LEUKEMIA (KEGANASAN DARAH)

E.M. Hidayat

LEUKEMIA/KEGANASAN DARAH
PROLIFERASI SEL DARAH YANG TIDAK TERKENDALI ADA 2 GOLONGAN : MIELOPROLIFERATIF LIMFOPROLIFERATIF

2 GOLONGAN KEGANASAN DARAH

MIELOPROLIFERATIF PROLIFERASI SATU SERI ATAU LEBIH SEL HEMOPOITIK NON LIMFOID [ERITROSIT, GRANULOSIT, MONOSIT, MEGAKARIOSIT] DI SUMSUM TULANG YG TIDAK TERKENDALI LIMFOPROLIFERATIF PROLIFERASI SEL SISTEM LIMFORETIKULER [LIMFOSIT, SEL PLASMA, HISTIOSIT] YG TIDAK TERKENDALI

MIELOPROLIFERATIVE
AKUT (LEUKEMIA GRANULOSITIK AKUT) M1 - M7
KRONIK

(LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK) LGK POLISITEMIA VERA MIELODISPLASIA EOSINOPHILIC LEUKEMIA

LEUKEMIA AKUT
INSIDENS : LEBIH DARI 50% DARI LEUKEMIA DAN MENGENAI SEMUA UMUR LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (ALL) PALING BANYAK MENGENAI ANAK-ANAK, (75%) ALL : INSIDENS TERTINGGI, UMUR : 3-4 TAHUN MENURUN PADA UMUR 10 TH, MENINGKAT LAGI PADA UMUR SESUDAH 40 TH LEUKEMIA NON LIMFOSITIK AKUT (ANLL) SERING PADA ORANG DEWASA (80%)

ETIOLOGI:
TIDAK DIKETAHUI DIDUGA HASIL INTERAKSI DARI BEBERAPA FAKTOR : HOST LINGKUNGAN

HOST
FAMILIAL
LEUKEMIA TIDAK DITURUNKAN BEBERAPA KASUS DITEMUKAN PADA SATU KELUARGA DAN PADA KEMBAR IDENTIK

KELAINAN KROMOSOM
KROMOSOM PHILADELPHIA DITEMUKAN PADA SEBAGIAN BESAR PENDERITA LGK BEBERAPA KELAINAN KROMOSOM (DOWNS SYNDROME, KLINEFELTERS SYNDROME, TURNERS SYNDROME) DITEMUKAN PADA 50% KASUS AML.

DISFUNGSI SUMSUM TULANG :

PADA ANEMIA APLASTIK, PV, PNH RISIKO AML MENINGKAT

LINGKUNGAN (ENVIRONMENT)
RADIASI
RADIASI THD SUMSUM TULANG LEUKEMOGENIK BAHAN KIMIA DAN OBAT OBAT : CHLORAMPHENIKOL, PHENYLBUTAZON) BAHAN KIMIA : BENZENE, INSEKTISIDA

VIRUS
RETROVIRUS ONKOGENIK

KLASIFIKASI BERDASARKAN :
MATURITAS SEL
LEUKEMIA AKUT : SEL IMMATUR PREDOMINAN LEUKEMIA KRONIK : SEL MATUR PREDOMINAN

TIPE SEL
LEUKEMIA MYELOID LEUKEMIA LIMFOID

SEL IMMATUR :
SEL PADA STADIUM BLAS & PRO : BLAS (MIELOBLAS, MONOBLAS, LIMFOBLAS, ) PRO (PROMIELOSIT, PROMONOSIT, PROLIMFOSIT, )

SEL MATUR YANG MASIH DAPAT MEMPERBANYAK DIRI STADIUM MIELOSIT, MONOSIT, LIMFOSIT, RUBRISIT

KLASIFIKASI BERDASARKAN :

TIPE SEL & MATURITAS SEL LEUKEMIA MIELOID AKUT (AML) LEUKEMIA MIELOID KRONIK (CML) LEUKEMIA LIMFOID AKUT (ALL) LEUKEMIA LIMFOID KRONIK (CLL)

MORFOLOGI FAB ANLL

M0 MI M2 M3 M4 M5a M5b M6 M7
UNDIFFERENTIATED AML LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT TANPA MATURASI LEUKEMIA MIELOBLASTIK DENGAN MATURASI LEUKEMIA PROMIELOSITIK AKUT LEUKEMIA MIELOMONOSITIK AKUT LEUKEMIA MONOSITIK AKUT DENGAN DIFFERSIASI BURUK LEUKEMIA MONOSITIK AKUT DENGAN DIFFERENSIASI BAIK ERITROLEUKEMIA LEUKEMIA MEGAKARIOSITIK AKUT

AML AML AML APL AMMoL AMoL AMoL EL AMgL

MORFOLOGI ALL
L1 SEL KECIL HOMOGEN, SERING PADA MASA ANAK-ANAK SEL BESAR HETEROGEN SERING PADA ORANG DEWASA SEL BESAR HOMOGEN

L2

L3

CELL SURFACE MARKER IMMUNOPHENOTYPING

Common ALL (cALL) Pre B ALL
B ALL T ALL NULL ALL

Common ALL Antigen

cALLA

Cytoplasmic Immunoglobulin CIg Surface Immunoglobulin E Rosettes Terminal deoxynucleotidyl Transferase SIg ER TdT

PATOGENESIS
SEL LEUKEMIK BERASAL DARI PROLIFERASI KLONAL AKIBAT PEMBELAHAN DIRI YANG BERLEBIHAN DARI SEL BLAST ABNORMAL SEL GAGAL BERDIFFERENSIASI, TETAPI TERUS MEMBELAH DIRI AKUMULASI SEL LEUKEMIK MENGGANTIKAN SEL HEMOPOITIK NORMAL DI SUMSUM TULANG KEGAGALAN SUMSUM TULANG

GAMBARAN KLINIK
AKIBAT KEGAGALAN SUMSUM TULANG
BERHUBUNGAN DENGAN ANEMIA : PUCAT, LESU,DISPNEA BERHUBUNGAN DENGAN LEUKOPENIA: DEMAM, INFEKSI BERULANG BERHUBUNGAN DENGAN TROMBOSITOPENIA : PURPURA, PERDARAHAN, BRUISES

GAMBARAN KLINIK
AKIBAT INFILTRASI KE ORGAN :
NYERI TULANG TERUTAMA PADA ANAK LIMFADENOPATI SUPERFISIAL PADA ALL SPLENOMEGALI & HEPATOMEGALI PADA ALL HIPERTROFI GUSI, KELAINAN KULIT PADA AMMoL SINDROM MENINGEAL ( NYERI KEPALA, NAUSEA, MUNTAH, PENGLIHATAN KABUR PADA ALL

LABORATORIUM DARAH TEPI

Hb, Ht, RBC RENDAH ANEMIA TROMBOSIT RENDAH TROMBOSITOPENIA LEUKOSIT BERVARIASI TINGGI, RENDAH atau NORMAL SEDIAAN APUS DARAH : RBC NORMOSITIK NORMOKROM + RBC BERINTI BLAS (+). PADA ANLL : DI BLAS MUNGKIN DITEMUKAN AUER ROD

BERDASARKAN JUMLAH LEUKOSIT DAN BLAS DI DARAH TEPI, LEUKEMIA DIBAGI :

LEUKEMIA LEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT BANYAK + BLAS BANYAK LEUKEMIA SUB LEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT NORMAL + BEBERAPA BLAS LEUKEMIA ALEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT RENDAH + BLAS (-)

LABORATORIUM SUMSUM TULANG

HIPERSELULER + BANYAK BLAST (LEBIH DARI 30%) ERITROPOISIS + TROMBOPOISIS TERTEKAN PADA ALL : SUMSUM TULANG SULIT DIASPIRASI (DRY TAP)

PEWARNAAN SITOKIMIA
POX (PEROKSIDASE) SBB (SUDAN BLACK B) PAS (PERIODIC ACID SCHIFF)

PEROKSIDASE
reaksi (+) pada sel mieloid , reaksi (-) pada sel limfoid + eritroid. untuk identifikasi leukemia granulositik prinsip : granula primer sel mieloid (promielosit, mielosit) mengandung enzim peroksidase. enzim ini mengoksidasi substrat (3-amino-9ethylcarbazole) warna merah Sampel : darah segar (kapiler), darah EDTA, darah heparin

SUDAN BLACK B
SBB larut dan mewarnai fosfolipid dan lipid lain di granula primer dan granula sekunder sel mielosit dan monosit hitam. Limfosit tidak mengandung granula. Reaksi (+) Mengidentifikasi sel granulosit (+ monosit) Sampel : darah kapiler, darah EDTA

PAS (periodic acid-Schiff)

PAS mewarnai glikogen dalam granula. Memberikan reaksi (+) pada sel granulosit, limfosit, monosit, megakariosit. Reaksi (-) pada prekursor eritrosit normal. Untuk identifikasi M-6, Burkitts limfoma (PAS negatip). Tidak dapat membedakan leukemia mieloid dari limfoid

SPECIFIC ESTERASE (naphthol AS-D chloroacetate) dan Non Specific Esterase (-naphthol butyrate)
Enzim esterase di sel menghidrolisis substrat naphthol AS-D chloroacetate. Substrat terhidrolisis + garam diazo merah. Untuk membedakan monosit dari mielosit Monosit berwarna merah bata. Granulosit tidak mengambil warna merah

PEWARNAAN SITOKIMIA
MIELOBLAS POX SBB (+) (+) LIMFOBLAS () () MONOBLAS (+) / () (+) / ()

PAS
NSE

(+)
( )

(+)
()

(+)
(+)

MORFOLOGI BLAS
MIELOBLAS
UKURAN
SITOPLASMA

LIMFOBLAS
LEBIH KECIL
SEDIKIT

BESAR
SEDANG

KROMATIN INTI
ANAK INTI JML. ANAK INTI BATANG AUER

HALUS
JELAS >2 ADA [10 40 %]

LEBIH PADAT
KURANG JELAS <2 TIDAK ADA

IMMUNOPHENOTYPING
cALLA CIg SIg ER TdT FAB

Common ALL
Pre B ALL B ALL T ALL

(+)
(+) (-) (-)

(-)
(+) (-) (-)

(-)
(-) (+) (-)

(-)
(-) (-) (+)

(+)
(+) (-) (+)

LI, L2
L1, L2 L3 L1, L2

Null ALL

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

L1, L2

LEUKEMIA KRONIK
INSIDENS. UMUMNYA MENGENAI ORANG DEWASA LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (CLL) SANGAT JARANG PADA ANAK-ANAK DAN TIDAK BIASA DI BAWAH 40 TH LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK (CML) PADA SEMUA UMUR, PUNCAK PADA UMUR 30 50 TAHUN

LEUKEMIA KRONIK
GEJALA KLINIK BIASANYA DITEMUKAN PADA WAKTU PEMERIKSAAN DARAH RUTIN CML BERHUBUNGAN DENGAN HIPERMETABOLISME PENURUNAN BERAT BADAN, ANOREKSIA, KERINGAT MALAM SPLENOMEGALI PADA 90% KASUS GEJALA BERHUBUNGAN DENGAN ANEMIA PERDARAHAN

GEJALA KLINIK
LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (CLL) PEMBESARAN KEL. LIMFE SUPERFISIAL SIMETRIS SPENOMEGALI & HEPATOMEGALI GEJALA BERHUBUNGAN DENGAN ANEMIA TROMBOSITOPENIA PERDARAHAN

LABORATORIUM DARAH TEPI Hb, Ht, HITUNG RBC RENDAH ANEMIA JUMLAH LEUKOSIT : TINGGI TROMBOSIT : VARIABEL BIASANYA TINGGI (TROMBOSITOSIS)

SEDIAAN APUS DARAH

RBC NORMOSITIK NORMOKROM CML : SEMUA STADIUM SEL ADA, TERUTAMA MIELOSIT DENGAN ATAU TANPA BASOFILIA & EOSINOFILIA CLL : LIMFOSITOSIS (ABSOLUT > 15.000/ul)

LABORATORIUM SUMSUM TULANG

HIPERSELULER, AKTIVITAS ERITROPOISIS MENURUN, AKTIVITAS TROMBOPOISIS VARIABEL CML AKTIVITAS GRANULOPOISIS MENINGKAT CLL LIMFOSIT MENINGKAT

LABORATORIUM KIMIA DARAH

ASAM URAT MENINGKAT/ TINGGI LDH (LAKTAT DEHIDROGENASE) TINGGI KADAR VIT B12 MENINGKAT NILAI NAP (NEUTROFIL ALKALI FOSFATASE) : RENDAH

LABORATORIUM HEMATOLOGI & LAINNYA

PADA KASUS CML (LGK) : KROMOSOM PHILADELPHIA (+) PADA 85-90% KASUS (KROMOSOM PHILADELPHIA : TRANSLOKASI KROMOSOM 22 KE LENGAN PANJANG KROMOSOM 9 ) PADA ALL : TEST COOMBS DIREK (1015% KASUS) ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

DD/ LEUKEMIA AKUT & KRONIK

LEUKEMIA AKUT KLINIK
UMUR ONSET COURSE OF DISEASE ORGANOMEGALI SEMUA UMUR AKUT 6 BLN TIDAK ADA/ SEDIKIT DEWASA PELAN-PELAN 2 6 THN SANGAT MEMBESAR

LEUKEMIA KRONIK

LABORATORIUM
ANEMIA TROMBOSITOPENIA LEUKOSIT SEL DOMINAN BERAT ADA VARIABEL SEL IMATUR RINGAN VARIABEL TINGGI SEL MATUR

DD/ CML & REAKSI LEUKEMOID

REAKSI LEUKEMOID CML

KLINIK
ETIOLOGI ORGANOMEGALI LABORATORIUM ANEMIA TROMBOSITOPENIA KELAINAN NEUTROFIL INDEKS NAP SSTL AKTIVITAS ERITROPOISIS/TROMB (-) (-) (++) TINGGI HIPERSELULER NORMAL (+) (+) (-) / (+) (+) / (-) RENDAH HIPERSELULER TERTEKAN INFEKSI (-) TIDAK DIKETAHUI (+)

BASOFILIA/EOSINOFILIA (-)

MIELOPROLIFERATIF

* * * * * * * *

LEUKEMIA KRONIK Leukemia Granulositik Kronik Juvenile Chronic myeloid Leukemia Chronic Neutrophilic Leukemia Eosinophilic Leukemia Polisitemia Vera Chronic Myelomonocytic Leukemia (Myelodysplasia) Mielofibrosis Trombositemia Esensial

LIMFOPROLIFERATIF :
Proliferasi Sel mengenai: * SUMSUM TULANG Leukemia Limfositik Akut[LLA] : L1, L2, L3 Leukemia Limfositik Kronik [LLK] * KEL.LIMFE Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin * SEL PLASMA DGN PEMBENTUKAN IMUNOGLOBULIN ABNORMAL [Diskrasia Sel Plasma] - Mieloma Multipel [MM] - Makroglobulinemia Waldenstrom [MW]

FAKTOR HOST :
Familial Kelainan Kromosom Sindroma DOWNS Sindroma KLEINFELTERS Sindroma TURNERS Disfungsi Sumsum Tulang Kronik: Anemia Aplastik Polisitemia Vera Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria

MORFOLOGI BLAS PADA LLA

L1 UKURAN KECIL HOMOGEN L2 BESAR HETROGEN L3 BESAR HOMOGEN

BENTUK INTI
ANAK INTI SITOPLASMA

TERATUR
() SEDIKIT

TIDAK TERATUR
SATU ATAU LEBIH BANYAK

TERATUR
SATU ATAU LEBIH BANYAK, BIRU TUA, VAKUOLA (+|)

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK [LLK]: LEUKEMIA KRONIK YANG DITANDAI DENGAN PENINGKATAN JUMLAH LIMFOSIT DI DARAH TEPI, ORGAN ORGAN LIMFOID DAN SUMSUM TULANG.

GEJALA KLINIK :
TIMBUL PELAN PELAN, ASIMPTOMATIK. [PADA 25% PENDERITA] GEJALA UMUM : RASA LELAH, TIDAK NAFSU MAKAN, DEMAM SUBFIBRIL, BERKERINGAT MALAM HARI. PEMBESARAN KEL.LIMFE REGIONAL [CERVICAL, SUPRACLAVICULER, AXILLA, INGUINAL] SPLENOMEGALI [75 % PENDERITA] HEPATOMEGALI [25 % PENDERITA]

STADIUM 0 : LIMFOSITOSIS DI DARAH TEPI & SSTL STADIUM I : LIMFOSITOSIS + PEMBESARAN KEL. LIMFE REGIONAL. STADIUM II : LIMFOSITOSIS + PEMBESARAN LIEN ATAU LIVER ATAU KEDUANYA STADIUM III : LIMFOSITOSIS + ANEMIA [ Hb < 11 g/dL] STADIUM IV : LIMFOSITOSIS + TROMBOSITOPENIA [ TROMBOSIT < 100.000/uL]+ LIMFADENOPATI & ORGANOMEGALI

STADIUM KLINIK LLK KLASIFIKASI RAI

SINDROMA MIELODISPLASTIK
kelainan primer hemopoitic stemcell disertai kelainan pembelahan dan pematangan sel, kelainan produksi eritrosit, granulosit, monosit dan trombosit (dishemopoisis) ditandai dengan eritropoisis, granulopoisis, trombopoisis yang tidak efektif, yang terjadi secara tunggal ataupun kombinasi.

 Cytopenia umumnya menyertai MDS akibat kematian sel-sel darah intrameduler ( intramedullary death of blood cells). Pada usia > 50 tahun dengan risiko berubah menjadi leukemia mielositik akut

KLASIFIKASI SINDROMA MIELODISPLASTIK

DARAH TEPI REFRACTORY ANEMIA (RA) RA + RING SIDEROBLAS (RARS) BLAS <1% BLAS <1% SUMSUM TULANG BLAS < 5% BLAS < 5% RING SIDEROBLAS > 15% DARI TOTAL RBC BLAS 5 20% BLAS 20 30% ATAU AUER ROD (+) IDEM DIATAS + PROMONOSIT (+)

RA + EKSES BLAS (RAEB) BLAS < 5% RAEB DLM TRANSFORMASI CMML BLAS < 5% SALAH SATU DIATAS + MONOSIT > 1.0X109/L

Kelainan hematologi (dis-eritropoisis) pada MDS

Darah tepi Sumsum tulang (Dyseritropoisis ) Eritropoisis megaloblastik Anemia Ringed Makro-ovalosit sideroblast Retikulosit rendah Eritrosit berinti

Dysmyelopoisis pada MDS

Darah tepi Neutropenia Monocytosis Pseudo Pelger-Huet PMN hipogranuler Metamielosit Mieloperoksidase & ALP rendah Sumsum tulang Hiperplasia mieloid Blas meningkat Maturasi sebagian terhenti pada stadium mielosit

Dysmegakaryopoisis pada MDS

Darah tepi Trombositopenia Trombosit berukuran besar, atipik Sumsum tulang Jumlah megakariosit yg bizarre meningkat Megakariosit besar mononuklear Mikro megakariosit Granulasi abnormal (giant granules)

Patogenesis
Mutasi gen : RAS, FMS dan p53 Mekanisme clone hemopathies dengan cytopenia : ineffective hemopoisis akibat defek maturasi sel prekursor di sumsum tulang. Penurunan jumlah sel pada fase sintesis DNA dari siklus mitosis dan bertambah banyaknya prekursor sel mengalami apoptosis.

Patogenesis
Mediator apoptosis meningkat : TNF-, FAS antigen, calcium dependent nuclease precursors. Proliferasi progenitor dan early precursor cell normal/meningkat hypercellular marrow, tetapi gagal nengakumulasi selsel yang mature. Jangka hidup sel berkurang cytopenia

GEJALA KLINIK
setengah jumlah penderita > 70 thn dan tidak kurang dari 50 thn pada laki-laki > banyak gejala : anemia, neutropenia, trombositopenia, mudah mengalami perdarahan spontan. atau anemia & neutropenia atau anemia & trombositopenia

Gejala klinik MDS

Tanda-tanda anemia : lekas lelah, pucat, sesak nafas pada aktifitas fisik, dsb. Neutropenia : mudah terkena infeksi. Trombositopenia : mudah mengalami perdarahan. Hepatosplenomegali ( 5-10% penderita)

Laboratorium MDS
Kadar Hb rendah MCV > normal makrositosis Bentuk RBC : eliptosit, sferosit, teardrop cell, RBC berinti (10% kasus) Hitung retikulosit rendah Trombositopenia, gangguan fungsi trombosit perdarahan Masa perdarahan memanjang

Laboratorium MDS
Granulosit & monosit : Neutropenia, monosit meningkat Pelger-Huet anomali, hipogranuler neutrofil Aktivitas ALP dan mieloperoksidase rendah Metamielosit di darah tepi

Polisitemia Vera
Kelainan klonal yang timbul pada sel progenitor hemopoitik multipotent, yang mengakibatkan penumpukan eritrosit, leukosit dan trombosit yang secara morfologik normal, tanpa adanya stimulus yang jelas.

Patogenesis of polycythemia vera

Polycythemia vera is a myeloaccumulative disorder not a myeloproliferative disorder. Karena mengenai sel progenitor multipotent, manifestasi klinik meliputi hiperplasi ketiga seri sel hematopoitik : seri eritrosit, granulosit dan trombosit. Manifestasi paling menonjol eritrositosis

Gambaran klinik
Timbul pelan-pelan, paling sering pada umur 60-an, walaupun dapat timbul pada umur lebih muda atau umur lebih tua. Symptom : nyeri kepala, plethora, hipertensi, pruritus, trombosis & perdarahan gastrointestinal, lemah, dizziness,

kulit
Wajah : plethoric appearance Pruritus pada 40% penderita. Dipicu oleh mandi terutama mandi air hangat Penyebab :peningkatan jumlah mast cells yang mengeluarkan histamin.

Saluran cerna
Trombosis vena hepatika Ulkus peptikum ( 4-5 x lebih banyak dari populasi umum ) Hipertensi portal & varices di saluran cerna Splenomegali (75% kasus)

neurologi
Headaches & Dizziness (pusing) POEMS syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, skin changes) Lethargy &weakness Gangguan penglihatan (blurred vision)

laboratorium
Hb, Ht, RBC meningkat, volume total RBC meningkat, NAP meningkat, Serum vit B12 meningkat, akibat meningkatnya TC-1. Viskositas darah meningkat. Basofil di darah tepi meningkat.

Kriteria Diagnostik
Katagori A Total red cell mass : Laki > 35 mL/kg BB wanita > 32 mL/kg BB. Saturasi O2 arteri > 92% Splenomegali Katagori B : Trombosit > 400.000/uL Leukosit > 12.000/uL Score NAP meningkat > 100 Kadar B12 meningkat > 900 pg/mL

Diagnosis PV
SEMUA KRITERIA A ATAU PENINGKATAN MASA RBC & SATURASI O2 + 2 KRITERIA B

Polisitemia
POLISITEMIA PRIMER INDEPENDEN [TIDAK TERGANTUNG] THD. ERITROPOITIN POLISITEMIA SEKUNDER : DEPENDEN THD ERITROPOITIN POLISITEMIA RELATIF POLISITEMIA ABSOLUT

Polisitemia relatif
LIS

HEMOKONSENTRASI SEKUNDER AKIBAT DEHIDRASI SEPERTI PADA : DIARE EMESIS KEHILANGAN GARAM [SALINE DEPLETION]

Polisitemia sekunder
HIPOKSIA INTOKSIKASI CO [CARBON MONOKSIDA] HIGH ALTITUDE PENYAKIT PARU R-to-L CARDIAC SHUNTS Hb AFINITAS THD O2 TINGGI [Hb abn] STENOSIS ARTERI RENALIS

Multipel Mieloma (MM)

PROLIFERASI SATU CLONE SEL PLASMA DI SUMSUM TULANG YANG TIDAK TERKENDALI, DITANDAI DENGAN ADANYA AKUMULASI SEL PLASMA DI SUMSUM TULANG, KELAINAN TULANG DAN ADANYA PROTEIN MONOKLONAL (PROTEIN M) DI SERUM DAN URIN

 MIELOMA MULTIPEL TERMASUK KELOMPOK PENYAKIT :

PLASMA CELL DYSCRASIA

PENYAKIT LAINNYA A.L. : ESSENTIAL MONOCLONAL GAMMOPATHY HEAVY CHAIN DISEASE MACROGLOBULINEMIA

GAMBARAN KLINIK GEJALA & KELUHAN UMUMNYA AKIBAT DARI : MASA TUMOR PROTEIN ATAU CYTOKINE YANG DISEKRESI SEL TUMOR PENGARUH PRODUK SEL TUMOR THD SEL NORMAL

Gambaran Klinik MM
PENDERITA USIA 40 70 TAHUN KELAINAN TULANG :NYERI PADA TULANG FRAKTUR PATOLOGIS AKIBAT OSTEOPOROSIS ANEMIA INFEKSI BERULANG PERDARAHAN AKIBAT TROMBOSITOPENIA , GANGGUAN FUNGSI TROMBOSIT, KELAINAN HEMOSTASIS. GAGAL GINJAL

Laboratorium
DARAH TEPI : PENURUNAN KADAR Hb, Ht, JML RBC PENINGKATAN LED. JUMLAH LEUKOSIT NORMAL/TURUN TROMBOSIT NORMAL / TURUN PEMBENTUKAN ROULEAUX (+), LIMFOSITOSIS RELATIF, DITEMUKAN SEL PLASMA (PADA 15% KASUS)

Sumsum Tulang
KEPADATAN SEL MENINGKAT, JUMLAH SEL PLASMA >15% DAN SEL MIELOM
SEL MIELOM : INTI SATU ATAU LEBIH, KROMATIN HALUS, ANAK INTI NYATA, SITOPLASMA BIRU MUDA, HALO ( ), MUNGKIN DITEMUKAN BENDA INKLUSI

LABORATORIUM
ELEKTROFORESIS PROTEIN 80% : M spike Protein BENCE JONES (> 50% Kasus) Cryoglobulin ( 5% Kasus) : protein yang mengalami presipitasi (membentuk gel) pada suhu dingin dan larut lagi bila dipanaskan M protein

M protein
IgG 52% IgA 21% IgD 2% kappa 10% lamda 7% tanpa M protein 7%

Kriteria Diagnostik : kriteria major & minor

Kriteria Major : Plasmacytoma di jaringan biopsi didapatkan Plasma cells > 30% Monoclonal globulin spike pada elektroforesis serum: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2.0 g/dL Ekskresi / di elektroforesis urin 1.0 g/24 jam, amyloidosis (-)

Kriteria Minor

Marrow plasmacytosis 10 30% Monoclonal globulin spike on serum electrophoresis (+) , jumlah < kriteria major Lytic bone lesions Normal IgM < 0.05 g/dL, IgA < 0.1 g/dL atau IgG < 0.6 g/dL

Kriteria diagnostik menurut Wintrobe

SITOLOGIK a. sel plasma atau sel mieloma > 10% di sumsum tulang b. pada biopsi jaringan ditemukan plasmasitoma 2. KLINIK & LABORATORIUM a. protein M di serum [elektroforesis] b. protein M di urin c. osteolisis [Ro tulang] sel plasma lebih dari 30% d. sel mieloma di darah tepi

Diagnosis Ditegakkan bila ditemukan kombinasi kriteria Wintrobe : 1a & 1b 1a & 2a, 2c atau 1a + 2a, 2d 1b & 2a, 2c atau 1b + 2a, 2d

MAKROGLOBULINEMIA kelainan yang ditandai dengan peningkatan proliferasi sel yang memproduksi imunoglobulin M (IgM / makroglobulin)

KLASIFIKASI MAKROGLOBULINEMIA MALIGNA BENIGNA MAKROGLOBULINEMIA INFEKSI WALDENSTROM PARASIT LEUKEMIA LIMFOSITIK PENYAKIT KRONIK KOLAGEN LIMFOMA

MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTROM
PROLIFERASI TIDAK TERKENDALI DARI SEL YANG MENSINTESIS IMUNOGLOBULIN M (IgM), DITANDAI ADANYA IgM MONOKLONAL

MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTROM (MW)

1944 DITEMUKAN OLEH WALDENSTROM ETIOLOGI BELUM DIKETAHUI SEBAGIAN PENDERITA MW KELAINAN KROMOSOM MENGENAI : 10, 11, 12, 15, 20, 21.

GAMBARAN KLINIK
TANDA HIPERVISKOSITAS FENOMENA RAYNAUD AKIBAT ADANYA KRIOGLOBULIN. ANEMIA PERDARAHAN ORGANOMEGALI GEJALA NEUROLOGI

LABORATORIUM
DARAH TEPI Kadar Hb, Nilai Ht, Jumlah RBC kurang Laju Endap Darah (LED) cepat/lambat jumlah leukosit normal/turun jumlah trombosit normal/turun RBC normositik normokrom pembentukan rouleaux

LABORATORIUM

SUMSUM TULANG

Aspirasi sumsum tulang : DRY TAP Selularitas : HIPOSELULER Banyak sel limfoplasmositoid ( limfosit mirip sel plasma ) Eritropoisis tertekan

LABORATORIUM

ELEKTROFORESISI PROTEIN M-spike (sulit dibedakan dengan MM) Protein BENCE JONES (10% KASUS)
IMUNOELEKTROFORESIS Kelainan imunoglobulin M 75% Monoklonal IgM Tipe

DIAGNOSIS
gejala klinik dan adanya monoklonal IgM > 3 g/dL Kelainan sumsum tulang, limfosit atau sel plasma meningkat DD/ MM, limfoma, MGUS (monoklonal gammophaty of undetermined significance), CLL.

PERBEDAAN MM & MW
KELAINAN TULANG INFEKSI BERULANG PERDARAHAN ORGANOMEGALI GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN NEUROLOGIK GAGAL GINJAL ANEMIA LEUKOSITOPENIA TROMBOSITOPENIA HIPERVISKOSITAS PLASMA HIPERKALSEMIA (Ca++ > ) MM (+++) (+++) (-) (-) (+) (-) (++) (++) (+) (+) (+) (++) MW (-) (-) (+++) (+++) (+) (+++) (-) (+) (-) (-) (+++) (-)