Anda di halaman 1dari 52

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR BASIS CRANII, CONTUSIO SEREBRI DAN EDEMA SEREBRI

Desty Dwianti Hananingtyas Idasa

G1A209175 G1A209180

Pembimbing : dr. Tendi Novara Sp.An

LAPORAN KASUS
A.IDENTITAS PASIEN

Nama

: Sdr. A

Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 19 tahun Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan: 170 cm Agama : Islam Alamat : Kedung Winangun RT 1/RW 6 Klirong Waktu Masuk : 18 Desember 2011 No. RM : 881308

KRONOLOGI CERITA
18 Desember 2011 Sdr. A mengalami kecelakaan antara motor dengan motor. Pasien dirawat di Rumah Sakit Walet Cirebon dan dirujuk ke RSMS pada tanggal 18 Desember 2011 pukul 13.30 atas indikasi penurunan kesadaran disertai mual, keluar darah dari hidung dan telinga kanan

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 22 Desember 2011, pukul 14.00 WIB. 1. Status generalis Keadaan umum : Lemah Kesadaran : E1M3V ventilator Tanda vital Tekanan darah : 133/60 mmHg Nadi : 60 kali/menit, reguler isi dan tegangan cukup Respirasi : 28 kali/menit, reguler Suhu : 39C Berat Badan : 60 kg Tinggi badan : 170 cm

Kepala Mata sdn

: vulnus laceratum (+), brill hematoma (+/+) : Edema palpebra (+/+), konjungtiva anemis
sklera ikterik tidak ada, pupil kanan dan kiri anisokor 5 mm/ 3mm, reflek cahaya -

/Telinga : Bentuk normal, Otorhea (+/-) Hidung : Bentuk normal, deviasi tidak ada, epistaksis +/+ Mulut : Bibir tidak sianosis Leher : Kelenjar getah bening leher tidak teraba. Paru Inspeksi : Bentuk normal, simetris statis dan dinamis, retraksi tidak ada. Palpasi : Fremitus vokal kanan-kiri sama. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. Perkusi :Batas kanan di ICS 4 linea parasternal dekstra
Batas kiri di ICS 5 linea midklavikula sinistra Batas atas di ICS 2 linea parasternal sinistra Auskultasi :Bunyi jantung I dan II regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Abdomen Inspeksi : tidak ada jejas di perut Auskultasi : Bising usus positif normal. Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Perkusi : Timpani Ekstremitas : Akral hangat, udema tidak ada, sianosis tidak ada, Capilary reffil time kurang dari 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 18 Desember 2011
Darah lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit 10,0 17630 30 3,6 197.000 Nilai normal 13-16 g/dl 4800-10.800 /ul : 40-48 %, : 37-43% : 4,5-5,5 jt/ul, : 4-5 jt/ul 150.000-400.000 /ul

Kimia klinik SGOT SGPT Ureum Darah Kreatinin Darah Glukosa Sewaktu Natrium Kalium Klorida 75 44 32,0 1,21 123 144 3,3 103 14-36 U/L 9-52 U/L 14,98-38,52 mg/dL 0,60-1,00 mg/dL 200 mg/dL 136-148 mmol/L 3,5-8,1 mmol/L 98-107 mmol/L

CT-Scan Kesan: Tampak lesi hiperdens di Regio Fronto Temporal dextra bentuk irregular dengan perfocal oedema luas dengan salt and paper.Mid line shifting + ke kiri 1/2 cm. Sisterna ambien terbuka.Sistem ventrikel asimetris dengan ventrikel lateral dextra terdorong ke kiri. Gyrus sulcus tidak jelas.

C. DIAGNOSIS Fraktur Basis Cranii fossa anterior et media, Contusio Serebri dan Oedema Serebri

PENATALAKSANAAN
1. Dokter umum IGD konsul ke Bagian Bedah Saraf Instruksi dari Bedah Saraf: a. Rawat ICU b. Informed consent keluarga c.Head up 30 d.IVFD Kaen Mg3 2000 cc/24 jam e.Rehidrasi cairan 1 L f. Ceftriaxone 2x2 gr g.Ketorolac 3x1 Amp h.Ranitidin 2x1 Amp i.Piracetam 3x1 Amp j.Fenitoin 3x100 mg k.Vit K 3x1 Amp

l.Manitol 6x150 cc
m.Transam 3x1 Amp

2. Dokter umum IGD konsul ke Bagian Anastesi a.Instruksi dari Anastesi b.ACC rawat ICU c. Pasang Ventilator

Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 19 Desember 2011


Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit PT APTT Kimia klinik 7,5 23 14 30,3 Nilai normal 13-16 g/dl : 40-48 %, : 37-43% (11,5-15,5) (25-35)

Ureum Darah
Kreatinin Darah Glukosa Sewaktu Kalsium

29,7
0,92 97 7,8

14,98-38,52 mg/dL
0,60-1,00 mg/dL 200 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 20 Desember 2011


Kimia klinik Natrium Kalium Klorida Kalsium 150 3,3 106 8,1 136-148 mmol/L 3,5-8,1 mmol/L 98-107 mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 23 Desember 2011


Darah lengkap
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit 11,0 15480 34 3,9 198.000

Nilai normal
13-16 g/dl 4800-10.800 /ul : 40-48 %, : 37-43% : 4,5-5,5 jt/ul, : 4-5 jt/ul 150.000-400.000 /ul

Laporan rawat di ICU


18 Desember 2011 20.00 WIB Pasien baru, terpasang monitor, tanda vital, dan NRM. Pasien tampak sesak napas, panas dan keadaan umum lemah. TD : 102/84 SPO: 99 %

N : 108 X /menit
RR : 39 x /menit S : 39C 24.00 Pemberian ketorolac 1 ampul,Piracetam 1ampul, Phenitoin 100mg, Vit.K 1 ampul, Transamin 1 ampul, Manitol 150cc TD : 146/67 mmHg N : 122 X /menit RR : 31 x /menit S : 38,4 C SPO: 98 %

19 Desember 2011 08.00 WIB Pasien sesak nafas, panas. Keadaan umum lemah, gelisah. RR : NRM, VS : tidak stabil, takikardi

VS :
TD : 112/53 N : 69 X /menit RR : 19 x /menit S : 37,6 C Injeksi obat Ketorolac 1 amp, Piracetam 1 amp, Phenitoin 100 mg,Vit K 1 amp SPO: 99 %

22.00

Keadaan umum : jelek, vital sign tidak stabil. Tekanan darah tinggi,terpasang antrain pump. VS : TD : 160/77 N : 112 X /menit RR : 38 x /menit SPO: 98%

S : 38,6 C
Ceftriaxon 2 gram, rantin 1 ampul,Manitol 150cc. Mengatur balance cairan per 6 jam

20 Desember 2011 08.00 Keadaan umum jelek, lemah TD : 145/52 N : 72 X /menit SPO: 96 %

RR : 24 x /menit
S : 38,9 Injeksi obat Ketorolac 1 amp, Piracetam 1 amp, Phenitoin 100 mg, Vit K 1 amp 10.00 VS : TD : 123/40 SPO: 97 %

N : 89 X /menit
RR : 18 x /menit S : 38,9 Injeksi obat Ceftriaxone 2 gr, Rantin 1 amp, Transamin 1 amp , Manitol 150 cc

12.00

TD : 124/53 N : 93 X /menit RR : 36 x /menit S : 41 Injeksi obat

SPO: 99 %

Antrain ekstra 1 amp


13.00 TD : 91/44 N : 165 X /menit RR : 41 x /menit S : 40,2 SPO: 100 %

Loading 500 cc RL 14.00 VS :


TD : 102/51 N : 166 X /menit RR : 32 x /menit S : 42 SPO: 87 %

22 Desember 2011 08.00 Keadaan umum jelek, lemah VS : TD : 134/55 N : 57 X /menit RR : 27 x /menit S : 38,9 Injeksi obat Ketorolac 1 amp, Piracetam 1 amp, Phenitoin 100 mg, Vit K 1 amp SPO: 100 % MAP: 83

18.00

KU : Lemah VS : TD : 146/70 N : 113 X /menit RR : 38 x /menit S : 39,8 C Injeksi obat Tramadol 1 amp SPO: 97 % MAP: 113

21 Desember 2011 08.00 Keadaan umum jelek, lemah VS : TD : 146/70 N : 98 X /menit RR : 38 x /menit S : 38,6 SPO: 94 %

Injeksi obat Ketorolac 1 amp, Piracetam 1 amp, Phenitoin 100 mg, Vit K 1 amp 22.00 Keadaan umum : jelek, Tekanan darah masih tinggi, takikardi VS : TD : 144/55 N : 100 X /menit RR : 31 x /menit S : 38,6 C SPO: 99 %

Ceftriaxon 2 gram, rantin 1 ampul. Mengatur balance cairan per 6 jam

23 Desember 2011

12.00 TD : 124/53 N : 93 X /menit SPO: 99 % MAP: 76

RR : 36 x /menit
S : 41

Injeksi obat Antrain ekstra 1 amp 13.00 VS : TD : 91/44 N : 165 X /menit RR : 41 x /menit S : 40,2 SPO: 100 % MAP: 53

Loading 500 cc RL

14.15

VS :
TD : 67/34 N : 106 X /menit RR : 14 x /menit S : 42 SPO: 85 %

15.00

VS : TD : 60/30 SPO: 83 %

S : 40 Apneu dilakukan bagging DC: 50 cc berwarna orange pekat 15.12 Dinyatakan meninggal

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


DEFINISI Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun permanent.

ANATOMI

SCALP

SKIN CONNECTIVE TISSUE APONEUROSIS/GALEA LOOSE AREOLAR TISSUE PERICRANIUM

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

TUMPUL

KLL

MEKANISME
TAJAM (PENETRATING)

TRAUMA TEMBAK TRAUMA TUSUK

BERATNYA CEDERA

RINGAN :GCS 14 - 15 SEDANG:GCS 9 - 13 BERAT :GCS 3 - 8

FRAKTUR KRANIUM linear terbuka/tertutup depresi basis cranii

MORFOLOGI
LESI INTRAKRANIAL Fokal : EDH,SDH,ICH,IVH Difus : kontusio

FRAKTUR BASIS CRANII


Fossa crania anterior Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau periorbital ekimosis) - Fossa crania mediasering terjadi (otorrhea) Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus

Pada fraktur fossa cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah otot otot postvertebralis

Tanda-tanda fraktur basis kranii

FRAKTUR BASIS CRANII

Kontusio serebri (Memar otak ) Merupakan perdarahan kecil / ptechie pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya

EDEMA

SEREBRI

Edema serebri atau edema otak adalah keadaan patologis terjadinya akumulasi cairan di dalam jaringan otak sehingga meningkatkan volume otak. Dapat terjadi peningkatan volume intraseluler maupun ekstraselulerpeningkatan tekanan intrakranial menyebabkan menurunnya cerebral blood flow (CBF) Edema serebri dapat menyebabkan sakit kepala, penurunan kesadaran, muntah,

Pupil mata

E.PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

Primary Survey
1. Pastikan Airway, Breathing, Circulation terjaga. Pemberian O2 tekanan tinggi Intubasi bila perlu 2. .Penilaian neurologis: Coma Scale (GCS).

Respon pupil (ukuran, refleks cahaya) dan penilaian simetris ekstremitas harus secepatnya dinilai. 3. Penilaian cedera organ lain.

4. Penanganan terhadap peningkatan TIK. Hiperventilasi. Jika terdapat bukti terjadinya herniasi transtentorial pada pasien, hiperventilasi sampai kadar PaCO2 sebesar < 30 mmHgTIK

Terapi diuretik. Dosis Mannitol : 1g/kgBB, [5x BB (kg)] ml larutan mannitol 20% dalam infus cepat selama 5 menit.

Posisi. Menaikkan posisi kepala 3045o memfasilitasi drainase CSF dan menurunkan TIK.

PEMBAHASAN
Pasien

mengalami trauma tumpul kepala yg mengakibatkan penurunan kesadaran disertai mual, keluar darah dari hidung dan telinga kanan

AirwayPada pasien ini mengalami penyumbatan jalan napas Pembebasan jalan napas dengan pemasangan intubasi endotrakeal. untuk mempertahankan jalan napas, memberikan ventilasi, oksigenasi, dan mencegah terjadinya aspirasi.

Breathing RR: 32 kali per menit Sirkulasi, denyut nadi 128 kali per menit kemungkinan disebabkan karena perfusi oksigen yang menurun di jaringan akibat terjadinya sumbatan jalan napas, gangguan ventilasi maupun akibat kehilangan darah akibat perdarahan aktif pada pasien. Peningkatan tekanan darah pada fase akut merupakan respon kompensasi untuk mempertahankan perfusi serebral.

Pada keadaan ini, masih tetap diperlukan resusitasi cairan sedini mungkin untuk mencegah syok Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin.

Cedera kepala yang dialami oleh pasien ini masuk dalam klasifikasi cedera kepala berat. GCS (E1M3Vtube) Perdarahan dari telingaakibat fraktur basis cranii fossa media Perdarahan dari hidung akibat fraktur basis cranii fossa anterior. Oedema periorbita dextra et sinistra juga merupakan tanda fraktur basis cranii.

Pada pemeriksaan juga ditemukan pupil anisokor, reflek cahaya negatif merupakan tanda herniasi diakibatkan adanya penekanan pada N. III, A. serebri posterior, lobus temporalis dan unkus Pada pasien ini mengalami muntah adanya peningkatan tekanan intracranial Penggunaan manitol sebagai terapi yang digunakan untuk menurunkan peninggian tekanan intra kranial

Untuk mencegah secondary brain injury dengan mengambil langkahlangkah : pertahankan normovolemik, mencegah hipoksia, mencegah nyeri, mencegah infeksi, dan lakukan observasi terhadap vital sign dan GCS.

Perawatan di Intensif Care Unit (ICU). Hal ini dikarenakan diperlukan pemantauan yang intensif disertai dengan penggunaan ventilator mekanik yang terdapat di ICU untuk menghindari adanya komplikasi yang didapat selama masa perawatan

Kriteria Rawat ICU


Kriteria pertimbangan perawatan di ruang rawat intensif Frekuensi napas < 8 atau > 30.menit

Denyut nadi
Tekanan darah Suhu Produksi urin Derajat kesadaran Oksigenasi Asidosis

<40 atau > 130/menit


<90 mmHg Hipertermia (> 380C) Hipotermi ( < 360C) < 30 ml/jam selama 3 jam Tidak respon dengan perintah Saturasi oksigen <90% atau PaO2 <8kPa

(60 mmHg) meski dengan 60% oksigen


yang diinspirasi pH<7,2, bikarbonat <20 mmol/L

Selama perawatan di ICU terdapat tanda-tanda yang mengarah terjadinya sepsis seperti : 1. Frekuensi jantung 140 x/menit (>90 x/menit) 2. Suhu tubuh 38,80C (>38,00C) 3. Frekuensi napas32 x/menit ( > 20 x/menit) 4. Leukosit darah 17630 (> 12000/mm3) 5. Oligouria (ukuran <0,5 cc/kgBB/jam, berwarna orange pekat)

Pasien terus mengalami penurunan kesadaran hingga akhirnya dinyatakan meninggal pada tanggal 23 Desember 2011 pulul 15.12 WIB.

BAB V KESIMPULAN

Sdr.A 20 tahun, dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan indikasi Fraktur Basis Cranii, contusio Serebri, edema serebri Penyebab kematian Sdr A. diduga karena terjadi sepsis pada perawatan hari ke -5 di Rumah Sakit Margono Soekarjo. Setiap kejadian trauma tumpul pada kepala adalah trauma pada kepala yang tidak menembus tengkorak akan tetapi dapat bermanifestasi pada kasus fraktur tulang tengkorak, fraktur pada basis kranni ataupun tejadinya epidural