Traumatismo craneoencefalico

Guillermo Enriquez Coronel Neurologia 2008

TCE
Producto de la socidad civilizada
Principal causa de muerte y secuelas en personas jovenes. Mas de 2 millones son vistos en los servicios de urgencias de USA y el 25 % son admitidos a hospital .

El 10 % de todas las muertes son de origen traumatico en USA y la mitad de esas muertes traumaticas comprometen al cerebro.
En USA un TCE ocurre cada 7 segundos y una muerte cada 5 minutos . El TCE ocurre en todas las edades pero siempre el pico es mayor en personas jovenes. Los hombres son afectadas 75 %

TCE
Fracturas de craneo Lineales, deprimidas, conminutas.

Fracturas abiertas y cerradas

El 80 % de las fractura son lineales. Ocurren mas frecuentemente en la region temporoparietal donde el craneo es delgado El encontrar una fractura supone una lesion importante. Las fracturas no desplazadas, se tratan de manera conservadora. Las fracturas deprimidas , conminutas , requieren exploracion quirugica Las fracturas de la base de craneo pueden ser lineales, deprimidas o conminutas. Puede haber lesion de nervios craneales o ruptura dural que puede dar meningitis Hemotimpano , perforacion timpanica,perdida auditiva, otorrea, otorragia, paralisis facial, signos de Battle, anosmia, equimosis periorbitaria.

ANATOMIA PATOLOGICA Y FISIOPATOLOGIA DEL TCE

FRACTURA LINEAL PARIETAL FRACTURA DIASTAZADA

FRACTURAS DEPRIMIDAS

FRACTURA DE BASE DE CRANEO

SIGNO DE BATTLE

ANATOMIA PATOLOGICA Y FISIOPATOLOGIA DEL TCE

LACERACION CEREBRAL:

HEMATOMA EPIDURAL O EXTRADURAL

CRANIECTOMIA

TCE
Concusion cerebral y lesion axonal difusa La perdida de la conciencia en el momento del impacto es causado por movimientos de aceleracion-desaceleracion e la cabeza que produce lesinlesion de los axones. Cuando la alteracion de la conciencia es leve, menos de 6 hrs., se utiliza el termino concusion. La causa de la perdida de la conciencia es alteracion del sistema activador reticular ascendente . Experimentalmente el rotar la cabeza sin haber golpe puede producir concusion. La mayoria de pacientes con concusion tienen normal TAC o RM

Solo 5 % de pacientes con concusion cerebral tienen, hemorragia cerebral.

TCE
Lesion Axonal Difusa, se aplica cuando un paciente tarda mas de 6 hrs en estado de coma. Y cuando no exista otra causa por TAC o RM que la explique.
Se presenta lesion axonal tanto macroscopica como microscopica. El coma de 6 a 24 hrs en llamdao LAX leve El coma de 24 hrs o mas es llamado como modrado o grave dependiendo o no de lesion de tallo cerebral , por hernias habiendo decortiacion o descereraacion.

Disfuncion autonomica : hipertension, hiperhidrosis, fiebre. Es comun en LAX grave, y puede reflejar dao hipotalamico.
La perdida de la conciencia puede durar, dias, meses o aos y cuando recobran la conciencia , quedan con severa dao cognitivo, espasticidad, y ataxia.

EDEMA CEREBRAL
Incremento en el contenido de agua cerebral extravascular
Incremento de volumen sanguineo cerebral, resultando en vasodilatacion El edema cerebral se clasifica en citotoxico, vasogenico e intersticial

Puede ser difuso o focal adyacente al parenquima o extradural.

Contusion parenquimatosa y hemorragia

Contusion cerebral son hemorragias parenquimaosas que resulta de rosamiento y magullamiento del cerebro sobre las partes salientes del craneo. Se presenta en los lobulos frontal y temporal.. Se presentan laceraciones. Hematoma subdural El origen es de sangre venosa entre la aracnoides y la duramadre. Es originado por movimientos del cerebro dentro del craneo que conduce un estiramiento y desgarramiento de las venas que drenan de la superficie del cerebro a los senos durales, o ruptura de arterias piales. La mayoria de los hemtomas son localizados sobre la convexidad cerebral lateral, pero la sangre subdural puede asi estar sobre la superficie medial , entre el tentorio y el lobulo occipital , entre el lobulo temporal y la base de craneo o la fosa posterior

CONTUSION CEREBRAL

Hematoma Subdural
La TAC muestra la imagen hiperdensa biconcava en la superficie.
En el anciano o alcoholico , el paciente con atrofia cerebral son susceptibles al hematoma subdural. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

Aparecen dentro de 72 hrs., pero la mayoria de los pacientes tienen sintomas desde le momento del TCE.
Ocurren menos comunmente despues de truma vehicular, y mas comun despues de caidas y asaltos. La mitad de los pacientes con hemtoam subdural agudo pierden la conciencia en el momento del trauma;25 % estan en coma al llegar al hospital y la mitad estan despiertos , la perdida de la conciencia para un segundo tiempo, es decir un intervalo lucido de minutos u horas

Hematoma subdural
Hemiparesia, y anormalidades pupilares. HERNIA PARADOJICA DE KERNOHAM. HEMATOMA SUBDURAL CRONICO Inician la sintomatologia despues de 21 dias Ocurren en personas de mas de 50 aos.

En 25 % a 50% no se menciona el antecedente de TCE.

La mitad de los pacientes tiene historias de alcoholismo o epilepsia y el trauma ha sido olvidado. Otras causas son discrasias sanguineas. El cuadro clinico es cambios en el estado mental, llegando a la demencia TAC zona isodensa o hipodensa. Puede haber HIGROMAS. TRATAMIENTO: QUIRURGICO. Reoperaciones en 15 %.

HEMATOMA EPIDURAL
Ocurre en el 1 % de los TCE Es ocasionado por ruptura de arteria meningea media, pero en 15 % es ocasionado por ruptura de senos venosos. 75 % es asociado fractura de craneo. La dura es separada del craneo por sangre y se incrementa hasta que el vaso es comprimido por el coagulo. Son localizados sobre la convexidad en la fosa craneal media,pero puede haber en la fosa anterior. Pueden ocurrir en la fosa posterior. Ocurre en personas jovenes. Hay perdida de la conciencia, despues un periodo lucido para despues caer en coma. Hemiplejia, pupila ipsilateral Puede haber signos cerebelosos, rigidez de nuca, Por TAC es la forma de lente bivonvexa. Herniacion, y muerte puede ser rapido, por lo que requiere CIRUGIA urgente.

HEMATOMA EPIDURAL O EXTRADURAL

Hemorragia Subaracnoidea

Es la extravasacion de sangre al espacio subaracnoideo a consecuencia de l TCE Se puede identificar realizando una PL Por TAC se observa la sangre en la convexidad a diferencia de la ruptura de aneurisma en donde se ve la sangre en las cisternas. Las complicaciones como Hidrocefalia e isquemia son poco frecuentes

Complicaciones inmediatas
Edema cerebral Lesion axonal difusa Hernias cerebrales Contusion hemorragica Hematoma subdural Hematoma epidural Hemorragia subaracnoidea Fistula carotido-cavernosa Trombosis septica de senos durales Meningitis Absceso cerebral Embolia grasa. Neumoencefalo

Escala de Glasgow
Apertura ocular Espontanea..4 A la voz ..3 Al dolor2 Ninguna ..1 Respuesta motora Obedece al comando6 Localiza el dolor5 Retira al dolor4 Postura en flexion..3 Postura en extension..2 Ninguna.1 Respuesta verbal Conversa Orientado.............5 Conversa desorientado..4 Palabras inapropiadas.3 Sonidos incompresibles..2 Ninguno.1

Gravedad en TCE
LEVE Examen neurologico normal No concusion No intoxicacion por drogas o alcohol Puede haber cefalea y mareo Puede abrasion del scalpe , laceracion o cefalohematoma MODERADO Grado de Coma de Glasgow de 9-14 ( confuso, letargico o estuporoso) Concusion Amensia postraumatica Vomito Crisis convulsiva Fractura de craneo o lesion facial grave Ingesta de alcohol o drogas Edad: menos de 2 aos o mas de 65 aos GRAVE Grado de la Escala de Glasgow de 3- 8 puntos Progresivo deterioro del nivel de conciencia Signos neurologicos focales Fracturas deprimida

Diagnostico TCE

1.- EXPLORACION GENERAL : A.B.C. 2.- EXPLORACION DEL TORAX Y ABDOMEN 3.- EXPLORACION NEUROLOGIA 4.- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE CRANEO SIMPLE 5.- MONITORIZACION DEL PRESION INTRACRANEANA

TCE Criterios para admision a Hospital

SANGRE INTRACRANEAL O FRACTURA IDENTIFICADA CONFUSION, AGITACION O DEPRESION DE LA CONCIENCIA SIGNOS O SINTOMAS NEUROLOGICOS FOCALES

CRISIS CONVULSIVAS POSTRAUMATICAS

INTOXICACION POR ALCOHOL O DROGAS ENFERMEDAD COMORBIDA IMPORTANTE AUSENCIA DE UNA OBSERVACION ADECUADA EN SU HOGAR

Tratamiento TCE
MANEJO DE LA PRESION INTRACRANEANA Puede requerir cirugia intracraneal Sedacion Manitol 0.25 mgs a 1 gr lV cada 2 a 6 hrs lV Hiperventilacion Pentobarbital 5-20 mgs/ Kg y mantener 1-4 mg /kg/hr Hipotermia sistemica

Complicaciones tardias del TCE

EPILEPSIA SINDROME ORGANICO CEREBRAL SINDROME POSTRAUMATICO LESION DE PARES CRANEALES SINDROME EXTRAPIRAMIDAL HIDROCEFALIA NORMOTENSA O SINDROME DE HAKIM ADAMS Ataxia, incontrol de esfinteres y alteracion de la conciencia PARTO NIO MALTRATADO ENCEFALOPATIA PUGILISTICA

CARACTERISTICAS CLINICAS Y RESULTADO DEL TCE

Concusion Contusion leve Perdida de la conciencia Duracion de la inconciencia Posturas de descerebracion Amnesia postraumatica Deficit de memoria Deficit motor Resultado a 3 meses Buena recuperacion Deficit moderado Deficit severo Estado vegetativo Muerte

lesion axonal difusa moderfada severa

TCE
GRACIAS POR SU ATENCION Guillermo Enriquez Coronel Neurologia , 2008