CANCER CERVICOUTERINO

DR. JOSE JORGE TALAMAS MARQUEZ

CANCER CERVICOUTERINO

El cncer cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa. Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cncer invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.

CANCER CERVICOUTERINO

Es el principal cncer de la mujer en los pases en vas de desarrollo. Primer causa de muerte en mujeres en Mxico. Se presenta entre los 25 y 54 aos con alta proporcin entre 30-49 aos

FACTORES DE RIESGO
Bajo nivel sociocultural.

Mltiples compaeros sexuales Alta paridad Infeccin por virus del papiloma humano Falta de circuncisin en el hombre Infecciones crnicas Herpes genital por relaciones extramaritales. Primera relacin sexual antes de los 18 aos Tabaquismo Antecedentes familiares de cncer cervicouterino No utilizar mtodo anticonceptivo de barrera.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Los virus se clasifican por secuenciacion del genoma viral. Los identificados como virus de alto riesgo son: 16, 18, 31, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58. Y los de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44. estos se han vinculado con lesiones benignas, como los condilomas.

Algunos estudios epidemiolgicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas preinvasores o invasores del crvix es la infeccin del VPH.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Los viriones del VPH poseen un ncleo central de ADN y una cubierta externa de protenas de la capside, la cual tiene 72 unidades dispuestas de manera simtrica que conforman una estructura de 20 lados. Al microscopio electrnico, el dimetro de los viriones es de 55micrometros. La doble hlice de DNA incluye 7900 pares de bases y un peso molecular de 5,200,000 daltones.

CLASIFICACION CELULAR
El carcinoma escamocelular (epidermoide) comprende aproximadamente el 90% de los cnceres cervicales, mientras que el adenocarcinoma comprende aproximadamente el 10% de los mismos. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de clulas pequeas son relativamente poco frecuentes. Se han descrito ocasionalmente sarcomas primarios cervicales y tambin se ha informado sobre la existencia de linfomas malignos cervicales primarios y secundarios.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES EPITELIALES DEL CERVIX

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

ADENOCARCINOMA Mucinoso Endometrioide Vello glandular Adenoma maligno Clulas claras Seroso mesonefrico

OTROS Adenoescamoso Clulas vidriosas Adenoideo qustico Adenoideo basal Carcinoide Clulas pequeas

NO QUERATINIZANTE QUERATINIZANTE VERRUGOSO PAPILAR TRANSICIONAL LINFOEPITELIOMA

PATRONES DE DISEMINACION

PATRONES DE DISEMINACION

La unin escamocolumnar es el sitio donde hacen contacto el epitelio columnar propio del endocervix y el epitelio escamoso del ectocervix. Durante los aos reproductivos, la unin escamocolumnar cambia de localizacin y se dirige hacia el conducto endocervical debido a que el epitelio columnar se reemplaza por epitelio escamoso. Dicho proceso tiene lugar en una zona circular irregular alrededor del orificio cervical, que varia en su ancho y se denomina zona de transformacin. El proceso de transformacin neoplasica maligna toma varios aos. En promedio, los cambios de epitelio normal a cncer in situ llevan unos cinco aos y la conversin de un tumor in situ al invasor siete aos. En cambio, la progresin desde los cambios neoplasicos limitados a una clula hasta una tumoracin invasora puede observarse en un periodo de 20 aos, sin embargo hay casos confirmados con displasia leve o moderada que pueden experimentar regresin o permanecer quiescentes.

PATRONES DE DISEMINACION

La diseminacin ganglionar guarda relacin directa, entre otras cosas, con el grado de penetracin estromal. Ocurre de manera casi invariable, primero a los ganglios paracervicales y luego de modo secuencial a los parauretrales, obturadores, hipogstricos, plvicos externos, iliacos comunes, inguinales, paraaorticos, mediastinicos y supraclaviculares. La diseminacin hematogena suele ser un suceso terminal. Los rganos mas afectados en orden descendente de frecuencia son pulmn, hueso, hgado y cerebro.

PATRONES DE DISEMINACION

El cncer cervicouterino es una neoplasia de penetracin locorregional, lo cual significa que se mantiene confinada a la pelvis durante un largo periodo de su evolucin natural, con un patrn de diseminacin ordenado y por lo regular predecible. La extensin directa es la va de diseminacin inicial, el tumor se extiende fuera del cuello uterino a travs de los ligamentos de fijacin, como los parametrios, los ligamentos uterosacros y los redondos. Tambin se propaga hacia el conducto endocervical y endometrio o distalmente hacia la vagina. Por ultimo, alcanza la vejiga o el recto, o ambos.

Tumor Primario (T) TX: el tumor primario no puede ser evaluado T0: no hay evidencia de tumor primario Tis/0: carcinoma in situ T1/I: el carcinoma cervical est estrictamente limitado al tero (no debe tenerse en cuenta la extensin al cuerpo) T1a/IA: carcinoma invasor diagnosticado slo mediante microscopia. Todas las lesiones visibles macroscpicamentean con invasin superficialson T1b/1B. Invasin estromal con profundidad mxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansin horizontal 7 mm o menos. Una invasin del espacio vascular, ya sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin T1a1/Ia1: invasin estromal 3 mm o ms de profundidad y 7 mm o menos de extensin horizontal T1a2/IA2: invasin estromal 3 mm o ms y 5 mm o menos con expansin horizontal de 7 mm o menos T1b/IB: lesin clnicamente visible confinada al crvix o lesin microscpica >T1a/IA2 T1b1/IB1: lesin clnicamente visible 4 cm o menos en su mayor dimensin T1b2/IB2: lesin clnicamente visible con 4 cm o mayor en su dimensin

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones del carcinoma cervico uterino se relacionan con la extensin de la anormalidad. La totalidad de las mujeres con lesiones precursoras o carcinoma in situ carece de signos especficos; adems, en el estadio Ia las pacientes son asintomticas en el 70%, 35% en el Ib y 8% en el II.
Sangrado transvaginal poscoital, intermenstrual o posmenopausico. Leucorrea, flujo vaginal ( blanco, amarillo, rosa o verde). Sangrado por cualquier esfuerzo. Cuando hay invasin al tabique vesical/vaginal hay sangre en orina. En la afeccin del nervio crural hay dolo en la parte superior del muslo. Edema por compresin de la vena iliaca interna. Perdida de peso. Uropatia obstructiva. Dolor abdominal Dolor lumbar por diseminacin a vsceras contiguas y compromiso del plexo sacro y obstruccin linftica, vascular o ureteral.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDAD

Todas las pacientes deben someterse a un cuidadoso historial clnico, en el cual es posible identificar la relacin con factores de riesgo y posibles manifestaciones clnicas. Inspeccin con espejo vaginal. Exploracin bimanual Tambin se efecta un examen cuidadoso de vagina, vulva y piel de la regin perianal para descartar un segundo tumor primario en estas zonas.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDAD

La cistoscopia se lleva a cabo cuando la masa compromete el tercio superior de vagina o el tabique vesicovaginal. Colposcopia Conizacion Marcadores tumorales

ESTIDIFICACION

T2/II: el carcinoma se ha extendido ms all del tero pero no a la pared plvica ni al tercio inferior de la vagina T2a/IIA: tumor que no se ha extendido al parametrio T2b/IIB: tumor que se ha extendido al parametrio T3/III: extensin a la pared plvica o se extiende al tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o disfuncin renal T3a/IIIA: el tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no se extiende a la pared plvica T3b/IIIB: diseminacin del tumor a la pared plvica o causa hidronefrosis o disfuncin renal T4/IVA: el tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto o se extiende ms all de la pelvis misma (un edema de Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4) Ganglios linfticos regionales (N) NX: los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0: no hay metstasis de ganglios regionales N1: evidencia de metstasis de ganglios regionales Metstasis a distancia (M) MX: la metstasis a distancia no puede ser evaluada M0: no hay metstasis a distancia M1/IVB: existe metstasis a distancia

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Eleccin de tratamiento La eleccin de la reseccin radical o la radioterapia se haba se centra en la consideracin de la edad de la pacient6e y la preservacin de la funcin ovrica. El xito de la reseccin radica en el tamao de la lesin, los resultados del tratamiento quirrgico en lesiones mayores de 3cm de tamao sugieren que la radioterapia es la eleccin en mujeres con etapa Ib-2 o tumores mayores de 3cm.

RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO CARCINOMA CERVICOUTERINO

Se utiliza la radioterapia externa o teleterapia, con unidades de cobalto de 60 o de preferencia aceleradores lineales de alta energa, para la totalidad de la pelvis, incluidos los ganglios plvicos, y al menos 4cm por debajo del tumor en el crvix o de su extensin vaginal. La braquiterapia intracavitaria genera una alta dosis a los tejidos circundantes a las fuentes, con una declinacin rpida unos cuantos centmetros mas all, la teraputica se disea para que la dosis se aplique en los tejidos paracervicales y sea menor en el recto y la vejiga. En general, se insertan tres fuentes radiactivas alineadas en la cavidad uterina y un par de fuentes contenidas en aplicadores cilndricos llamados colpostatos, que se instalan de forma perpendicular a las del tero, en los fondos de saco vaginal. Para la braquiterapia se usan fuentes de cesio 137(dosis bajas) y cada vez con mas frecuencia fuentes de iridio 190 (dosis altas) las dosis varan de acuerdo con la etapa clnica del tumor, desde 45 hasta 50 Gy, con teleterapia plvica, y dos aplicaciones de braquiterapia que aportan 70 a 75 Gy adicionales, con una dosis resultante de 100 a 125 Gy en la regin paracervical.

ETAPA CLINICA Ib-1 (CARCINOMA MICROINVASOR) y Ia-2

Las pacientes con profundidad de invasin estromal mayor de 3mm deben considerarse candidatas a tratamiento radical que incluya el control de los ganglios plvicos. Las enfermas en etapa Ia-1 sin invasin vascular o linftica, se pueden tratar de manera conservadora mediante un cono teraputico y vigilancia estrecha, sobre todo aquellas que desean conservar la fecundidad, o con una histerectoma total extrafascial; por su parte, las mujeres en etapa Ia-2 deben someterse a histerectoma radical y linfadectomia plvica.

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA Ib-1

Histerectoma radical con linfadectomia plvica bilateral y la radioterapia radical, con tasas de curacin de 85 a 95%

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA Ib-2

El tratamiento es la radioterapia radical, con o sin histerectoma complementaria la adicin de cisplatino semanal (40mg/m2 hasta seis ciclos) a la radioterapia seguida de braquiterapia, reduce la tasa de recada y mortalidad.

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA II, III y IVag

La radioterapia exclusiva ha sido el tratamiento de eleccin en estas etapas, con resultados de supervivencia a cinco aos de 65 a 75% para la etapa II, 30-50% para la III y 10-20% para la IVa, aunque las personas seleccionadas en etapas IVa son aun susceptibles de tratamiento quirrgico consistente en exenteracion plvica. El tratamiento con quimioterapia basada en cisplatino suministrado en varias dosis (40-75mg/m2 IV) y esquemas (diario o semanal por un mximo de seis semanas) junto con la radioterapia ha logrado en estudios controlados una disminucin del 35% de la probabilidad de muerte en etapas localmente avanzadas.

TIPOS DE HISTERECTOMIA
Histerectoma tipo 1 (extrafascial) Es una modificacin de la operacin de Te Linde y consiste en la extraccin de todo el tejido cervical sin resecar el cuello uterino. La exposicin y control de los vasos se logra mediante la incisin del ligamento cardinal y el urter se desplaza en sentido lateral. Esta indicada en el tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto y el carcinoma microinvasor.

TIPOS DE HISTERECTOMIA
Histerectoma tipo 2 (ampliada) Es una histerectoma moderadamente extendida. Los ligamentos uterosacros y cardinales se dividen a la mitad de la distancia entre el tero y sus inserciones plvicas. El tercio superior de la vagina tambin se reseca. Esta forma de histerectomia se practica en el tratamiento de los carcinomas con invasin estromal mayor de 3mm y menos de 5mm, sin permeacion vascular o linftica, y en el caso de mrgenes de cono inciertos.

TIPOS DE HISTERECTOMIA
Histerectoma tipo 3 (radical) Tambin llamada Meigs. Se caracteriza por la seccin de los ligamentos uterosacros y cardinales a nivel de su insercin plvica, tambin se reseca el tercio superior de la vagina, se acompaa de una linfadectomia plvica desde de la bifurcacin de la iliaca primitiva e incluye los ganglios de la fosa obturadora y el nervio genitocrural. La linfadectomia se efecta de rutina con la histerectoma radical, pero el adjetivo radical deriva de los amplios mrgenes paracervicales y paravaginales.

TIPOS DE HISTERECTOMIA
Histerectoma tipo 4 La base es una histerectoma tipo 3 que adems incluye la extraccin del tejido periureteral, la extirpacin extensa del tejido paravaginal y se sacrifica la arteria vesical superior. Esta indicada en casos seleccionados de recurrencia central menor de 2 cm, en los que la diseccin vesical es posible, y en protocolos de estudio de neoplasias localmente avanzadas sometidas a quimioterapia de induccin.

TIPOS DE HISTERECTOMIA
Histerectoma tipo 5 Es una histerectoma tipo 4 a la que se le aade la reseccin de un segmento distal del urter comprometido o de difcil diseccin, adems de la porcin afectada de la vejiga. La indicacin es la recurrencia central y los casos particulares de protocolos de estudio para tumores localmente avanzados tratados con quimioterapia de induccin.