Apendicitis y Embarazo

Msc. Md. Jos A. Mndez

Ginecologa y Obstetricia

RESEA HISTORICA:
Raz Latina Sufijo Griego Appendere Ekton Colgar Excisin

1759 Se publicaron los primeros pasos de apendicitis aguda 1812 J. Parkinson public un trabajo sobre peritonitis secundaria a apndice perforada. 1827 Melier, revel que la apendicitis perforada era una causa frecuente de peritonitis, ms en los adultos jvenes.

1886 Se present ante la Asociacin Americana de Mdicos en Washington, el problema de apendicitis perforada y sus secuelas (peritonitis y abscesos) La contribucin principal de Mac Burney, fue formular en un arreglo ordenado y preciso los rasgos clnicos de las fases inciales de apendicitis, lo que hace posible el diagnstico antes de la rotura e insisti en la necesidad de una apendicectoma en tiempo y forma.

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DEFINICION Es la inflamacin aguda del apndice cecal

INCIDENCIA Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. Relacion hombre mujer 3:1 1 cada 800-2000 NV 25% I, 40%II, 34%III

FUNCIN
la idea ms extendida es que se trata de un vestigio de un rgano sin funcin en los humanos. En carnvoros (perro, len, tigre) no existe. En herbvoros se observa un ciego bien desarrollado pero tampoco existe apndice. En omnvoros (monos, humanos) aparece el apndice como una estructura tubular en el ciego, con importante tejido linftico rico en linfocitos B y T, en la lmina propia, similar a las placas de Peyer del intestino delgado.

ANATOMIA
Desarrollo a partir del apex del ciego durante el 5 mes de gestacin. Longitud del apndice entre 2 y 20 cm, promedio 9 cm. El grosor del apndice es de 5-10 mm, con un orificio que se abre en la base del ciego en un pliegue mucoso en forma semilunar que hace de vlvula. Las capas del apndice son similares a las de cualquier parte del tracto gastrointestinal: serosa, muscular propia (longitudinal y circular), submucosa y mucosa (epitelio similar al del colon). El plano submucoso contiene clulas neurosecretoras que aumentan con la edad, y que son las responsables de los tumores carcinoides del apndice.

POSICIN
Variable: retrocecal 64%, en relacin al ciego , es posterior-medial. Plvico 31%; Si se localiza retroperitoneal, o detrs de leon, o muy bajo en pelvis menor, los sntomas de presentacin difieren y el diagnstico puede retrasarse, presentando una tasa de perforacin del 70%.

VASCULARIZACIN
La irrigacin procede de la arteria apendicular, rama de la arteria ileo-cecal de la AMS; discurre por detrs del leon, el mesoapndice y la pared del apndice hasta la punta. Durante una apendicitis aguda la arteria apendicular es susceptible de trombosarse, desarrollndose una apendicitis gangrenosa.

Los linfticos del apndice drenan a los ganglios ileoclicos anteriores y posteriores, pudiendo estar hiperplsicos durante una apendicitis. La inervacin es por el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), sin fibras especficas de dolor, por lo que los sntomas de la apendicitis no son localizados hasta que se irrita el peritoneo parietal.

FISIOPATOLOGIA
la causa mas comn de apendicitis es la obstruccin de la luz apendicular. En nios y adultos jvenes la causa suele ser la hiperplasia linfoide de los folculos submucosos: deshidratacin, infecciones virales, bacterianas Shigella, Salmonela) ... . En adultos los fecalitos son la causa ms frecuente. Estos se forman por depsito de fibra vegetal en el orificio apendicular del ciego y concrecin posterior con moco y calcio que se deposita en capas aumentando su dimetro. Otras causas de obstruccin son parsitos (enterobious vermicularis, tenias, ascaris) y tumores (adenoca., carcinoides)

Cuando se obstruye la luz apendicular se acumula moco intraluminal y sobrecrecimiento bacteriano, conduciendo a dilatacin apendicular. El agrandamiento del apndice compromete el flujo linftico y venoso, produciendo edema. Todo ello conduce a un aumento de la tensin de la pared del apndice de acuerdo a la ley de Laplace (Tensin = Presin intralum. X radio3 / 2 grosor pared), y a un compromiso del riego arterial, ocasionando trombosis, isquemia, necrosis y perforacin.

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Etiopatogenia: 1. Cuerpo extrao 2. Infecciosa (viral o bacteriana) 3. Parasitaria 4. Tumoral 5. Enfermedades del tejido conectivo 6. Vasculitis

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Fases Clnicas
1. 2. 3. 4.
Apendicitis Focal Aguda Apendicitis Aguda Supurada Apendicitis Aguda Gangrenosa Apendicitis Perforada

Esto puede Evolucionar a: Peritonitis Localizada (Abceso apendicular o plastrn) Peritonitis Generalizada

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Clinica La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego
vmito y por ltimo fiebre

Signo de McBurney, Rovsing, Blumberg, Psoas MANTREL: migracion del dolor(3), anorexia(2),

neutrofilia(1), temperatura(1), rebote(2), elevacion de leucocitos con bandas(1) Mayor de 7ptos es quirurgico. Menor de 7ptos observacion y hay que descartar otros diagnosticos.

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Cuadro Atipico:

1. Edades extremas 2. Pacientes con tratamiento previo 3. Apndice de localizacin atpica

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Diagnostico Diferencial: Anexitis Embarazo Ectopico Quiste Torcionado de ovario Ruptura de Foliculo de Graff Pielonefritis Colecictitis

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Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin de la lnea medio axilar. Adems por el tipo de localizacin si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el epipln no alcanza a ocluir la perforacin.

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Como la pared abdominal se encuentra
tensa por la presencia del tero aumentado de tamao, los signos fsicos son bizarros. Dada la altura del apndice, el diagnstico diferencial se plantea con pielonefritis. En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro.

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Diagnostico:

1. Clinico 2. Laboratorio BHC, EGO

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Tratamiento debe se medico y quirurgico. NPO Liquidos IV Reposo gastrico Antiemeticos Antibioticos (cefoxitina, Cefotetan o Clinda y Genta..) Analgesicos Valorar uso de SNG y Sonda Foley. Examenes complemetarios

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Complicaciones: Se presenta mas en el III trimestre ya que el utero dificulta la Exploracion Fisica y los signos peritoneales estan practicamente ausentes
Porcentaje de perforacion Apendicular I Trimestre 5% II trimestre 15% III Trimestre 80%

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Mortalidad Perinatal en apendicitis no perforada es de
4.8%

Mortalidad Perinatal en apendicitis perforada es de

27.8%