Tanda Febris / Demam / Pyrexia / Fever pada Anak

Patofisiologi Febris
Suhu badan tengah/core biasa 37 C

Dalam 24 jam bervariasi +/- ~0,5 C: turun pada pagi, naik pada malam
Definisi klasik febris/fever: 38 C, rektal diukur dengan thermometer-Hg kaca. Suhu badan diatur melalui aksi para prostoglandin pada hipotalamus dengan mengubah konstriksi sistem peredahan darah.

Data lain tentang febris/fever

Keluhan utama dari 25% pasien anak di UGD di AS, Europa & Afrika. Tiada perbedaan insidens dari segi ras atau jenis kelamin

Ada penyakit yang membahayakan hidup hanya pada 1% anak yang febris. Tetapi febris pd bayi kecil mungkin sepsis!
Ada infeksi bakteri berat (IBB) yg tidak disertai febris tinggi (tetanus, diftheri, dll)

Data lain tentang febris/fever

Contoh infeksi bakteri berat yg ditandai febris: meningitis, bacteremia, sepsis, pneumonia, infeksi saluran kemih, enteritis, appendicitis, pericarditis, osteomyelitis, septic arthritis, cellulitis Maka dari itu: Fever phobia (ortu & dokter!)

Penyebab Febris Infeksi lain

Bakteri: Otitis media, Pharyngitis, Sinusitis, Tonsilitis, dll Virus: ISNA, Bronkiolitis, Exanthema dari Enterovirus, Gastroenteritis, Influensa, Para influensa, dll

Penyebab Febris Non-Infeksi

Cuaca atau lingkungan yg terlalu panas

Pakaian yg terlalu banyak, tebal & ketat

Penyakit kanker/malignan: lukemia (ALL) Penyakit Rheumatoid & auto-imun lain Imunanasi baru diberi
DTaP: selama 48 jam sesudah disuntik Virus hidup (MMR dll): 7 10 hari ssdh

disuntik

Bayi kecil & Febris

Febris pada Neonatus (<28 hr) & bayi kecil (<60 hr) dianggap kena sepsis sampai dibuktikan bukan sepsis.
Bakteri pada bayi ini sering berbeda & lebih patologis Sistem imun bayi kurang mampu mengopsonisasi & isolirkan bakteri. HIPOTERMIA (< 36,5C) juga menandai infeksi sepsis pada bayi kecil. Suhu REKTAL harus diukur pd semua bayi kecil yg tidak sehat.

Anamnesa untuk bayi kecil febris

Percayalah ortu yg mengklaim bayinya febris di rumah!
Bayi kecil (<60 hari) Bertanyalah tentang: nafsu makan/mengisap muntah interaksi sosial episode apne > sering / lama (>20 dtk) gaya menangis berbeda lahir prematur air ketupan keluar dini (>24 jam sblm lahir atau > 6 jam untuk infeksi Herpes) infeksi kelamin pd ibu (Herpes) kejang sulit bernafas

Anamnesa untuk anak febris

Dari segi febrisnya: Kapan mulai? Berapa lama? Tindakan di rumah untuk mengatasinya? Dosis obat antipyretik yg diberi (cukup)? Gejala & tanda yg lain bersama febrisnya? Nafsu makan & minum cukup? BAK cukup? BAB biasa atau diare? Nyeri perut? Menangis terlaluan &/atau nyeri kepala? Baru-baru ini minum antibiotika? Status imunisasi? Baru-baru ini diimunisasi? Kontak yg sakit (di rumah, TK, sekolah)?

Pemeriksaan Fisik
Observasi (waktu menanyakan anamnesa)
Aktifitas: gaya menangis? Gaya main? Takut & melawan yg pantas? Pasif? Kulit: pucat, marmer, jaundis, ruam? Dihidrasi: Air mata? Mata/fontenel cekung? Letargi: Tidak memperhatikan ortu, Tidak berkontak mata Tidak sambung dgn lingkungan Toksik: Letargi plus tanda syok

Dispne, takipne (tanda awal pneumonia pd anak!) Mendungkur (grunting) Dihidrasi Hipoperfusi (capillary refill > 2 - 3 detik) Iritibel walau baru minum / dihibur Letargi / pasif / toksik Tanda iritasi meninges (Sering tiada pd bayi kecil walau ada meningitis!) Ruam hemoragik (petichiae / purpura) Febris yg turun dengan obat masih bisa menandai infeksi berat. Jangan ditipu!

Tanda Infeksi Berat (~1%) pada Anak Febris

Perisksaan lab pada anak febris

Neonatus (<28 hr) yg suhu 38C
DL (CBC) AWAS NEUTROPENIA JUGA! Biakan darah (x1) Urinalysis & biakan kemih Periksa lukor spinalis (Lumbar puncture)

Bayi kecil (2 24 bulan) yg suhu 39C

DL (CBC): SDP > 15.000 20.000 atau sel ban > 1500 mm Biakan darah (x1) Foto dada bila ada tanda respirator / takipne! Feses: lukosit (>5/hpf) bila ada diare (=bakteri?) Urinalysis & biakan kemih bila tidak ada tanda sumber infeksi lain

Pengobatan Febris (Boleh mandi!)

Acetominophen/Paracetamol
bekerja pd hypothalamus, lebih cepat 10 15 mg/kg/dos PO/PR (supos) q4 6 jam maximum; 2,6 g/24 jam Hepatotoksik bg yg lemah liver/hati

Ibuprofen (sejenis NSAID)

Inhibisi bentuknya prostoglandin, lebih lama 5 10 mg/kg/dos PO q6 8h prn maximum 40 mg/kg/hari or 2,4 g/hari Renotoksik, mudah perdarahan lambung

Jangan memberi antipyretik ini kepada anak yang febris!

Aspirin (ASA, Aspilet, Acetosal dll) Bahaya: Sindrom Reye / enkefalopati bila anak berumur < 12 tahun Xylomidon / Metamizole / -Algin Bahaya: Agranulositosis dan Anemia aplastik yg fatal
http://en.wikipedia.org/wiki/Metamizole dan www.who.int/medicines/publications/newsletter/en/news2002 _1.pdf

Hyperpyrexia (suhu 41 C)
Berbahaya kejang, dihidrasi dan kerusakan sel jantung & ginjal Tindakan daurat pd hyperpyrexia Paracetamol (PO, selang lambung, atau supos per rektum) Pasang IV segera & mengoreksi dihidrasi Tubuh dilap dengan air keran/ dingin (bukan es atau alkohol)

Pertanyaan bila ada anak febris

Apakah anak ini sungguh febris?

Apakah anak ini toksik?

Apakah ada sumber infeksi yg dapat ditemukan pada pemeriksaan? Apakah anak ini beresiko tinggi menderita Infeksi Bakteri Berat (IBB)? Apakah anak ini perlu antibiotika?

Toksik? Yale Observation Scale

(bagi bayi yg berumur 3 - 36 bulan)
Normal (1 poin) Kuat, nada & gaya tangisan normal Menangis sebentar lalu tenang, mudah dibangun dari tidur Moderat (3 poin) Meringek, tersedu-sedu Menangis terkadang, Dapat dibangun bila dirangsang lama

Pokok Observasi Gaya menangis Respons bila dirangsang oleh orang tua

Berat (5 poin) Lemah, merintih, Nada tinggi/kecil Menangis terus atau sulit sekali dibangun

Warna kulit

Normal

Pucat atau akrosianosis

Selaput lendir agak kering, cap-refil > 2 dtk Senyum sebentar atau kurang memperhatikan

Pucat, kelabu, burik/mottling

Kulit tenting mulut kering mata cekung dll Tidak senyum, wajahnya kosong

Status hidrasi

Normal

Respons trhdp interaksi yg

ramah

Senyum atau memperhatikan

Apakah keadaan anak yg febris toksik?

Dari Yale Observation Scale 90% anak dengan jumlah poin > 15, dalam keadaan toksik 10% anak dengan jumlah poin < 10, dalam keadaan toksik

Apakah sumber infeksi ditemukan pada pemeriksaan fisik?

Ruam (exanthem & enanthem) Takipne atau rales paru Fontenel menonjol atau kaku kuduk Limfadenopati atau organomegali Persendian atau tulang keradangan Menemukan tanda infeksi ringan (ISNA, OMP) tidak meniadakan kemungkinan adanya infeksi berat.

Adakah Resiko Infeksi Bakteri Berat?

Kriteria Rochester bg bayi < 3 bln beresiko IBB rendah:
Anamnesa: Bayi lahir cukup bulan, masa gestasi/ perhamilan normal, tidak menerima antibiotik, tidak ada penyakit lain, tidak pernah dirawat inap Periksa fisik: Tampak sehat, tidak toksik & tidak ada fokus infeksi yang nyata Hasil laborat: SDP (WBC): 5.000 15.000 / mm dan jumlah Sel Ban < 1.500 / mm Urin: < 10 SDP / hpf dari sedimen yg diputar di centrafuge Feses (bila ada diare): < 5 SDP / hpf

Bayi ( 36 bulan) febris tanpa tanda sumber infeksi | Toksik? (Yale Observation Scale) | Tidak toksik____________________________________________Toksik | Hubungan sosial cukup untuk follow-up? Cukup_________________________Tidak cukup | \___________ Umur? | |
3 36* bulan________1 3 bulan________________< 1 bulan | | \_________ Suhu 39 C? Status Resiko IBB (Kriteria Rochester) | | Tidak_______Ya Rendah____________Tinggi | | | \____________________ Rx febris Biakan (D,K,LS) Biakan kemih & followup atau Biakan (D,K,LS) & followup & Abx, followup Abx (ssdh Biakan (D,K,LS), followup & Abx IV (inap) (*Apabila anak sudah menerima imunasasi Anti-HiB & Anti-pneumococcus, virus lebih terduga)

Antibiotika bagi bayi yg febris tanpa fokus/sumber?

Antibiotika PO tidak tepat pd bayi < 2 bln!

Rx klasik inap: IV: Ampicillin plus Gentamycin

IV: Cloxicilllin plus Ceftriaxone (umur > 1 bln. Bayi yg < 1 bulan diberi Cefotaxime IV)

Ceftriaxone IM 1X menunggu hasil biakan OK bila umur bayi > 1 bulan. Tetapi hati-hati!

Sumber
Pediatrics, Fever
http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC377.HTM

Rudolphs Fundamentals of Pediatrics

McGrawHill, Edisi 2002, pp 312 316