizan numerosos artculos y equipos que toman contacto con el paciente por distintas vas. El mtodo de eliminacin de microorganismos requerido por cada artculo est directamente relacionado con el riesgo potencial que tiene ese artculo en particular de producir infeccin en el paciente.

En 1968, Spaulding clasific los artculos en tres categoras de acuerdo al riesgo antes mencionado (Spaulding 1968). An cuando la complejidad de la atencin actual y el diseo de algunos artculos hace que no siempre sea apropiada la clasificacin, se considera el enfoque ms racional para la seleccin de los mtodos de eliminacin de microorganismos y en trminos generales es aplicable a la mayora de los artculos que se utilizan en la atencin en salud.

Artculos crticos: Corresponden a artculos que se ponen en contacto con cavidades normalmente estriles del organismo o el tejido vascular. Si estos artculos estn contaminados an con un inoculo mnimo de microorganismos, representan un riesgo alto de infeccin debido a que las cavidades donde son utilizados no cuentan con sistemas de defensa que les permita enfrentar la agresin de estos microorganismos o son un buen medio de cultivo para su reproduccin.

Estos artculos deben ser siempre estriles.

Algunos ejemplos de artculos en esta categora son el instrumental quirrgico, catteres vasculares, sondas urinarias y soluciones intravenosas entre otros.

Artculos semicrticos: Corresponden a artculos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Ambas, por lo general son resistentes a infecciones por esporas bacterianas comunes pero susceptibles a las formas vegetativas de las bacterias, virus y Mycobacterias. Estos artculos, deben estar libres de los microorganismos antes mencionados y de preferencia deben ser estriles.

En caso que la esterilizacin no sea posible deben ser sometidos al menos a desinfeccin de alto nivel. Ejemplos de artculos en esta categora son circuitos de las mquinas de anestesia, y endoscopios.

Artculos no crticos: Estos artculos toman slo contacto con piel sana o no se ponen en contacto con pacientes por lo que el riesgo de producir infecciones es mnimo o inexistente. La piel sana acta como una barrera efectiva para la mayora de los microorganismos y por lo tanto el nivel de eliminacin de microorganismos requerido puede ser mucho menor. En general slo requieren limpieza y secado. Ejemplos: ropa de cama, esfigmomanmetros, incubadoras y vajilla.

El esquema propuesto por Spaulding, parece claro y prctico. Sin embargo, utilizar como fundamento slo la clasificacin de Spaulding para seleccionar el mtodo apropiado de procesamiento de los artculos para la atencin en salud se considera insuficiente debido fundamentalmente a su simplicidad (Alvarado 1994).

Es importante considerar que esta clasificacin fue realizada hace muchos aos y que en las categoras de los artculos no se consideran problemas relacionados con procesamiento de artculos modernos de tecnologa muy diferente a la existente en los aos 60. Los problemas que se generan con la clasificacin de Spaulding en la actualidad son:

Diseo y naturaleza de los artculos: Muchos de estos artculos son de diseo intrincado y todos o algunos de sus componentes son termolbiles por lo que la esterilizacin por calor es impracticable. Coincide adems que algunos son de alto costo y que los hospitales no cuentan con la cantidad suficiente para someterlos a mtodos de esterilizacin a baja temperatura entre procedimiento y procedimiento que por lo general estn menos disponibles y sus tiempos de esterilizacin son prolongados.

Por esos motivos algunos artculos Crticos como la fibra ptica de los laparoscopios, han sido sometidos por aos a desinfeccin de alto nivel y no a esterilizacin en la mayora de los establecimientos hospitalarios.

An cuando pudiera parecer que esta prctica se asocia a riesgos altos de infeccin, la investigacin no lo ha demostrado as. Existen estudios realizados en mas de 127.000 laparoscopas y sobre 12.000 artroscopas que reportan riesgos de infeccin de menos de 0,3%, utilizando desinfeccin de alto nivel para laparoscopios (Loffer 1980, Phillips 1977, Johnston 1982).

Por otra parte el escaso nmero de infecciones asociadas a estos procedimientos que han sido publicadas en la literatura, con excepcin de una no han estado asociadas a esporas bacterianas (Favero 1991, Rutala 1990, Rutala 1993). En todo caso dado que muchos de estos estudios son antiguos y se hicieron en forma retrospectiva, se ignora cual sera la recomendacin ms apropiada y vlida para la medicina actual. Lo anterior no se aplica al instrumental de laparoscopa, el cual debe ser estril.

Microorganismos emergentes: Existen microorganismos emergentes para los cuales se ignora o es controvertido el efecto que tienen sobre ellos los mtodos de esterilizacin, los agentes qumicos que se han utilizado como desinfectantes de alto nivel o el tiempo de exposicin necesario para su eliminacin. Algunos ejemplos son los priones y Mycobacterias.

Tipo de intervenciones: Los endoscopios han sido clasificados en la categora de semicrticos por ponerse en contacto con mucosas y hasta hoy el nivel de proceso recomendado es desinfeccin de alto nivel. Sin embargo muchos de los procedimientos endoscpicos actuales contemplan intervenciones quirrgicas de distinto grado de complejidad y los instrumentos utilizados entran en cavidades estriles. Por lo anterior en el mismo procedimiento, existira una combinacin de artculos clasificados en distinta categora.

Importancia de la materia orgnica: Existe amplia evidencia en la literatura que la materia orgnica interfiere en los procesos de esterilizacin. Muchos de los artculos son muy difciles de lavar y certificar la eliminacin completa de la materia orgnica.

Este hecho es especialmente importante cuando se trata de desinfeccin de alto nivel o esterilizacin a baja temperatura dado que su resultado es altamente dependiente de la inexistencia de materia orgnica.

En muchas ocasiones, an cuando se trate de artculos semicrticos, la desinfeccin de alto nivel puede resultar insuficiente. Se han publicado en la literatura brotes por Mycobacterias atpicas asociados a endoscopas que pueden ser explicados por lo anterior dado que el procedimiento de desinfeccin de alto nivel tiene muchos pasos sujetos a falla humana y es difcil de monitorizar y certificar.

An cuando el agente seleccionado se use en condiciones ptimas y tericamente sea capaz de eliminar todas las formas vegetativas de microorganismos, en la prctica no siempre se logra porque todo el proceso resulta inseguro (Best 1990, Gubler 1992, Nelson 1983, Sitwell 1988, Wheeler 1989)

Sobresimplificacin: La clasificacin de Spaulding no considera diferencias de riesgo en artculos clasificados en la misma categora. En una publicacin del Dr. Frank Rhame (Rhame 1992), donde analiza el procesamiento de artculos inanimados y la controversia con la clasificacin de Spaulding, menciona que la desinfeccin de alto nivel es difcil de lograr y an ms difcil es mantener la condicin de tal despus del proceso.

Segn Rhame la utilizacin de un procedimiento u otro no depende de la categora del artculo segn Spaulding sino ms bien de la naturaleza del artculo mismo y el tipo de procedimiento a que est destinado.

Por ejemplo cnulas de mayo, termmetros rectales y orales, vajilla, tubos corrugados de ventiladores mecnicos y endoscopios estn todos clasificados como semi-crticos y evidentemente el riesgo de producir infecciones por estos artculos y el nivel de proceso requerido es muy diferente. Como consecuencia de lo anterior es que debera existir una cuarta categora de clasificacin para artculos de atencin directa que toman contacto con mucosas no estriles como la bucal y rectal donde bastara una desinfeccin de nivel intermedio ya sea por medio de limpieza de superficies con un agente como el alcohol

o lavado con agua caliente y secado. Evidentemente la racional clasificacin de Spaulding ha cambiado y en la actualidad no es suficiente fundamento para la seleccin de mtodos de procesamiento para artculos de atencin directa. La complejidad de la atencin y la diversidad de artculos que se utilizan hacen necesario que en muchos casos se deba analizar en forma particular algunos equipos y tomar la decisin basada en las caractersticas y riesgos asociados sin considerar la clasificacin tradicional de Spaulding.

Cuando una carga microbiana se expone a un mtodo de esterilizacin, la velocidad de muerte, es directamente proporcional a la concentracin del mtodo en un tiempo determinado. En general, la muerte de los microorganismos expuestos a un mtodo de esterilizacin determinado se produce en forma logartmica, vale decir que el nmero de microorganismos que muere cada minuto es un porcentaje constante del nmero de microorganismos sobrevivientes al inicio de cada minuto (Perkins 1983).

El concepto anterior es fundamental para la comprensin del proceso de esterilizacin y para determinar las curvas de muerte que permiten comparar la resistencia de distintos microorganismos a los mtodos de esterilizacin y los factores que los influyen tales como la materia orgnica, el pH y la humedad entre otros. Con el fin de evaluar los mtodos de esterilizacin se utilizan dos valores que son el Valor D y el Valor Z.

Valor D: Tiempo de reduccin decimal de una carga microbiana o en otras palabras el tiempo requerido para destruir el 90% de los microorganismos en una carga dada a una temperatura dada. Valor Z: Temperatura requerida para reducir el 90% de los microorganismos en una carga dada a un tiempo determinado.

Los microorganismos presentan diferentes grados de resistencia a los agentes fsicos y qumicos. Esta respuesta est relacionada con la estructura de los microorganismos como la capacidad de formar esporas, la presencia de ciertos componentes en la pared celular (ej. Lpidos) o el grosor de esta.
Por lo tanto la resistencia es diferente en las distintas especies microbianas.

Mayor resistencia Priones Esporas bacterianas Mycobacterium Esporas de hongos Virus pequeos Hongos formas vegetativas Bacterias vegetativas Menor resistencia Virus medianos

Existen otros factores asociados a la resistencia microbiana de tipo ambiental como es la carga bacteriana, la presencia de materia orgnica o sales minerales, pH y temperatura.
Esto determina que los artculos que no estn limpios tienen mas dificultades para asegurar que los procesos de esterilizacin o desinfeccin hayan sido efectivos.

Tericamente si se asume que el nmero de microorganismos es infinito y considerando que muere el mismo porcentaje de microorganismos cada minuto, la esterilizacin entendida como la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana nunca puede ser lograda. Si se parte con una carga de 1 milln de microorganismos y se reduce cada minuto el 90% de ellos quiere decir que cada minuto se produce la reduccin de un logaritmo.

En el momento que quede 1 sobreviviente an cuando se extienda el tiempo de esterilizacin, siempre habr una probabilidad que una fraccin de la carga permanezca viva (Rowe 1997).

De lo anterior surge el concepto terico que ningn mtodo de esterilizacin puede asegurar la eliminacin completa de microorganismos sino que slo la posibilidad que exista un microorganismo o una carga contaminada es extremadamente baja. FDA (Federal Drug Administration), agencia reguladora americana exige que los mtodos de esterilizacin deben documentar que la probabilidad de encontrar un artculo no estril es menor a una en un milln.

Esto se denomina SAL (Sterility Assurance Level *1) de 10-6 . Este indicador es el utilizado en la actualidad para definir que un artculo est estril. (Russell 1993).
En trminos prcticos SAL describe el potencial terico de inactivacin microbiana de un proceso de esterilizacin, en trminos de la probabilidad de encontrar un artculo no estril, en un conjunto de artculos sometidos a este proceso.

La esterilizacin y desinfeccin de los artculos de atencin clnica, son una pieza clave de los programas de prevencin y control de infecciones. Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin se han modificado los ltimos aos, producto de la investigacin cientfica y epidemiolgica y producto de la tecnologa emergente. Lo anterior ha hecho cuestionar procesos y mtodos de esterilizacin y desinfeccin que se consideraron apropiados por mucho tiempo.

Con relacin al proceso de esterilizacin o desinfeccin, en muchos casos no es posible la categorizacin de los artculos segn lo planteado por Spaulding.
Este enfoque, an cuando sigue siendo la forma ms racional para la seleccin de mtodos de esterilizacin y desinfeccin, no es posible aplicarla siempre y debe hacerse un anlisis individual de los riesgos involucrados y el diseo de los artculos para la seleccin del mtodo ms apropiado de procesamiento.

Los artculos que son sometidos a procesos de esterilizacin estn fabricados de diversos materiales cada uno de ellos con caractersticas propias. Los materiales ms frecuentes son acero inoxidable con distintas aleaciones, plsticos, derivados de la celulosa, vidrios y caucho entre otros.

Los aceros inoxidables tienen en su composicin distintos componentes y su calidad depende de la proporcin de ellos. Algunos afectan su dureza y otros su resistencia al xido.

Se utilizan principalmente para la fabricacin de instrumental quirrgico y contenedores o cajas de instrumental.

Los plsticos son compuestos realizados sobre la base de polmeros naturales o sintticos y su caracterstica principal es que pueden deformarse y amoldarse.

Se utilizan como componente de instrumentos, sondas, conexiones y envoltorios. Los vidrios se fabrican a partir de la slice y se caracterizan por su rigidez dado que sus molculas son muy cohesionadas. Resisten altas temperaturas y se utilizan en la fabricacin de botellas y tubos de ensayo.

El ltex se utiliza fundamentalmente para la fabricacin de guantes, proviene del caucho y se caracteriza por ser muy vulnerable y poco resistente a la traccin y accin de detergentes por lo que no deben reesterilizarse.

Los algodones se utilizan fundamentalmente en la fabricacin de ropa quirrgica y envoltorios, resisten altas temperaturas pero se daan fcilmente con la traccin y accin de instrumentos.

Todos los materiales son susceptibles de sufrir daos o deterioro que pueden afectar su funcionamiento y la calidad de sus resultados.

Los materiales que son sometidos a un proceso de esterilizacin deben tener caractersticas especiales que eviten resultados adversos producto de este proceso, como son: Resistencia a los mtodos de esterilizacin Estables. Seguros para el operador y pacientes. Libres de toxicidad Con garanta e informacin por parte del fabricante.

Acero Inoxidable: El acero inoxidable contiene en su composicin cromo, nquel, azufre, carbono, silicio, manganeso y fsforo en diferentes concentraciones. Es resistente a la oxidacin y herrumbre an en contacto con cidos, humedad, lcalis y gases corrosivos y es capaz de resistir altas temperaturas.
La calidad del acero depende de la proporcin de los distintos componentes.

El instrumental de este material es mejorado agregando diferentes componentes en reas especficas.

Por ejemplo el carburo de tungsteno, por su dureza, alarga la vida til del instrumental y se usa para reforzar las zonas de demanda de instrumentos como tijeras y porta agujas entre otros. Se identifican por que las asas de mangos son de color dorado

Los artculos de acero inoxidable son durables si se mantienen de acuerdo a indicaciones del fabricante.
La calidad del agua puede daarlos ya sea por exceso de cloruros o de sustancias alcalinas o cidas. Tambin pueden daarse por el tipo de marcado si ste debilita su estructura original. En general los instrumentos quirrgicos se fabrican con aceros inoxidables especiales.

En la mayora de los pases las caractersticas del acero inoxidable para la fabricacin de instrumental quirrgico no estn estandarizadas y slo estn definidas por los fabricantes. En Alemania, el Instituto alemn de normalizacin ha definido las caractersticas del acero inoxidable de uso mdico (normas DIN e ISO 9626 de junio de 1995 y 58321 de octubre de 1999). En la fabricacin del instrumental quirrgico se utilizan adems otros aceros especiales como aluminio anodizado, metales no frricos, cromados, de plata, titanio, plstico y tungsteno y tambin aleaciones

La composicin del acero inoxidable vara de acuerdo al tipo de instrumento y sus objetivos. Por ejemplo, para bordes cortantes se utiliza acero inoxidable con un alto porcentaje de molculas de carbono que aumenta su dureza con procedimientos de templado y endurecimiento. Para instrumentos delicados como los usados en oftalmologa, donde la solidez no es lo principal, el acero inoxidable contiene poco carbono y mayor cantidad de nquel y cromo

Para aumentar la resistencia a la corrosin el instrumental es sometido a pulido y pasivado.

Este ltimo consiste en dejar una capa de xido de cromo en la superficie del instrumento que es muy resistente a la corrosin si se utilizan mtodos de limpieza y mantencin que no lo alteren.
Las superficies que no pueden ser pulidas como cremalleras o superficies irregulares son ms propensas a la corrosin.

Plsticos: Son compuestos sobre la base de polmeros que tienen grandes molculas en su estructura. Pueden ser naturales como la celulosa, la cera y el caucho o sintticos como el polietileno y el nylon. Su caracterstica principal es que son capaces de deformarse y moldearse. Son utilizados ampliamente en el mbito clnico ya sea como componente de instrumentos y equipos, como aislante trmico y elctrico y como empaque.

En general resisten la accin de cidos, lcalis y algunos solventes. La resistencia de los plsticos es directamente proporcional a la densidad, a mayor densidad mayor resistencia.

Textiles especiales (no tejidos o nonwoven): Constituyen textiles especiales usados para la fabricacin de algunos artculos tales como paales, sobres para empaques y filtros. En esterilizacin se usan preferentemente como envoltorios. Estn compuestos por una combinacin de celulosa, nylon, polyester y polipropileno. De esta combinacin resulta un envoltorio aislante de la humedad y permeable a algunos mtodos de esterilizacin. Es muy resistente a la traccin.

Vidrios: Son sustancias que se fabrican a partir de la slice que se funde a grandes temperaturas. Son rgidos debido a que sus molculas son muy cohesionadas. Esta caracterstica los hace muy frgiles y fciles de romper. Muchos artculos usados en medicina estn envasados en vidrios. Los ms frecuentemente procesados en los servicios de esterilizacin son los del tipo pyrex debido a que son de mayor grosor y dureza que confieren resistencia a traccin y temperaturas altas.

Los vidrios pueden contener en su composicin metales y plsticos. A mayor cohesin de sus partculas es ms duro y resistente. Los vidrios esmerilados (opacos) no se utilizan en la fabricacin de material que requiere ser esterilizado debido a que podran retener materia orgnica o residuos de gases.

Ltex: Son substancias derivadas del caucho que se utilizan para la fabricacin de guantes. Ciertas caractersticas del ltex son alteradas por los procesos requeridos para su reutilizacin. Hay evidencias que el uso de detergentes daa al ltex hacindolo permeable al paso de microorganismos. Por otra parte, el lavado no es suficiente para eliminar todas las bacterias de su superficie y se han descrito reacciones a pirgenos atribuidas a guantes reesterilizados (Bradley 1988, Bagg-J 1990, Peiro 1990).

Por lo anterior los guantes reesterilizados no deben utilizarse en procedimientos clnicos, quirrgicos u obsttricos que requieran guantes estriles. Por los antecedentes mencionados y dado que el costo de la reesterilizacin en muchas ocasiones excede al del producto nuevo, no se recomienda la reesterilizacin de guantes en los hospitales.

Algodones: Son textiles provenientes de fibras naturales. Los algodones se utilizan en los hospitales en la fabricacin de ropa y como envoltorio de material a esterilizar. Deben ser de al menos 140 hebras por pulgada. Esta trama acta como una barrera mecnica de microorganismos. Los algodones absorben lquido por lo que slo pueden ser esterilizados en equipos que aseguren su secado.

Lquidos: En la actualidad, debido a la dificultad que presenta la esterilizacin de lquidos en el hospital la mayora de las soluciones que se usan en la prctica clnica se obtienen estriles de fbrica. La esterilizacin de lquidos en los hospitales por lo tanto es excepcional. Slo es posible efectuarla en autoclaves que tengan un programa especial para estos efectos.

En la prctica hospitalaria existen artculos que no requieren ser esterilizados ya sea porque el contacto que toman con los pacientes es de menor riesgo o porque no toman contacto con pacientes.

Algunos de estos artculos pueden usarse en forma segura con un proceso de desinfeccin o lavado. Los mtodos de desinfeccin disponibles pueden ser fsicos o qumicos.

Existe un gran desinfectantes.

nmero

de

agentes

qumicos

El conocimiento del nivel de actividad de cada uno y sus propiedades es fundamental para su seleccin y uso. A continuacin se describen las caractersticas ms importantes para los procesos de desinfeccin en el ambiente hospitalario.

La desinfeccin es un proceso que elimina microorganismos vegetativos de objetos inanimados y no asegura la eliminacin de esporas.
De acuerdo al tipo de agentes que es capaz de destruir, se han definido tres niveles de desinfeccin: alto, intermedio y bajo. La desinfeccin de alto nivel elimina todos los microorganismos incluyendo los virus resistentes y Mycobacterium tuberculosis.

 La desinfeccin de nivel intermedio elimina formas vegetativas de bacterias, hongos y virus pero no necesariamente todos los virus de tamao pequeo no lipdico.

En circunstancias especiales Mycobacterium tuberculosis.

puede

eliminar

 La desinfeccin de nivel bajo elimina bacterias patgenas en su forma vegetativa y algunos hongos, no elimina el Mycobacterium tuberculosis ni los virus de tamao pequeo no lipdico. Existen desinfectantes de nivel bajo que no destruyen las formas vegetativas de todas las bacterias. En la prctica clnica, la Desinfeccin de alto nivel se utiliza para el procesamiento de algunos artculos semicrticos y los otros niveles de desinfeccin se utilizan en algunas circunstancias especiales para superficies.

La clasificacin de los artculos (crticos, semicrticos y no crticos) junto al nivel de proceso que ellos requeriran para ser utilizados en forma segura en la atencin parece obvio y simple. Sin embargo en la prctica surgen problemas asociados a la necesidad de destruccin de ciertos microorganismos y el procesamiento de ciertos equipos complejos.

Los problemas se presentan especialmente con los artculos definidos como semicrticos y el nivel de proceso que requieren ya que con frecuencia, la esterilizacin con calor no es posible debido a que se trata de artculos termolbiles.

Basados en el conocimiento que las mucosas son resistentes a las esporas bacterianas y que existen estudios que no demuestran diferencias en las tasas de infeccin cuando los artculos son esterilizados o desinfectados de alto nivel, se acepta por consenso que estos artculos sean procesados con desinfeccin de alto nivel. El procedimiento de desinfeccin de alto nivel es complejo porque se aplica en numerosas oportunidades a equipos que son difciles de manipular como son los endoscopios.

stos tienen un diseo intrincado que dificulta su limpieza previa, condicin indispensable para garantizar la efectividad del proceso. Por otra parte se trata de material delicado que se daa con facilidad, lo cual dificulta tanto el procedimiento como la seleccin de los agentes desinfectantes.

El tiempo requerido para la desinfeccin de alto nivel tambin ha sido materia de controversia con todos los mtodos utilizados para ese fin y se continan evaluando.

Los tiempos recomendados inicialmente para algunos de ellos se han reevaluado.

Un ejemplo de lo anterior es glutaraldehdo al 2%, que en un principio fue recomendado en 10 minutos para desinfeccin de alto nivel y, que luego se modific a 20 minutos para asegurar eliminacin de M. Tuberculosis.

Los artculos no crticos y las superficies inanimadas (Ej. muebles, suelo y muros) en general no han sido involucradas en la transmisin de infecciones y se pueden tratar con limpieza y en situaciones excepcionales con desinfectantes de nivel bajo o intermedio.

1. - Desinfeccin trmica por medio de vapor a baja temperatura: Consiste en proc esar el material en un autoclave de vapor a temperatura de 73C. La desinfeccin de alto nivel se obtiene en un tiempo entre 12 y 15 minutos. Este proceso puede ser realizado tambin con material empaquetado y por lo tanto que puede ser almacenado con posterioridad al proceso.

El equipamiento usado para este proceso es un autoclave a vapor comn con modificaciones para efectuar ciclos a menor temperatura. Este mtodo puede utilizarse para la desinfeccin de artculos que resistan la temperatura requerida.

2. - Desinfeccin por mtodos qumicos:

Este proceso consiste en poner en contacto el material o superficies con agentes qumicos. Para la desinfeccin de alto nivel, el material debe permanecer en inmersin por un tiempo determinado de acuerdo al producto.
Los desinfectantes de uso ms frecuente son: cido peractico, alcoholes, amonios cuaternarios, cloro y compuestos clorados, fenoles, formaldehdo, glutaraldehdo, orthophtalaldehido y perxido de hidrgeno estabilizado

El uso de procedimientos endoscpicos para el diagnstico y tratamiento de enfermedades, ha aumentado desde comienzos de la dcada de los 90.
Como consecuencia, tambin han aumentado las infecciones asociadas a estos procedimientos. Estas infecciones en general se han debido a fallas en las prcticas de desinfeccin, en las etapas de lavado, inmersin, tiempo de exposicin al agente qumico, secado o almacenamiento.

El alto costo de este equipamiento, la necesidad de ser usados en gran nmero de pacientes y el hecho de ser daados por el calor dificultan su procesamiento. En el uso de estos equipos, existen algunos que se introducen por una va natural (endoscopios) y otros que se introducen a travs de una va artificial (laparoscopios, artroscopios). Los endoscopios semicrticos. por definicin son artculos

No obstante, a travs de su lumen pueden introducirse pinzas de biopsia o instrumental para ciruga que constituyen artculos crticos.
Los laparoscopios y otros instrumentos que se introducen por va artificial, por definicin, son artculos crticos.

La esterilizacin debe ser la primera eleccin para el procesamiento de estos equipos. Sin embargo, debido a que no se han detectado diferencias en las tasas de infecciones asociadas a equipos esterilizados o desinfectados de alto nivel y al hecho que las infecciones asociadas a estos procesos no son en general producidas por esporas bacterianas, se ha aceptado por consenso que si no existen las posibilidades de esterilizar estos equipos, al menos deben recibir un procedimiento de desinfeccin de alto nivel entre pacientes.

Esta opcin es vlida para los equipos pero no para las pinzas de biopsia o el instrumental quirrgico que se emplea en estos procedimientos, los que deben ser siempre estriles.

Desinfeccin de alto nivel: Los agentes desinfectantes apropiados para desinfeccin de alto nivel deben cumplir varias caractersticas:

Amplio espectro, estabilidad frente a materia orgnica, compatibilidad con el material de los equipos y posibilidad de medir su actividad o concentracin por medio de indicadores qumicos.

Otros aspectos deseables de estos desinfectantes son rapidez en su accin, baja toxicidad, vida media prolongada, degradabilidad en el medio ambiente y ausencia de olor.

Los aspectos ms importantes para el procesamiento de endoscopios y laparoscopios son la seleccin del mtodo y la limpieza previa. Esta ltima constituye un problema sobre todo en los equipos con canales y lmenes (endoscopios flexibles) por la dificultad de acceso.

Cuando se ha evaluado la eficiencia de los mtodos de desinfeccin o esterilizacin, ha sido posible comprobar que con frecuencia permanecen contaminados despus de haber sido sometidos al proceso debido a presencia de materia orgnica en los canales.

Estos equipos son los que han estado asociados a mayor riesgo de infecciones.

El personal a cargo del procesamiento de estos equipos, debe estar capacitado y ser evaluado en forma constante.
Para obtener buenos resultados, se deben lavar todas las superficies (internas y externas) usando detergentes enzimticos o neutros que aseguren la eliminacin de materia orgnica sin daar los equipos.

Si se procesan por inmersin, se debe asegurar que tanto superficies internas como externas se pongan en contacto con el agente desinfectante. Para estos efectos es necesario aspirar desinfectante por todos los canales. Para el enjuague se debe usar agua estril, en caso de no contar con este suministro, se debe usar agua potable y posteriormente aspirar alcohol por los canales

El secado debe ser realizado con aire filtrado para evitar su recontaminacin. En general, se recomienda procesar los equipos inmediatamente antes de su uso para evitar contaminacin de los mismos. No obstante si no se utilizan inmediatamente de procesados, el almacenamiento debe ser en un sitio libre de polvo y las superficies externas protegidas con cubiertas estriles.

El uso de equipos automatizados para el lavado y desinfeccin de alto nivel permite disminuir la variabilidad y errores de procedimientos.
Para su uso se debe seguir las instrucciones del fabricante y tener protocolos escrito debido a que existen antecedentes de brotes epidmicos asociados y contaminacin de estos equipos por bacilos gram negativos y Mycobacterias no tuberculosas, por formacin de biofilm o dilucin del desinfectante.

Caractersticas de los desinfectantes que se utilizan en la atencin en salud: Acido Peractico La actividad microbicida del cido peractico es conocida desde principios de siglo. Su accin no se altera con la presencia de catalasas o peroxidasas bacterianas y tiene mejor solubilidad con material lipdico que perxido de hidrgeno. Se encuentra disponible en el pas slo para uso en equipo automatizado para esterilizacin o desinfeccin de endoscopios y laparoscopios

Tiene una rpida accin microbicida para bacterias, virus, hongos y esporas bacterianas. Su actividad microbicida se debe a desnaturalizacin de protenas, alteracin de la permeabilidad de la pared celular y oxidacin de puentes sulfidrilos y sulfuros en protenas y enzimas

El cido peractico puede ser corrosivo para superficies de cobre, bronce, latn, acero y metales galvanizados, pero esta accin puede ser reducida con aditivos y cambios de pH.

Los equipos automticos controlan la exposicin del personal, la corrosin y la inestabilidad del cido peractico.

El agente viene en envases sellados de un solo uso y el proceso se realiza en forma automtica sin que exista contacto del agente con el personal ni con el ambiente del centro de salud.

En estas condiciones este sistema esteriliza en 30 minutos a una concentracin final de cido peractico de 0.2%.
El equipo utiliza indicadores qumicos y biolgicos para certificar el proceso. Est indicado para endoscopios y laparoscopios totalmente sumergibles.

Alcoholes Son componentes qumicos solubles en agua, los mas utilizados son el alcohol etlico y el alcohol isoproplico. Destruyen rpidamente formas vegetativas de bacterias, hongos, virus y M. tuberculosis. Acta por desnaturalizacin de las protenas y su actividad cae bruscamente en concentraciones menores al 50%. La concentracin bactericida ptima est en un rango de 60% a 90% por volumen.

La concentracin habitual de uso es 70% en que tiene su mayor efectividad. El alcohol se considera un desinfectante de nivel intermedio y se usa en la desinfeccin de superficies y artculos no crticos. Se utiliza en la desinfeccin de termmetros orales y rectales, laringoscopios y pequeas superficies como las tapas de goma de algunos frascos de medicamentos y para el enjuague de canales de endoscopios.

Las desventajas de los alcoholes en los equipos son que daan la cubierta de los lentes, tienden a alterar y endurecer el material de goma y plstico, se inactivan en presencia de materia orgnica y se evaporan rpidamente.
Esto condiciona que no se deben usar alcoholes como mtodo de desinfeccin de alto nivel ni para materiales en inmersin.

Amonios cuaternarios (AC): Estos productos han sido utilizados ampliamente como desinfectantes y hasta hace algunos aos como antispticos. Se demostr en las primeras formulaciones que factores ambientales como el agua dura, jabn y materia orgnica reducen su actividad. Formulaciones ms recientes han mejorado su actividad en agua dura pero no su actividad frente a materia orgnica.

No deben usarse como antisptico ni como desinfectante de alto nivel, debido a que existe evidencia que las soluciones pueden contaminarse con bacilos Gram (-) y porque el agente activo es absorbido por textiles como los gneros y gasas. La accin microbicida de los amonios cuaternarios es en general muy limitada. La mayora de las formulaciones son como detergentes/desinfectantes y su uso se limita al saneamiento ambiental comn de superficies.

Cloro y compuestos derivados del cloro: Los agentes clorados tienen amplio espectro microbicida. Su uso est limitado porque se inactivan en presencia de materia orgnica, son inestables y corroen el material metlico. Por otra parte, son txicos en contacto con piel y mucosas. Los hipocloritos son los desinfectantes clorados ms utilizados. Su presentacin lquida como hipoclorito de sodio es la mas conocida, y existe una forma slida como hipoclorito de calcio.

El mecanismo de accin por el cual el cloro libre destruye los microorganismos no ha sido bien dilucidado. Se postula la inhibicin de algunas reacciones enzimticas, la desnaturalizacin de las protenas y la inactivacin de los cidos nucleicos.

Las soluciones de cloro no deben conservarse en envases destapados por ms de 12 horas debido a la evaporacin del producto activo, haciendo que las concentraciones de cloro disponible disminuyan.

Las formulaciones lquidas a temperatura ambiente pueden conservar sus propiedades cuando se almacenan en contenedores cerrados, en oscuridad y a capacidad completa por un perodo de un mes. De no ser as solo se espera una duracin de 2 horas Sin embargo, si se abre y cierra el contenedor durante este perodo, la concentracin original puede disminuir entre 40 y 50%. Su uso en la actualidad aparte de blanqueador se limita al saneamiento ambiental comn de las superficies y artculos no crticos.

Fenoles: Estos productos fueron de los primeros usados en desinfeccin hospitalaria como resultado de los trabajos de Lister, pionero de la asepsia quirrgica.

En concentraciones altas, el fenol acta como un gran txico del protoplasma penetrando y destruyendo la pared celular y precipitando las protenas celulares.
La evaluacin de la eficacia de los fenlicos ha mostrado resultados contradictorios y por lo tanto no ha sido suficientemente comprobada.

Se ha observado que este producto es absorbido por el material poroso dejando residuos que no pueden ser eliminados aunque el material sea enjuagado en forma correcta. Debido a estos antecedentes el producto no debe usarse como desinfectante de alto nivel. Se usa para limpieza de superficies hospitalarias y elementos no crticos. Los fenoles no deben utilizarse en Unidades de Recin Nacidos por la mayor incidencia de hiperbilirrubinemia en nios que han estado hospitalizados en unidades donde su usan como desinfectantes.

Formaldehdo: Este agente inactiva los microorganismos por alquilacin de los grupos aminos y sulfidrilos de las protenas y el anillo del tomo de nitrgeno de las bases purnicas.

El formaldehdo con alcohol es un desinfectante de alto nivel y fue usado en el pasado para la desinfeccin de equipos.
En la actualidad su uso est discontinuado debido a su alta toxicidad y el olor penetrante que aparece an a muy bajas concentraciones.

Dada su toxicidad, su uso en el ambiente hospitalario es muy reducido.

Slo se acepta su utilizacin como desinfectante en solucin acuosa para filtros de hemodilisis y para esterilizacin en forma de vapor de formaldehdo en equipos que mantengan parmetros de temperatura, humedad y presin y que aseguren que no quedan residuos de formaldehdo en el material procesado.

Glutaraldehdo:
Corresponde a un dialdehdo saturado que se utiliza como desinfectante de alto nivel. La solucin madre es cida (pH 2.5) y en ese estado en general sus propiedades microbicidas son menores. Para tener propiedades desinfectantes de alto nivel la solucin debe ser activada (alcalinizada) mediante el uso de agentes que elevan el pH de la solucin a 7.5 - 8.5.

En este estado la solucin alcanza el mximo de su capacidad microbicida pero se hace inestable debido a la polimerizacin de las molculas que bloquean los grupos aldehdos responsables de su actividad microbicida.

Las formulaciones convencionales de glutaraldehdo tienen una duracin aproximada de 14 das. Existen formulaciones nuevas en las que se han agregado agentes estabilizantes para prolongar la vida til a alrededor de 28 das.

El mecanismo de accin de glutaraldehdo se debe a la alquilacin de los grupos amino, sulfidrilo, hidroxilo y carboxilo, los cuales alteran el ARN, el ADN y la sntesis proteica en los microorganismos.

El tiempo requerido para obtener desinfeccin de alto nivel con glutaraldehdo es un tema cuestionado. Existen estudios realizados cuando se inici su uso como desinfectante de alto nivel que demostraron la eliminacin de formas vegetativas de microorganismos en perodos de exposicin menores a 10 minutos.

Sin embargo, investigaciones realizadas empleando filtros de membrana para la medicin de los microorganismos demostraron la eliminacin de Mycobacterias en 20 minutos a 20C.

Basados en estas investigaciones el tiempo de exposicin no debe ser inferior a 20 minutos y a temperatura ambiente no inferior a 20C.

La actividad microbicida de glutaraldehdo es afectada por tiempo de uso, dilucin y carga de materia orgnica. No se recomienda usar formulaciones de glutaraldehdo a concentraciones iniciales inferiores al 2% debido a que no han sido suficientemente evaluadas y algunos productos de estas caractersticas han demostrado ser inefectivos frente a determinados microorganismos.

El glutaraldehdo es el agente ms usado en la actualidad como desinfectante de alto nivel de equipos mdicos tales como los endoscopios, laparoscopios, equipos de terapia respiratoria, transductores y equipos de anestesia. El producto es txico al ser inhalado y al entrar en contacto con la piel o mucosas. Debe ser usado en habitaciones bien ventiladas, en contenedores cerrados, con la proteccin adecuada que evite exposicin y de acuerdo estrictamente a instrucciones del fabricante.

Este agente no debe utilizarse en superficies ambientales en ninguna circunstancia. Los equipos sometidos a desinfeccin por glutaraldehdo deben ser enjuagados rigurosamente posterior al proceso para evitar residuos txicos.

La materia orgnica e impurezas afectan la accin del glutaraldehdo acelerando la polimerizacin. Por esos motivos debe evaluarse la concentracin del agente a travs de indicadores qumicos y no sumergir en ninguna circunstancia elementos sucios.
La concentracin mnima de uso de glutaraldehdo en esas condiciones es de 1.5%.

Perxido de Hidrgeno estabilizado:

Se trata de un producto desinfectante que ha sido incorporado en la ltima dcada. La bibliografa especializada contiene informacin limitada respecto a su uso. Su mecanismo de accin es mediante la produccin de radicales hidroxilos libres que puede atacar la membrana lipdica, el ADN y otros componentes esenciales de la clula.

Se usa en concentraciones entre el 3 y el 7.5% y se ha recomendado para desinfectar lentes de contacto y respiradores.
Existe una formulacin de perxido de hidrgeno al 7.5% y 0.85% de cido fosfrico, recomendada para endoscopios y que no requiere activacin. El tiempo de inmersin es de 30 minutos y la solucin puede utilizarse hasta 21 das. La concentracin de uso no debe ser inferior al 6%.

Acido Peractico/perxido de hidrgeno: Mezcla de cido peractico al 0.08% y perxido de hidrgeno al 1%. No requiere activacin, el tiempo de DAN es de 25 minutos y su duracin es de 14 das. Buena compatibilidad con el material. Experiencia limitada en endoscopios.

Orthophtalaldehido: Recientemente aprobado por la FDA. Su concentracin de uso es de 0.55% y posee excelente actividad microbicida, incluso superior a glutaraldehdo. Tiene gran estabilidad en rangos de pH entre 3 y 9, no requiere de activacin y es estable por 14 das. No fija sangre o protenas y presenta buena compatibilidad con los equipos. No presenta irritacin nasal y ocular.

Basadas en estas investigaciones, las recomendaciones de uso en cuanto a tiempo de inmersin de este producto son diferentes en Europa, Canad y E.U.A (5 minutos, 10 minutos y 12 minutos).

En Chile, las recomendaciones de uso son 10 minutos para desinfeccin de alto nivel. Para efectuar los procedimientos de desinfeccin de alto nivel siempre deben cumplirse los siguientes aspectos: 1. - El material que ser sometido a desinfeccin de alto nivel debe estar totalmente libre de materia orgnica, porque sta interfiere en el proceso de desinfeccin.

Se recomienda la utilizacin de detergentes de tipo enzimtico y sumergir el endoscopio inmediatamente despus de ser utilizado. Enjuagar y secar prolijamente para evitar dilucin del desinfectante y alterar su concentracin.
2. - Los agentes qumicos utilizados deben corresponder a los aprobados por esta norma y a los que hayan sido aprobados segn ORD 4G/4175 del 11/08/97 del Ministerio de Salud.

3. - La solucin debe estar vigente. Para estos efectos se debe consignar la fecha de vencimiento en el contenedor o bidn. 4. - Las soluciones se deben manipular con proteccin adecuada para evitar exposicin laboral del personal que los manipula. 5. - El tiempo de desinfeccin de alto nivel debe ser establecido de acuerdo a las caractersticas propias de cada desinfectante.

6. - Si se trata de un procedimiento por medio de agentes qumicos se deben sumergir completamente los materiales a desinfectar. Si los materiales tienen canales o tubos se debe verificar que el desinfectante llene el lumen y tenga contacto con todas las superficies a desinfectar. El contenedor seleccionado para la desinfeccin debe asegurar este contacto.
7. - Los contenedores deben mantenerse tapados para evitar la evaporacin y vapores txicos en el ambiente.

8. - Pasado el tiempo de exposicin se deben sacar los artculos manipulndolos con tcnica asptica (guantes estriles) y enjuagarlos con agua estril o destilada cuidando de no contaminarlos.

En caso que los productos no sean utilizados de inmediato deben secarse por medio de aire filtrado o compresas estriles y guardarse envueltos en paos estriles siguiendo iguales recomendaciones que para el almacenamiento de material estril. Se debe tener presente que bajo ninguna circunstancia los artculos pueden almacenarse hmedos.

9. - Se debe utilizar controles qumicos que midan la concentracin del desinfectante en la medida que exista disponibilidad de ellos. 10. - Los procedimientos de desinfeccin de alto nivel deben ser realizados en reas bien ventiladas a fin de evitar exposicin del personal a vapores producidos por el agente qumico.

11. - No es recomendable enjuagar los artculos desinfectados de alto nivel con agua corriente debido a la posibilidad de contacto con superficies contaminadas. En caso de no contar con agua estril para este fin debe usarse alcohol etlico o isoproplico para el ltimo enjuague. Este producto eliminar microorganismos residuales y contribuir en el proceso de secado.