TRAUMATISMELE TORACICE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice 85 % sunt tratabile prin manevre simple Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie Mecanisme de producere:

penetrare strivire blast inhalare (fum, ap, etc.)

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE N TRAUMATISMELE TORACICE

Hipoxia Hipercarbia ocul hipovolemic ocul obstructiv Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar)

obstrucia cilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac

TRAUMATISMELE TORACICE

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundar)

ruptura de aort (disecia) contuzia miocardic ruptura traheobronic ruptura (perforaia) esofagian contuzia pulmonar ruptura diafragmatic (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FR POTENIAL LETAL

Trebuie identificate la examinarea secundar:

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxaia sternoclavicular fractura sternal fractura de clavicul fractura scapular asfixia traumatic fracturile costale simple contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Se va face blitz diagnostic pe baza:

scderii efortului respirator sau a frecvenei

respiratorii < 12/min. cianozei retraciei intercostale / sternale / subcostale respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor) agitaiei sau obnubilrii

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Tratament:

oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cilor aeriene aspiraie cale aerian orofaringian sau nazofaringian manevre invazive:

intubaie endotraheal cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical

Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Semne:
detresa respiratorie deviaia traheei spre partea opus

murmur vezicular diminuat sau absent pe

partea lezat expansiunea sau hiperinflaia prii lezate timpanism la percuie pe partea lezat adesea distensia venelor gtului

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat

Emfizem subcutanat
Aspect radiologic

Emfizem subcutanat
Imagine CT

Pneumotorace sufocant bilateral

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant stng

Pneumotorace sufocant drept

Imagine CT

Pneumotorace sufocant drept

Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G

introdus n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit

Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE DESCHIS

Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) . Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic

Pneumotorace deschis

Pneumotorace deschis

Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar (stnga) Contuzie pulmonar (dreapta)

Traumatism toracic deschis cu hernierea parenchimului pulmonar (stnga) Contuzie pulmonar (dreapta)

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV

Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural Semne:

oc
colabarea venelor gtului murmur vezicular diminuat pe partea lezat

matitate la percuia hemitoracelui lezat

Hemotorace stng masiv

Hemotorace stng masiv

Hemotorace stng masiv

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV

Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic

este o decizie important - dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh pregtire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util

Hemotorace stng
Radiografie efectuat n ortostatism

Hemotorace drept
Radiografie efectuat n clinostatism

Hemo-pneumotorace stng

Hemo-pneumotorace stng
Detaliu

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: VOLETUL COSTAL

Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent Foarte rar este necesar terapia chirurgical

Fracturi costale multiple Volet costal drept

Fracturi costale multiple Volet costal i hemotorace drept

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: VOLETUL COSTAL

Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant, oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie mecanic +/PEEP dac:

vrsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (>44 mm Hg) pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial) detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut BPOC preexistent

Hemitorace drept strivit Fracturi costale multiple Volet costal i hemotorace drept

Hemitorace drept strivit - dup ventilaie -

Hemitorace drept strivit Stabilizare intern chirurgical

Hemitorace drept strivit - dup stabilizare chirurgical intern -

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIAC

Diagnostic prin triada lui Beck:

Hipotensiune Distensia venelor gtului Zgomote cardiace asurzite

Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului sunt destinse

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIAC

Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru

temporizarea interveniei chirurgicale fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min) se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de arter coronar sau perete ventricular) se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice subxifoidiene tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace

Plag penetrant n regiunea precordial

Plag penetrant n regiunea precordial

Corp ascuit penetrat n regiunea precordial

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE AORT

Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime Semne radiologice:

- lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la

nivelul butonului aortic) - tergerea sau obliterarea butonului aortic - dom pleural stng +/- lichid pleural stng - devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta - compresia bronhiei principale stngi - detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Mediastin lrgit

Aortogram Leziune la nivelul istmului aortic

Mediastin lrgit

Aortogram Leziune situat distal de emergena arterei subclavii stngi

Aort clampat Segment lezat excizat

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE AORT (CONT.)

Alte semne:

- deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae

- paraplegie - hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE AORT (CONT.)

Nivelul rupturii:

- n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum arteriosum) - n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic

Diagnosticul este confirmat de:

- angiografie = investigaia de baz - echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd ns de specialistul care o efectueaz) - CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE AORT (CONT.)

Tratament:
- de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg) - grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat - intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic) - primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE CONTUZIA PULMONAR

Semne:
- hemoptizia - diminuarea murmurului vezicular - submatitate la percuie - detresa respiratorie - hipoxemie - infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale

Contuzie pulmonar stng

Contuzie pulmonar dreapt

Contuzie pulmonar dreapt Imagine CT

Contuzie pulmonar dreapt Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE CONTUZIA PULMONAR

Tratament: - Oxigen
- Toaleta bronic - Restricie lichidian - Bronhodilatatoare n caz de wheezing

Contraindicat administrarea steroizilor Antibioticele sunt iniial fr efect De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA TRAHEOBRONIC

Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic

- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona plmnul - deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament: - drenaj toracic bilateral

- +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens) - bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN

Ruptur de trahee

Ruptur de trahee

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIAN

Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise Semne:

- disfagia - dureri toracice profunde - emfizem subcutanat +/- pneumomediastin - pneumotorace +/- efuziune pleural - lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Perforaie esofagian Pneumomediastin

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIAN

Dac se suspecteaz:

- Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau

esofagoscopie - Drenaj toracic ct mai curnd posibil - Antibioterapie (cu spectru larg)

Dac se confirm:

- Intervenie chirurgical de urgen

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGM

Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie pulmonar i insuficien respiratorie Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGM

Suspiciune de diagnostic dac:

- radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens - dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge

Diagnosticul este confirmat de:

- radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice - prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic - CT toracic inferior - uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Tratament:

- laparotomie de urgen - sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm drept

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm stng

Leziune de hemidiafragm drept

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei Imagine CT

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei

Ruptur de diafragm Radiografie cu substan de contrast

Ruptur de diafragm

Ruptur de diafragm Gastrotorax

Ruptur de diafragm Gastrotorax Imagine CT

Ruptur de diafragm Gastrotorax Imagine CT

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE CONTUZIA MIOCARDIC

Are inciden rar, dei este deseori suspicionat Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA Diagnostic:

- EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur - Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic - Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE CONTUZIA MIOCARDIC

Tratament: - monitorizare cardiac 24-48 ore

- lidocain pentru aritmii ventriculare - ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui

Prognostic: - de obicei bun (mai bun dect n IMA)

- de obicei fr sechele funcionale cardiace

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal - excepie ruptura atrial prin traumatism toracic
nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN (N SERVICIUL DE URGEN)

Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de Urgen Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat (indicaie de masaj cardiac intern) Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN

Intubaia i ventilaia pacientului Dezinfecia cu iod a hemitoracelui stng Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGEN

Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial esuturile periaortice cu degetele Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic rapid

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM (N SALA DE OPERAIE)

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu) Suspiciune de tamponad cardiac Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen

TORACOSTOMIA N TRAUM

Indicat ntotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv Suspiciune de leziune traheobronic Suspiciune de ruptur esofagian Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic

Nu este ntotdeauna indicat pentru:

Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac provine din fracturi

costale Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI
Dezinfecia cu iod a regiunii Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar Anestezie local Incizie 2 cm Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei Incizia muchilor intercostali deasupra coastei Ptrunderea n spaiul pleural Controlul digital al aderenelor Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid Fixarea tubului prin sutur la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
Dezinfecia cu iod a regiunii Anestezie local (dac este necesar) Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd continuu) Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraia Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL N TRAUMATISMUL TORACIC

Indicat pentru:
traum penetrant sub nivelul mamelonului

(sau a spaiului i.c. IV) Suspiciune de ruptur de diafragm

n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine 10.000 hematii/mm3

TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus

- de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul

secundar

2. Luxaia sternoclavicular
dac este posterioar: se impune reducerea de urgen

deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular

3. Fractura sternal
de obicei necesit doar Rx i analgetice de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng

Pneumotorace simplu stng

TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

4. Fractura de clavicul
bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n

cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular tratament chirurgical numai dac este fractur

deschis sau dac este implicat suprafaa glenoid

TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate

asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

7. Fractura costal simpl

tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate

(predispoziie la atelectazie i pneumonie) nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la radiaii)

TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

8. Contuzia de perete toracic

tratament similar cu cel al fracturii costale

(radiografia nu schimb tratamentul) informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Rezultate anormale Orice fractur costal Fractur coaste 1,2 Fractur coaste 9 - 12 2 sau mai multe fracturate in 2 sau mai multe locuri Aspect de intestin sau stomac n torace Tub nazogastric n torace Nivel hidroaeric n torace

Diagnostic de considerat Pneumo-, hemotorace Leziune de trahee, vas mare Leziune intraabdominal Volet costal , contuzie pulmonar Ruptur de diafragm
Ruptur de diafragm sau esofag

Hemotorace , ruptur de

diafragm sau esofag

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE I POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Fractur sternal Contuzie miocardic, leziune

Hematom mediastinal
Ruptur de diafragm Insuficien respiratorie fr

de coloan cervical sau TCC Leziune de vas mare, coloan toracic sau fractur sternal Leziune visceral abdominal
Leziune SNC, aspirare,inhalare

modificri Rx

de fum, acidoza
Ruptur bronic sau

Pneumotorace mare persistent

dupa drenaj toracic

Pneumomediastin

esofagian

Ruptur de esofag,

Fractur scapular

pneumoperitoneu, leziune traheal Leziune de ci respiratorii sau de vas mare

Aer liber sub diafragm

Ruptur de organ cavitar

SUMAR

Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:

Rapid letale > recunoatere i tratament n

timpul examenului primar Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului secundar De obicei neletale > tratament dup examenul secundar

Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie