ANTI KOAGULAN

ROBERT TUNGADI

Apa Itu Darah? Darah terdiri atas plasma/cairan darah dan sel/butir-butir darah yang terdiri atas butir darah merah (eritrosit), butir darah putih (leukosit) dan keping darah (trombosit). Semua butir darah tersebut dibuat dalam pabriknya yaitu sumsum tulang. Sel darah merah (eritrosit) mengandung haemoglobin (HB), bahan berwarna merah. Haemoglobin penting bagi tubuh kita untuk mengangkut zat asam (oksigen) dari paru-paru, untuk kemudian dibagikan ke seluruh tubuh untuk pembakaran bahan makanan supaya dapat menghasilkan tenaga (kalori).
Sel darah putih (leukosit) berguna untuk memerangi kuman, sedangkan kepinkeping darah (trombosit) berfungsi untuk menghentikan pendarahan. Trombosit (KEPING DARAH) Disebut pula sel darah pembeku. Jumlah sel pada orang dewasa sekitar 200.000 500.000 sel/cc. Di dalam trombosit terdapat banyak sekali faktor pembeku (Hemostasis) antara lain adalah Faktor VIII (Anti Haemophilic Factor) Jika seseorang secara genetis trombositnya tidak mengandung faktor tersebut, maka orang tersebut menderita Hemofili.

Trombosit bukan sel melainkan pecahan granula sel, berbentuk piringan dan tidak berinti. Trombosit adalah unsur sel sumsum tulang yang terkecil dan vital untuk hemostasis dan pembekuan. Trombosit berasal dari committed tem cell pluripotensial, yang bila dibutuhkan dan dengan adanya faktor perangsang trombosit (trombopoietin) berdiferensiasi menjadi pool committed stem cell untuk membentuk megakarioblas. Sel ini, melalui serangkaian proses pematangan menjadi megakariosit raksasa. Tidak seperti ursur sel lainnya, megakariosit mengalami endomitosis, di mana terjadi pembelahan inti dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. Sel terbesar karena sintesis DNA meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit.

Antikoagulan adalah zat-zat yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan trombosis dan emboli. Pada trombosis terjadi pembentukan suatu trombus, yakni bekuan darah dalam di dalam pembuluh yang berangsur-angsur memperkecil rongganya dan akhirnya menyumbat pembuluh darah.

Pada emboli terdapat penyumbatan arteri kecil atau kapiler akibat embolus, yakni bekuan darah atau sumbatan lain ( antara lain gelembung udara ) yang berasal dari suatu tempat lain dari tubuh lalu dibawa oleh darah dan kemudian menyumbatnya.

Trombosit adalah sel kecil yang beredar dalam darah. Setiap trombosit berukuran garis
tengah kurang dari 1/10,000 centimeter. Terdapat 150 to 400 miliar trombosit dalam 1 liter darah normal. Trombosit mempunyai peranan penting dalam koagulasi karena membentuk fibrin, yaitu suatu glikoprotein yang terbetuk di dalam hati. Protein ini merupakan zat utama dari bekuan darah di luka terbuka. Fibrinogen diangkut dalam darah

Bagaimana darah dapat membeku dalam keadaan nor Jika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk bekuan darah yang normal.
Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan. Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang luka.

Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini disebut adesi trombosit. Trombosit yang

menyebar melepaskan zat yang mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk sumbat trombosit pada tempat yang terluka. Ini disebut agregasi trombosit. Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan fibrin.

Pembekuan darah normal

Pembekuan darah tidak normal

 Faktor Faktor Pembekuan Plasma.

I Fibrinogen : Prekursor fibrin (protein polimer) II Protrombin : Prekursor enzim proteolitik trombin dan mungkin aselerator konversi prorombin lain Ill Tromboptastin : Suatu lipoprotein jaringan aktivator protrombin IV Kalsium : Diperlukan untuk pengaktifan protrombin dan pembentukan fibrin V Plasma aselerator globulin suatu faktor plasma yang mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin VI Aselerator konversi protrombin serum : Suatu faktor serum yang mempercepat perubahan protrombin. VII AHG mengaktifkan Protrombin. VIII Antihemofilik Glubolin ( AHG ) : suatu factor plasma yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan faktor christmas (IX); mengaktifkan protrombin IX Faktor christmas Faktor serum yang berkaitan dengan faktor III trombosit don VII. AHG mengaktifkan protrombin X Faktor Stuart-Prower : Suatu faktor plasma dan serum; aselerator konversi protrombin XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA) Suatu faktor plasma yang diaktifkan oleh faktor Hageman (XII) : Aselerator pembentukan trombin XII Faktor Hageman Suatu faktor plasma; mengaktifkan PTA (XI) XIII Faktor penstabil fibrin Faktor plasma; menimbulkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut dalam

 Pembekuan diawali pada stadium homeostasis oleh cedera pembuluh. Vasokonstriksi adalah respon cepat terhadap cedera, diikuti oleh adhesi trombosit pada kolagen dinding pembuluh yang terbuka karena cedera, Oleh trombosit dilepaskan ADP (adenosin trifosfat), yang menyebabkan mereka mengalami agregasi. Sejumlah kecil trombin, juga merangsang agregasi trombosit, yang berguna untuk mempercepat reaksi. Faktor III trombosit, dan membran trombosit, juga mempercepat pembekuan plasma. Dengan cara ini, terbentuk sumbat trombosit, yang dengan cepat di perkuat oleh protein filamentosa yang dikenal sebagai fibrin. Pembekuan fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Xa, sebagai bentuk aktif faktorX.

Faktor X dapat diaktifkan melalui dua rangkaian reaksi. Salah satu memerlukan faktor jaringan, atau tromboplastin jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh waktu cedera. Karena faktor jaringan tidak terdapat dalam darah, maka Ia merupakan faktor ekstrinsik pembekuan, dari sini didapat nama jalan ekstrinsik bagi rangkaian ini. Rangkaian lainnya yang mengaktifkan faktor X adalah jalan intrinsik, diberi nama tersebut, sebab Ia menggunakan faktor-faktor yang terdapat dalam sistem vaskular atau plasma. Dalam rangkaian ini terdapat reaksi cascade, pengaktifan salah satu prokoagulan mengikbatkan pengaktifan bentuk penerusnya

 Langkah berikutnya yang menuju kepembentukan fibrin berlangsung bila faktor Xa, dibantu oleh fosfolipid dan trombosit yang sudah diaktifkan memecahkan protrombin, membentuk trombin. Selanjutnya trombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin. (Sejumlah kecil trombin nam paknya dicadangkan untuk memperbesar agregasi trombosit). Fibrin ini , yang mula-mula merupakan gel yang dapat larut, distabilkan oleh faktor XIIIa dan menglami polimerisasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, Trombosit, dan menjerat sel-sel darah. Utas fibrin Kemudian memendek (retraksi bekuan), mendekatkan pinggir-pinggir dinding pembuluh yang cedera an menutup daerah tersebut.

Luka

Tissue Faktor

Rute Sekunder VII

Primer IX

VII a

Vivo + Tf Aktivas

IXa VII + Ion Ca

Faktor X Dekarboks protrombin NAD+ Vit KH2

Xa (Kaskade Pembekuan)

CH2CH2COO

Protrombin COO

Trombin Fibrinogen Fibrin (Moromer)

NADH

Vit K epoksid

CH2

CH

COO-

Plasminogen

Bekuan Fibrin

Plasmin Fragmen-Fragmen Yg Dpt Larut

Obat antipateIet
Peristiwa yang menjadi kunci pada aktivasi dan agregasi platelet adalah peningkatan kalsium sitoplasma. Hal mi menyebabkan perubahan konformasi reseptor GPlIb/Illa inaktif pada membran plasma menjadi reseptor yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap fibrinogen, yang membentuk ikatan silang di antara platelet, dan menyebabkan agregasi. TXA2, trombin, dan 5HT mengaktivasi fosfolipase C, dan inositol-1,4,5-trisfosfat (InsP3) yang dihasilkan menstimulasi pelepasan kalsium dan retikulum endoplasma. ADP menghambat adenilat siklase dan penurunan adenosin monofosfat siklik (cAMP) meningkatkan kalsium sitoplasma kembali. Semua obat antiplatelet bekerja satu arah unruk menghambat jalur aktivasi platelet yang tergantung kalsium.

 Aspirin menurunkan resiko infark miokard pada pasien dengan angina tidak stabil dan meningkatkan ketahanan hidup pada pasien yang pernah mengalami infark miokard akut. Aspirin juga mengurangi resiko stroke pada pasien dengan serangan Iskemik sementara (transient ischaemic attack). Efek menguntungkan dan aspirin pada penyakit tromboemboli diperoleh dan inhibisi sintesis TXA2 platelet. TXA, merupakan penginduksi kuat agregasi platelet. Sel endotel dinding pembuluh darah menghasilkan prostaglandin, POT2 (prostasiklin), yang kemungkinan merupakan antagonis fisiologis dan TXA1. POT2 menstimulasi reseptor yang berbeda pada platelet dan mengaktivasi adenilat siklase. Peningkatan cAMP yang terjadi kemudian berhubungan dengan penurunan kalsium intraselular dan inhibisi agregasi platelet. Aspirin mencegah pembentukan TXA2 melalui inhibisi siklooksigenase secara ireversibel . Platelet tidak dapat mensintesis enzim baru, namun sel endotel pembuluh darah dapat melakukannya, dan aspirin dosis rendah (75300 mg) yang diberikan setiap hari menghasilkan inhibisi selektif siklooksigenase pada banyak dosis interval. Lalu keseimbangan dan efek antiagregasi P012 dan efek proagnegasi TXA2 bengeser ke arah yang menguntungkan. Klopidogrel mengurangi agregasi dengan menghambat efek ADP pada platelet secana inevensibel

Obat tensebut mempunyai efek yang sinergis bila diberikan bersama aspirin. Aspirin mempunyai efek antiplatelet yang relatif lemah bila diberikan sendiri. Klopidognel juga digunakan pada pasien yang kontraindikasi terhadap aspirin. Eptifibatid, tirofiban, dan abeiximab ( suatu antibodi monoklonal ) menghambat agregasi platelet dengan berikatan pada reseptor glikoprotein lIb/Illa. Obat-obat tersebur diberikan melalui suntikan inrnavena bensama dengan aspirin dan heparin untuk mencegah infark miokard pada pasien berisiko tinggi dengan angina tidak stabil . Dipiridamol digunakan bersama warfarin untuk mencegah pembentukan tnombosis pada katup jantung buatan meskipun tendapat keraguan pada efikasinya. Dipinidamol merupakan penghambat fosfodiesterase dan dipikirkan dapat mengurangi agregasi platelet melalui peningkaran kadar cAMP. ( Dipinidamol merupakan inhibitor fosfodiesterase, namun dapat menstimulasi adenilat siklase .)