DIABETES GESTACIONAL

INTRODUCCIN
La diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono caracterizado por una insuficiente disponibilidad de insulina, porque e produzca poca o porque no se pueda utilizar . Como consecuencia la glucosa no puede incorporarse al metabolismo de las clulas, quedando en cantidades anormalmente altas en sangre.

 La diabetes gestacional es la que se inicia y se diagnostica en el embarazo. La mujer permanece asintomtica hasta entonces; la prueba de tolerancia hubiera sido positiva, en caso de hacrsela, pero si no se ha hecho, no hay conciencia de la alteracin. El embarazo, pues, acta de sobrecarga pancretica

Efecto del embarazo sobre la diabetes

La gestacin es un proceso deabetgeno y en estas circunstancias una diabetes preexistente puede verse profundamente afectada. Los cambios fisiolgicos del embarazo alteran los requerimientos de insulina y plantean dificultades en el control de la enfermedad, con riesgo de descompensacin metablica.

Riesgos maternos
La frecuencia de diabetes en el embarazo es de 3 a 6 % de las gestaciones. En el momento actual, el pronostico de una embarazada con diabetes sin lesin vascular es bueno siempre que este sometida a un control de sus valores de glucemia . Sin embargo, conlleva un riesgo de complicaciones superior al del embarazo normal

 1.- En un 10 a 20 % de los casos, aparecen hidramios, sin que se conozca el mecanismo de produccin 2.- La hipertensin inducida por el embarazo es mas frecuente en las diabticas, sobre todo si existe lesin vascular. 3.- La necesidad de extraer la energa metabolizando los cidos grasos, por falta de insulina, produce en estado de cetoacidosis en la sangre materna.

 4.- Si el feto experimenta macrosoma, determina una distocia en el momento del parto 5.- Finalmente, el aumento de la glucosuria genera una tendencia a las infecciones urinarias, con una sintomatologa muy pobre, pero que deben tratarse para evitar que asciendan por el aparato urinario produciendo pielonefritis, que es una infeccin renal grave.

Riesgo fetal y neonatal

El mantenimiento de los valores de glucemia materna dentro de unos limites determinados (70 120 mg) disminuye la mortalidad y morbilidad fetal y neonatal. Se analizan a continuacin las complicaciones que pueden producirse.

Macrosomas e hipoglucemia
La elevada concentracin de glucemia en la sangre de la madre provoca un aumento de la produccin de insulina en el feto. La insulina es una hormona estimuladora del crecimiento, pero adems , el feto, ante a exagerada oferta de glucosa procedente de la madre acumula gran cantidad de tejido graso; la glucemia fetal en cambio esta disminuida. El problema se agrava al nacer, por la disocia fetal y porque en el puede producirse una hipoglucemia neonatal. Estos problemas se evitan manteniendo la glucemia materna controlada.

Malformaciones congnitas
Su incidencia en embarazos de diabticas es el triple que en los normales. Son mas frecuentes las del corazn, esqueleto y sistema nervioso central y se relacionan con una influencia morbosa muy precoz de la hiperglucemia (semanas 3 a 6). De este hecho se deduce la importancia de procurar que en el momento de la concepcin las madres diabticas estn compensadas.

Sndrome de insuficiencia respiratoria

Se cree que las concentraciones elevadas de insulina en el feto de la gestante diabtica descompensada provoca una inhibicin enzimtica que compromete la produccin de factor surfactante pulmonar. El resultado al nacer es el distrs respiratorio.

Muerte fetal intrauterina

Ciertos sistemas enzimticos del feto sometidos a un ambiente acido, se bloquean. Esto explica que en casos de cetoacidosis materna grave la mortalidad fetal aumente en un 50%. Adems hay que considerar las complicaciones anteriores para comprender el incremente de la mortalidad fetal y neonatal en los embarazos diabticos

Manejo de la diabetes durante la gestacin

Prueba de orina se investiga la glucosuria en la primera visita y en todas las sucesivas. Su positividad no significa la existencia de una diabetes sacarina , pero advierte sobre la necesidad de practicar una prueba de tolerancia a la glucosa . El mtodo de eleccin es el de las tiras reactivas, especificas para la glucosa, practicando en una muestra nica de orina. En casos de diabetes conocida debe investigarse la presencia de cuerpos cetnicos para estos tambin existen tiras reactivas especificas.

 Determinacin de la glucemia basal debe practicarse de primera visita, dentro de la valoracin general de la mujer y siempre que sea necesario comprobar el nivel en un momento dado. La cifra debe mantenerse entre 70 y 120 mg/100ml

 Prueba de O Sullivan se aplica a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestacin. En casi de que exista glucosuria antecedente de fetos grandes o diabetes gestacional previa , se practica en momentos mas precoces. En esta prueba la gestante ingiere por va oral 50 g de una solucin de glucosa. Al cabo de una hr se obtiene la muestra de sangre en la que se mide la glucemia: si supera los 140 mg/100 ml debe practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa.

 Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g es la prueba diagnostica definitiva de la diabetes en el embarazo. Para realizarla la gestante ingiere durante 2 das una dieta rica en hidratos de carbono, que supere los 200 g diarios, el tercer da acude en ayunas y se le determina la glucemia basal e ingiere una solucin oral de 100 g de glucosa determinndose el nivel de glucemia al cabo de 1 a 3 hrs despus.

Cuidados en la gestacin
Medidas dietticas las necesidades energticas son las mismas que en un embarazo normal. La mitad de las caloras ingeridas deben provenir de hidratos de carbono de absorcin lenta. El 20% de las protenas y el 30% de grasas. Se distribuye en 3 comidas con 3 pequeas ingestas intercaladas, teniendo en cuenta que es importante realizar una de estas antes de acostase, para prevenir la hipoglucemia durante el largo periodo nocturno.

 Control de glucemia suele realizarse un control semanal de glucemia en ayunas y un control postprandial. Y se orienta a la mujer para que ella la determine en su domicilio 4 veces al da, una en ayunas y una despus de cada comida pasada dos hrs. Debe mantener los valores de glucemia dentro de los limites siguientes: En ayunas entre 6 y 100 mg/100ml Dos hrs despus de comer entre 100 y 140 mg/100ml

 Administracin de insulina si con la dieta no se consiguen los valores adecuados debe administrarse insulina. La pauta de administracin debe ser lo mas simple posible. En la mayora de los casos son suficientes dos dosis dos terceras partes en el desayuno y una tercera parte en la cena. En cualquier caso el medico indica la pauta en cada caso.

Valoracin del estado fetal

Es necesario evaluar el estado fetal y su crecimiento y desarrollo. Para ello se realizaran las pruebas siguientes: 1.- Determinacin de la alfa feto protena porque entre hijos de diabticas hay mayor incidencia del tubo neural. 2.- Autocontrol materno de movimientos fetales

 3.- En funcin de la disponibilidad instrumental las ecografas pretenden establecer el crecimiento fetal, la eventual existencia de malformaciones y bienestar fetal. 4.- Cardiotocografa basal, sin estimulacin oxitcica con una frecuencia creciente de una a varias veces por semana. 5.- Cardiotocografa con estimulacin oxitcica se reserva para los casos en los que el control basal demuestre signos sospechosos .

Cuidados en el parto
Si el crecimiento fetal es proporcionado y el estado de bienestar fetal es aceptable no hay razones para adelantar el parto. Si hay que adelantarlo debe evaluarse la madurez fetal en particular la pulmonar a travs de una valoracin de liquido amnitico La actitud durante el trabajo de parto debe ser valorada la glucemia materna de forma constante porque su equilibrio depende que el nio desarrolle hipoglucemia al nacer

 Se determina la glucemia basal cada hr al menos durante el periodo de la lactancia; si los resultados lo indican se administra insulina
Terminando el parto los requerimientos de insulina disminuyen drsticamente porque las hormonas intervienen con la insulina, desaparecen o descienden. Por lo tanto hay que reajustar de nuevo los requerimientos inmediatamente despus del parto as como la dieta y la actividad fsica