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Fisiopatologa y Clnica de la Insuficiencia Heptica

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Dr. Ricardo A. Muoz Alcal


Profesor base del Departamento de Fisiopatologa y Propedetica Mdico General Diplomado en Nutricin Coordinador del Club de Investigacin Estudiantil

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Objetivos de clase
Exponer concepto y clasificacin de la insuficiencia hetica (IH) Describir el cuadro clnico alteraciones laboratoriales de la IH Analizar la correlacin fisiopatolgica con la clnica que se presenta en la IH Explicar la importancia de un Dx temprano para evitar complicaciones graves en la IH
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Clasificacin y Epidemiologa de la Insuficiencia Heptica


Definicin: Cuando todas las funciones del higado se encuentran alteradas en menor o mayor grado

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Clasificacin:
La insuficiencia heptica se clasifica en aguda y cronica y cada una a su vez en benigna y maligna la ms grave se conoce con I.H. Fulminante (encefalopata heptica y coagulopatia)

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Epidemiologa :
El 70% de la I.H. Fulminante se deben a hepatitis viral aguda, el 50% de ellos por V.H.B. El resto por V.H.A. Y otros como frmacos (acetaminofen) toxinas choque hipertermia o hipotermia, cancer, higado graso) La I.H. Crnica se asocia a hepatopatia alcohlica y a hepatitis C

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Manifestaciones Clnicas de la Insuficiencia Heptica


IHA benigna : ictericia, astenia, anorexia, nauseas, vomitos, disminucin de la libido y hepatomegalia dolorosa Examen de laboratorio: Aumento de bilirrubina conjugada Disminucin de colesterol total y sus steres Aumento de la retencin de bromosulftaleina Alargamiento del tiempo de protrombina Elevacin de aminotransferasas y deshidrogenasas
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I.H. Grave:
Hemorragias, oliguria, edema ascitis, fiebre elevada, disminucin del volumen heptico, hedor heptico, confusin mental y coma (Intoxicacin amoniacal)

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Morfologa Heptica
A) Estructura: Organo ms grande del organismo Pesa 1.400 kg y se divide en cuatro lobulos Esta cubierto por la capsula de Glisson Localizado justo por debajo del diafragma derecho
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Continuacin...
El parenquima se organiza en placas de hepatocitos y clulas reticuloendoteliales Las placas de hepatocitos forman los lobulillos y estos a su vez los cinos Las placas individuales se separan por el espacio vascular llamado sinusoide

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Irrigacin Heptica
Vasos hepticos: Ramas de la vena porta Conductos biliares Ramas de la arteria heptica Venas hepticas Linfticos

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Sistema porta:
Se forma por las venas que regresan la sangre del bazo, del estomago del pancreas y de los intestinos, en direccin al higado a travez de la vena porta que se forma por la unin de la v. Lienal y mesentricos dividiendose en rama D. e l. Penetrando lobulo D. e I. del higado

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La vena porta en el higado se ramifica formando el plexo interlobulillar de manera que la sangre se pone en contacto directo con el hepatocito y todas las demas celulas a travez de los sinusoides

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Los sinusoides desembocan en el centro del lobulillo para formar venas centrales las cuales forman tres grandes troncos y vaciarse en la vena cava inferior

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La arteria heptica entra en el higado con la vena porta , se divide del mismo modo que ella y termina en los sinusoides y venas interlobulillares el flujo sanguineo al higado es de 800 a 1000 ml por minuto la mayor parte proviene de la vena porta

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Manifestaciones de difuncin heptica


A) trastornos bioquimico energticos B) trastornos de solubilidad y almacenamiento C) trastornos del metabolismo protico D) deficit de las funciones protectoras y depuradoras E) desequilibrio hidroelectroltico
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A) trastornos bioquimicoenergticos
Produccin de glucosa Consumo de glucosa Sntesis y captacin de colesterol Disminucin de aminocidos Transaminucin y sntesis de aminocidos no escenciales

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b) Transtorno de solubilidad y almacenamiento


Desintoxicacin de frmacos y toxinas Emulsificacin de grasas y vitaminas liposolubles Sntesis y secrecin de VLDL, HDL LDL y quilomicrones Sntesis y secreciones de proteinas fijadoras Captacin y almacenamiento de vitamina A,D,B12 y fosfato
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c) Transtornos del metabolismo protico


Sntesis de proteinas plasmticas Albumina Factores de coagulacin Angiotensinogeno Factores de crecimiento (I similar a la insulina)

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d) Deficit de las funciones protectoras y depuradoras


Destoxificacin del amoniaco Destoxificacin de frmacos Sntesis y secrecin de deglutacin Depuracin de clulas y proteinas daadas Depuracin de bacterias y antigenos

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e) Desequilibrio hidroelectroltico
La enfermedad heptica induce modificacin en las presiones intracelulares mediados probablemente por el oxido nitrico que promueve la retencin de sodio y agua para corregir lo que se interprete como disminucin de volumen sanguineo

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Descripcin Clnica de la Insuficiencia Heptica


Manifestaciones generales de inicio:
Astenia, adinamia Fatiga facil y decaimiento Decaimiento Malestar general Prdida de peso y masa muscular Mala absorcin intestinal
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Alteraciones Endocrinas:
Disminucin de la lbido Ginecomastia en el hombre Disminucin de vello corporal en el hombre Atrofia mamaria en la mujer Oligo o amenorrea Atrofia testicular y piel fina Telangiectasia y eritema palmar
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Ictericia :
Por transtorno en el metabolismo hepatocelular de la bilirrubina involucra piel, esclera y mucosas presente en lesin pre-heptica y post-heptica (coluria y esteatonea)

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Alteraciones circulatorias
Eritema de extremidades Pulso amplio y pulsaciones capilares Aumento de gasto cardiaco y volemia Soplo sistlico mitral, hipotensin arterial bradicardia Cianosis por fstulas arteriovenosas pulmonares Aneurismo arteriales intraesplnicos Edema de extremidades inferiores y presacral

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Dedos de palillo de tambor Hepatomegalia y esplenomegalia Fiebre Ascitis y cabeza de medusa Hipertrofia de parotidas Hedor heptico

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Telangiectasias Uas blancas Eritema palmar Prurito severo Coluria y heces de bajo peso Ginginorragias, equimosis y petequias

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Alteracones neuropsiquiatricas: (encefalopatia)


En etapas terminales de la insuficiencia heptica se presentan: Lubilidad emocional y agitacin psicomotris Inversin del ritmo del sueo Alteraciones del apetito Alucinaciones, aptia, confusin mental Temblor en aleteo (asterixis) Marcha ataxica, hiperrreflexia Coma heptico
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Pruebas de funcin heptica


Las transaminasas, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina sirven de pruebas de deteccin cuando se sospecha enfermedad heptica

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La elevacin de la aminotranferasa de alamina (ALT) y la aminotranferasa de aspartato (AST) tambin conocidos como TGP yTGO respectivamente son indicativas de necrosis e inflamacin en la hepatitis y en la hepatopatia alcoholica (AST)

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El aumento de fosfatasa alcalina sugiere un proceso colesttico La bilirrubina conjugada aumenta en hepatitis viral, quimica, por medicamentos, alcohol, cirrosis y obstruccin biliar intra y extraheptica

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La bilirrubina no conjugada aumenta en anemias hemoliticas, nematoma, infarto y reacciones a frmacos La albumina es el indicador de funcin sintetica que ms suele utilizarse

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El tiempo de protrombina alto que no se corrige con la administracin de vitamina k indica enfermedad heptica Los antecedentes, la exploracin fisica y factores de riesgo ayudan a determinar pruebas diagnsticas especficas

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Pruebas de funcin heptica: valores normalesy cambios en dos tipos de ictericia

Pruebas Bilirrubina Directa Indirecta Bilirrubina urinaria Albumina srica /proteina total Albumina Tiempo de prottrombina
Alt ast TGO/TGP

valores normales
0.1 0.3 mg/dL 0.2 0.7 mg/dL ninguno Albumina 3.5 5.5 g/dL Proteina total 6.5 8.5 g/dL 1.0 1.4 despes de vitamina K, 10% de aumento en 24 h. ALT, 5 a 35 unidades/L; AST 5-40 unidades/L
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Criterios de Manejo en la Insuficiencia Heptica


Corregir causa subyacente y transtornos metablicos graves: Defectos de la coagulacin Desequilibrio hidroelectrolitico Insuficiencia renal Hipoglicemia Encefalopata y trans. cido bsico
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Se indica administracin temprana de Acetilcisteina (140 mg/kg via oral seguido por 70 mg/kg c/4 hrs. 17 dosis) Para insuficiencia heptica fulminante por cualquier causa

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Bibliografa consultada
Mc Cance-Huether-Patophysiology 4a Edition Ed. Mosby St. Louis Missouri 2003 pag. 1247 Burns Mary V. Patophysiology Ed. Appleton & Lange, Stantor 2001 pag. 497 Tierney Diagnstico Clnico Tratamiento Ed. Manual Moderno 38a Edicin 2004 Mxico pag. 661-668 Jinich H. Sntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades Ed. Manual Moderno 3a Edicin 2001 Mxico pag 106 - 112
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Bibliografia recomendada
Harrison, Principios de Medicina Interna 15a Edicin vol. II pag 1995-2000 Ed. Mc Graw Hill, Mxico, 2002 Guyton, Tratado de Fisiopatologa Mdica Octava Edicin Ed. Interamericana, pag 807 810 Mxico 1992 Mc Phee, Fisiopatologa Mdica 4a Edicin Ed. Manual Moderno Mxico 2004, pag 403 Martn Abreu, Fundamentos del Diagnstico Decima Edicin 2003 Ed. Mndez Editores Mxico pag 1048
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