Hematologa: Principales Enfermedades

Dra. Sara Socarras. Internista FUSM

Anemias

Cuando el HCTO es menor de 41%, Hb < 13.5 gr/dl.

Clasificacin de las anemias segn la fisiopatologia

Aumento de la destruccin

Disminucin de la produccin

Disminucin de la produccin
1
2 3
Sntesis de hemoglobina: talasemia, Dficit de hierro, enf.crnica Sntesis D N A: anemia megaloblstica Medula sea: anemia aplsica,

Sndrome mieloproliferativo, leucemia Infiltracin de la medula sea.linfoma, carcinoma.

Aumento de la destruccin

Prdida de sangre Hemlisis (intrnseca)

Alteraciones de la membrana: esferocitosis hereditaria eliptocitosis Hemoglobina: anemia de cel. Falciformes. Dficit de glucosa 6 fosfato. Anticuerpos fros y calientes Anemia microangioptica Infecciosas. - hiperesplenismo.

Hemlisis (extrnseca)

Clasificacin segn los volmenes corpusculares

Microcitica

Dficit de hierro Talasemia Anemia de enfermedades crnicas Megaloblstica Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de folatos

Macroctica

Clasificacin

Mielodisplasia Enfermedades hepticas Mixedema Enfermedad crnica.

Normocitica

Anemia por deficiencia de hierro Claves para el diagnstico

1- La hemorragia es la causa ms frecuente

2- Ferritina srica < 12 mcg/L

3- Respuesta a la terapia con hierro

Anemia ferropnica

La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia alrededor del mundo. Depositos de hierro: ferritina, hemosiderina, glbulos rojos, macrfagos. La dieta contiene aproximadamente 10-15 mg de hierro por dia.

Hierro

Solo el 10% de el hierro de la dieta se absorbe. La absorcin ocurre en el estmago, duodeno y en el yeyuno. El hierro circula por el plasma unido a la transferrina. ( monofrrica-diferrica) Recambio: 30-90 min

Hierro

Cuando aumenta la eritropoyesis, disminuye el tiempo de depuracin de hierro de 10-15 min, cuando disminuye la eritropoyesis aumenta el tiempo por varias horas. Hierro normal: 80-100 mg/dl. Complejo hierro- transferrina: necesita unirse a los receptores en la MO para liberar el hierro.

Hierro

El hierro que excede la cantidad necesaria para la sntesis de HB se almacena en forma de apo.ferritina o protena de almacenamiento ( ferritina ). Promedio de vida de un eritrocito: 120 das, cada da se recambia 0.8-1% necesidad de hierro: 16-20 mg/ da reciclado de el sistema RE, 1 mg da de la dieta.

Estadios de la anemia ferropnica

1- Balance negativo de hierro: las demandas de hierro superan la capacidad del organismo para absorberlo de la alimentacin.

Disminuyen los depsitos de hierro ( ferritina) Hierro srico y capacidad de fijacin ( normales) ndices eritrocitarios. Normales.

Estadios de la anemia ferropnica

2- Eritropoyesis ferropnica:

disminucin del hierro y de los depsitos de hierro, aumenta la capacidad de fijacin del hierro, la ferritina srica es < 15 mg/l,

3- Anemia ferropnica. 10-15 mg/l. se modifican los ndices eritrocitarios.

Halla z gos clnicos

Sntomas y signos:

Fatiga Taquicardia Taquipnea pica

Hallazgos de laboratorio

1- Sideremia y capacidad de fijacin de hierro

Sideremia: cantidad de hierro circulante unido a la transferrina. La capacidad de fijacin de hierro es una medida indirecta de la transferrina circulante. Sideremia 50-150 mg/dl. Capacidad de fijacin de hierro. 300-360 mg/dl % sat. De transferrina 25-50%.

Laboratorio

Ferritina srica: 100 mg/l, si es < 15 anemia ferropnica. Mdula sea.

Diagnstico diferencial de anemias microciticas

Talasemias ( microcitosis gradual , ESP anormal ) Enfermedad crnica inflamatoria ( hierro srico normal y aumentado en MO, ferritina normal o alta) Sndrome mielodisplsico

Diagnostico diferencial
sideremia
Capacidad total saturacin transferrina

Fe Siderodeposito blastos

Eritropoye sis ineficaz

ferropenica

No

a. enf. Cronicas
a. sideroblast ica Talasemia minor

No

No
No No

No
(en
anillo)

No
Si Si

Tratamiento

Hierro oral. Sulfato ferroso, 325 mg cada 8 horas, que provee 180 mg de hierro, de los que se absorben 10 mg. Se espera que los niveles de hierro se empiecen a normalizar 3 semanas despus, y retornen a los niveles basales 3-6 meses. La no respuesta al tto indica error en el dx o no se ha solucionado la prdida de sangre.

Anemia de la enfermedad crnica

Muchas enfermedades estn asociadas a anemia crnica. Enfermedades del hgado, inflatorias crnicas, neoplsicas, etc.

Talasemias

Claves para el diagnstico:

1- Microcitosis gradual 2- Historia de anemia microcitica por mucho tiempo o familiar. 3-Morfologia anormal de glbulos rojos con microcitos acantocitos y clulas en punta . 4- En talasemia niveles elevados de hemoglobina A2 o F.

Talasemias

Son desordenes hereditarios caracterizados por reduccin de la sntesis de cadenas de globina ( o ). Esta reduccin produce disminucin de la sntesis de hemoglobina y eventualmente produce anemia microctica e hipocrmica. Las talasemias hacen parte de las anemias hipoproliferativas.

Talasemias

La hemoglobina en el adulto es hemoglobina A, representa el 98% de la HB. La HB A es un tetrmero dos cadenas alfa y dos beta.2 2. Dos copias de el gen de la globina se localizan en el cromosoma 16 y es sustituido por globina en la formacion de hemoglobina.

talasemias

talasemias: reduccin de las cadenas de la globina por gentica. talasemias: transcripcion de RNA. Clinica:talasemia: esplenomegalia,hemolisis talasemia: nios de 6 meses con anormalidades fasciales, anemia severa, esplenomegalia, ictericia,

talasemias

Laboratorio:

Raso talasemia:: VCM 65-70 fL, dx de exclusion. talasemia: anemia leve, hcto 28-40%, VCM 5575, Talasemia importante: anemia severa, hipocromia, microcitosis,

talasemias

Tratamiento: suplemento hierro, transplante alognico de mdula sea.

Deficit de vitamina B12

Criterios para el diagnstico:

Anemia macrocitica Niveles sricos de vitamina B12 menores de 100pg/ml. Macro-ovalocitos neutrofilos hipersegmentados en ESP.

Deficit de vitamina B12

La absorcin diaria es de 5 mcg. Se absorbe atraves del factor intrnseco secretado en cell parietales gstricas. Otra cobalamina compite con la B12: Factor R La vit B12 se absorbe en el ileo terminal. En el plasma se une a la transcobalamina I y II.

Causas de dficit de Vit B12

Deficiencia dieta ( rara ) Factor intrinseco

Anemia perniciosa Gastrectomia

Infeccin por H.pylori Insuficiencia pancretica Disminucin absorcin ileo terminal vit B12

En. Crohn, cirugia

Deficit de transcobalamina II

Deficit vit B12

Clinica:

Anemia megaloblastica. Hcto 10-15% Leucopenia, trombocitopenia Diarrea, anorexia. Alteraciones Sistema nervioso periferico.

Deficit vit B12

Laboratorio

VCM 110-140 fL Elevacin de LDH Nivel de vit B12 <170 ( normal: >240 pg/ml.)

Deficit de vitamina B12

Vit. B12 IM 100 mcg.diario por la primera semana, semanalmente por un mes y luego mensual. Los niveles de Hb se nivelan a los 2 meses de tto.

Dficit de acido flico

Criterios diagnsticos

Anemia macrocitica Macro- ovalocitos y neutrofilos hipersegmentados en ESP. Niveles sricos normales de vitamina B12 Reduccin de los niveles de folato srico.

Dficit de cido flico

El acido flico est presente en frutas y vegetales, se requieren diariamente de 10100 mcg/dl. Se cuenta con 5000mcg en el organismo y esto equivale a los requerimientos de 2-3 meses.

Dficit de Acido Flico

Causas:

Deficiencia en la dieta Disminucin en la absorcin.

Sprue tropical Trimetropin, fenitoina, sulfasalazina, Embarazo Anemia hemoltica crnica

Aumento requerimientos.

methotrexate

Deficit de acido flico

Laboratorio:

ANEMIA MEGALOBLSTICA Nivel de folato menor de 150 ng/mL.

Tratamiento: acido flico 1 mg. Dia.

Anemias Hemolticas

Es un desorden donde el numero de globulos rojos en la circulacin se reduce de manera episdica o contnua, se acompaa de una actividad aumentada de la mdula sea.

Clasificacin

Intrnsecas:

Defectos en la membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, hemoglobinuria paroxistica nocturna, Defectos de glicolisis. Dficit de piruvato kinasa, severa hipofosfatemia. Alteracin de la oxidacin: dficit de glucosa 6 fosfato. Hemoglobinopatas: anemia cell falciformes.

Clasificacin

Extrnsecas

Inmune. Autoinmune, enf linfoproliferativas, toxicidad a drogas. Microangioticas. PTT, SHU, CID, vasculitis Infeccin por plasmodium, Hiperesplenismo Quemaduras.

Esferocitosis hereditaria

Claves para el Dx:

Historia familiar Esplenomegalia Esferocitosis y aumento de reticulocitos en sangre perifrica Microcitica, hipercromica

Esferocitosis hereditaria

Trastorno autosomico dominante Anemia poco severa si no hay crisis aplasica o deficit de acido folico. Aumento de reticulocitos Microcitosis Test coombs directo negativo Incremento de fragilidad osmtica.

Esferocitosis hereditaria

Tratamiento.

Acido flico Esplenectomia.

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Desorden clonal de stem cell. Incrementa la sensibilidad de la membrana del eritrocito a la lisis del complemento. Hemoglobinuria en la orina de la maana Trombosis mesentrica o de vena heptica Hipercoagulabilidad. Progresa a mielodisplasia, leucemia, anemia aplasica.

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Laboratorio:

Anemia severa. Test de hemosiderina en orina LDH elevada Disminucin de fosfatasa alcalina leucocitaria citometria de flujo ausencia de CD59.

Tratamiento: suplemento de hierro, esteroides, trasplante MO si evoluciona a sndrome mielodisplasico.

Leucemias y otros desordenes mieloproliferativos

Son debidos a proliferaciones clonales adquiridas de la stem cell. En algunas enfermedades ( leucemia mieloide crnica ), las caractersticas especificas de los cromosomas causan el trastorno.

Leucemia aguda

Claves para el diagnostico:

Corta duracin de los sntomas, incluyendo fatiga, fiebre y hemorragia. Citopenias o pancitopenias. Mas del 20% de blastos en mdula sea. Blastos en sangre perifrica en el 90% de los pacientes. Se clasifica en LMA y LLA

Consideraciones Generales

Las clulas proliferan de una manera incontrolada y reemplazan las de la stem cell. Esto ocurre por radiaciones, toxinas etc. Agentes quimioteraputicos 8 ciclosporina, etoposide ) causan leucemia ( cromosomas 5 y 7 ).

Consideraciones generales.

Leucemia promielocitica aguda: Traslocacin del cromosoma t ( 15;17). LLA: causa el 80% de las leucemias en los nios 3 a 7 aos, en adultos el 20%. LMA. La mayor causa en los adultos de mediana edad a los 60 aos, pero puede incrementar la incidencia a avanzada edad.

Hallazgos clnicos

Los pacientes tienen una evolucin de das o semanas, la hemorragia ocurre el piel, mucosas: hemorragia gingival, epistaxis, metrorragia. Ocurre infeccin por neutropenia si el valor de linfocitos neutrfilos de < 500/mcl. Es ms severa si los neutrfilos caen por debajo de 100 mcl.

Hallazgos clnicos

Bacterias ms comunes: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas. Hongos: candida,aspergilus. Clnica: celulitis, neumona etc.. La hipertrofia de encas, es aveces el primer signo de la enfermedad. La presentacin ms agresiva incluye blastos > 200.000/mcl.( QT, leucoafresis de urgencia ).

Hallazgos clnicos

Prpura Petequias Estomatitis Hipertrofia de encas Esplenomegalia Hepatomegalia Ndulos linfticos Dolor en esternn, tibia y fmur.

Hallazgos de laboratorio

La presentacin de la leucemia aguda es la pancitopenia y blastos en circulacin. Los blastos pueden estar ausentes en sangre perifrica en el 10% de los casos. La MO es hipercelular con blastos. Hiperuricemia El la leucemia monocitica, (LMA ) el 5% pueden infiltrar en LCR.

Hallazgos de laboratorio

Los bastones de Auer se presentan en LMA. La LLA se dx por citometria de flujo , por anticuerpos monoclonales, CD19, CD 10, las cell T, CD2, CD5, CD7.

Hallazgos de Laboratorio

LMA: morfologa e inmuno - histoqumica :

M0:Indiferenciada M1: Leucemia aguda mieloblstica. M2: Leucemia aguda mieloblstica con diferenciacin. M3: Leucemia aguda pro- mielocitica M4: Leucemia aguda mielomonoctica M5: Leucemia aguda monoblstica M6. eritroleucemia. M7: Leucemia megacarioblastica

Hallazgos de laboratorio

LLA: se clasifica segn fenotipo inmunolgico : Comn, linaje de cell B, linaje cell T. El estudio citogentico define pronstico: favorable para LMA: t ( 8,21 ), t (15;17), y inv (16)(p13;q22).desfavorable: 5 y 7 LLA: desfavorable: cromosoma filadelfia t (9;22), t (4;11).

Tratamiento

Objetivo. Obtener una completa remisin. El tipo de quimioterapia depende del subtipo de leucemia.

Pronstico

70-80% de los adultos presentan remisin completa. 50-60% de los ptes post TAMO tienen remisin completa.

Leucemia mieloide crnica

Claves para el diagnstico:

Conteo elevado de glbulos blancos. Notable desviacin a la izquierda de serie mieloide, con bajo porcentaje de promielocitos y blastos. Presencia de cromosoma filadelfia o gen bcr/ abl

LMC: consideraciones generales

Desorden mieloproliferativo, caracterizado por aumento de la produccin de cell mieloides. Las cell conservan la capacidad de diferenciacin. La enfermedad se mantiene estable durante aos.

LMC: consideraciones generales

Hay una anormalidad cromosmica importante: presencia de cromosoma filadelfia. Traslocacin de cromosoma 9 a 22, contiene abl ( protooncogen). En fases tempranas no se comporta como enf maligna. Sin tto se acelera a fase blstica.

LMC: hallazgos clnicos

Se presenta en la mediana edad ( 55 aos). Fatiga, diaforesis, fiebre. Esplenomegalia, dolor seo, visin borrosa y priapismo cuando leucocitos >500.000/mcl.

LMC: hallazgos de laboratorio

Leucocitos > 150.000/mcl Desviacin a la izquierda 5% blastos Glbulos rojos normales Deteccin del cromosoma filadelfia por PCR en sangre perifrica.

Tratamiento

Imatinib.400 mg diario. TAMO.

Pronostico

Sobrevida: 3-4 aos.

Leucemia linfocitica crnica

Claves para el diagnstico:

Esplenomegalia Linfocitosis>5000/mcl Linfocitos maduros Coexpresin de CD19,CD5. Paciente asintomtico

LLC: consideraciones generales

Proliferacin clonal de linfocitos B. La enfermedad es asintomtica Se manifiesta por inmunosupresin, falla de medula sea, infiltracin de rganos por linfocitos. Inmunodeficiencia por inadecuada produccin de anticuerpos por cell B anormales.

Hallazgos clnicos

Se presenta en pacientes mayores de 50 aos (90%). Se descubre accidentalmente por linfocitosis Fatiga, linfadenopatia 80% linfadenomegalia, 50% hepatoesplenomegalia.

LLC: hallazgos clnicos

Estadio 0: linfocitosis Estadio I: linfocitosis y linfadenopatia Estadio II: organomegalia Estadio III: anemia Estadio IV: trombocitopenia

LLC: Sintomas y signos

5-10%: LLC se complica con hemlisis autoinmune, trombocitopenia, los ndulos se transforman a linfoma agresivo.

LLC: hallazgos de laboratorio

Linfocitosis: Blancos 20.000/mcl, 75-98%son linfocitos. Inmunofenotipo: co-expresin de linfocito B CD19, CD5, TRATAMIENTO: se instaura cuando hay fatiga progresiva, linfadenopatias, anamia, trombocitopenia. Tto: Fludarabina,ciclofosfamida y rituximab.

LLC: Pronostico

6- (25%)-10 aos. Estadio I: 10-15 aos. Estadio III-IV: 2 aos.