PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DIARE PERSISTEN PADA ANAK

dr.Sulaiman Yusuf,SpA(K)
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unsyiah/RSUZA, Banda Aceh

LATAR BELAKANG

Diare masih merupakan masalah kesehatan Angka kematian diare 1972 40,0 % 1980 24,9 % 1986 16,0 % 1992 7,5 % 1996 7,4 % Angka kematian diare persisten 23-62% (45%)

TATALAKSANA DIARE AKUT PADA ANAK

Terapi

rehidrasi Terapi nutrisi + ASI Pemberian zinc Terapi medikamentosa Edukasi

PERJALANAN KLINIK DIARE

85 % sembuh dalam waktu < 1 minggu 10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

5 % melanjut > 14 hari.

DIARE PERSISTEN
Batasan Diare Diare

kronik vs diare persisten

akut karena infeksi Melanjut 14 hari atau lebih

DIARE KRONIK
(luar negeri)
Penyakit

seliak Penyakit Crohn Kolitis ulseratif Fibrosis kistik

DIARE KRONIK NON SPESIFIK

Diare pada usia 6 bulan 3 tahun Tumbuh kembang normal Feses lembek, 3-6 x/hari, feses mengandung lendir dan sisa makanan Banyak mengkonsumsi sari buah (sari apel) Riwayat kelainan usus fungsional dalam keluarga

FAKTOR RISIKO (1)

Umur < 12 bulan Berat lahir rendah (BBLR) Malnutrisi Def. Vitamin A Gangguan imunitas selular Infeksi saluran nafas bawah Obat (antidiare, antibiotik)

FAKTOR RISIKO (2)

Anemia defisiensi besi Riwayat diare sebelumnya Pemberian susu hewan Umur, pendidikan dan pengalaman ibu Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI
Diare Diare

osmotik sekretorik

DIARE OSMOTIK
Nutrien
Tidak diserap Fermentasi bakteri Asam-asam organik Tekanan osmotik meningkat Menarik cairan Diare

DIARE SEKRETORIK
Bakteri
Toksin Stimulasi c-AMP, c-GMP Stimulasi sekresi cairan/elektrolit Diare

DIARE SEKRETORIK VS OSMOTIK

OSMOTIK
VOLUME TINJA PUASA Na+ tinja Reduksi pH tinja
< 200 ml/HARI DIARE BERHENTI < 70 mEq/l (+) <5

SEKRETORIK
> 200 ml/HARI DIARE BERLANJUT > 70 mEq/l (-) >6

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Intoleransi

laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten Diare Karena Antibiotik (DKA)

INTOLERANSI LAKTOSA
Defisiensi laktase akibat kerusakan mukosa usus Fermentasi bakteri Tinja cair, berbuih dan berbau asam, kembung, flatus, anus kemerahan pH tinja dan uji reduksi

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Intoleransi

laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT (Walker-Smith, 1994) DIARE KERUSAKAN MUKOSA USUS ABSORPSI MAKROMOLEKUL DEFISIENSI LAKTASE

SENSITISASI

CMPSE

INTOLERANSI LAKTOSA

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI

Cows

Milk Protein Sensitive Enteropathy (CMPSE) Skin test IgE spesifik Eliminasi & provokasi

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Intoleransi

laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

BAKTERI TUMBUHLAMPAU
Bakteri tumbuhlampau
Disakaridase Garam empedu Absorpsi vit B12 Protein loss

Diare Mg K Motilitas Enzim pankreas Asam lambung Perubahan mukosa usus Waktu singgah usus

Malabsorpsi nutrien

Malnutrisi

Diare

BAKTERI TUMBUHLAMPAU
Kultur

cairan duodenum Hydrogen test

Breath

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Intoleransi

laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

MALABSORPSI NUTRIEN
Kerusakan

mukosa usus berkepanjangan Insufisiensi pankreas Pan-malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

DIARE
KERUSAKAN MUKOSA USUS BERKELANJUTAN SEKRESI HORMON USUS

INSUFISIENSI PANKREAS

AMILASE BHT

PROTEASE TAT

LIPASE STEATOKRIT

MALABSORPSI KARBOHIDRAT

MALABSORPSI PROTEIN

MALABSORPSI LEMAK

MALABSORPSI NUTRIEN
FKUI/RSCM, Jakarta 1 Jan-30 Juni 1999 36 kasus diare melanjut Malabsorpsi lemak (uji steatokrit): 100,0 % Maldigesti protein (TAT): 94,4 % Malabsorpsi KH (BHT): 25,0 %

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Intoleransi

laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

INFEKSI PERSISTEN
Kultur

tinja E. coli (EAEC)

Enteroadherent
Shigella

Cryptosporidium Infeksi

multipel

PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN

INDIA N=43 BANGLADEDSH N=251 BANGLADESH N=184 PERU N=167

Rotavirus
Aeromonas Campylobacter

2,3
0,0 4,7

2,8
4,8 7,1

1,6
3,3 12,0

7,0
9,0 32,2

EAEC
ETEC Salmonella Shigella Vibrio Cryptosporidium Entamoeba

37,2
9,3 4,7 2,3 0,0 0,0 2,3

37,0
4,8 0,4 5,6 0,4 0,0 0,0

39,5
14,6 0,0 5,4 1,1 5,6 0,0

29,1
24,2 0,0 7,6 2,1 0,6 0,0

G. lamblia

2,3

1,6

1,2

22,9

TATALAKSANA
Diare

osmotik vs diare sekretorik

laktosa : bebas vs rendah laktosa

Hindari

TABEL 1. KEGAGALAN TERAPI PADA DIARE BERAT

KELOMPOK PENELITIAN n Sutton, 1968 Leake, 1974 Gabr, 1979 Dagan, 1984 Naidoo, 1981 49 11 29 35 56 LAKTOSA % gagal 40,8 63,6 51,7 14,3 25,0 BEBAS LAKTOSA n 48 11 29 40 56 % gagal 8,3 9,1 13,8 0,0 7,1 < 0,001 0,008 0,002 0,019 0,010 Nilai p

TABEL 2. KEGAGALAN TERAPI PADA DIARE BERAT

KELOMPOK PENELITIAN n Placzec, 1984 Ransome, 1984 McDowell, 1985 Madkour, 1986 23 37 47 30 LAKTOSA % gagal 30 22 28 3 RENDAH LAKTOSA NILAI p n 25 37 46 30 % gagal 4 14 15 0 0,014 0,359 0,114 0,313

TATALAKSANA
Diare osmotik vs diare sekretorik Hindari laktosa :

bebas vs rendah laktosa

Hindari protein susu sapi

Formula kedele vs protein hidrolisat

Antibiotik

Formula elemental amino, fiber, Zn

Asam

Algoritme Tatalaksana Diare Persisten

Diare Persisten

Puasa

diare osmotik

diare sekretorik BHT Kultur

? Intoleransi laktosa

Bakteri tumbuh lampau

Infeksi persisten

Sembuh

Tidak sembuh Terapi sesuai penyebab dan terapi nutrisi

Intoleransi laktosa

?
Ale rgi susu sapi

Formula kedelai/protein hidrolisat

Sembuh

Tidak sembuh
Nutrisi e nte ral (e le me ntal)

Ale rgi susu sapi

Sindrom malabsorsi

Gagal

NPT

Agus Firmansyah 2000

TERIMA KASIH