Infeccin localizada inicialmente en el tracto genital femenino, que ocurre en el periodo transcurrido entre la ruptura de membranas o nacimiento hasta

los 42 das postparto la cual puede llegar a propagarse por va hemtica, linftica o continuidad.

Dolor plvico. Flujo vaginal anormal. Flujo ftido transvaginal. Retraso en la involucin uterina y fiebre.

Grmenes ms frecuentes:
AEROBICAS Streptococus Alfa y beta-hemoltico Streptococus viridans Staphylococus coagulasa negativo Escherichia coli BACTERIAS GENITALES DE TRANSMISIN SEXUAL Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis ANAERBICAS Peptostreptococus Clostridium perfringes Actinomyces (asociado a DIU) Peptococcus Bacteroides fragilis* Prevotella* *(productor de B-lactamasa)

Aborto inducido en condiciones no seguras (sptico). Buscar signos de infeccin o lesin uterina vaginal o intestinal. RPM (> 6-8 horas) Manipulacin excesiva del canal del parto (tactos repetidos) Inadecuada antisepsia, desinfeccin y esterilizacin de los equipos. Parto traumtico, operacin cesrea. Trabajo de parto prolongado

Retencin de restos placentarios Desgarros no reparados del canal de parto Extraccin manual de placenta Inadecuada asepsia o antisepsia. Infeccin persistente (ej. IVU) Cuerpo extrao en regin genital Feto muerto con membranas rotas Parto domiciliar Factor o condicin que propicie la infeccin: anemia, desnutricin, inmunodepresin, hemorragia.

INFECCIN PLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Vulvitis Dehiscencia de episiorrafia Vaginitis Cervicitis Endometritis

LOCALIZADA: Endomiometritis (endo y miometrio) GENERALIZADA: Propagada por continuidad, va linftica o hemtica. Parametritis Salpingitis Ooforitis Salpingo-ooforitis (anexitis) Absceso plvico Peritonitis plvica Peritonitis generalizada Abscesos intra-abdominal con septicemia Septicemia Tromboflebitis plvica sptica Shock sptico

CUADRO CLNICO INFECCIN PLVICA LEVE (LOCALIZADAS) Se presenta 1-2 das postaborto, postparto o postcesrea. VULVITIS PUERPERAL Primeros das del puerperio. A nivel de los desgarros de la vulva y perin. Planos superficiales afectados. T y dolor localizado en zona de la herida. Recubierta por una placa seudomembranosa griscea.

VAGINITIS PUERPERAL Excepcional Provocada por el olvido del tapn de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de episiotoma o desgarros. CERVICITIS PUERPERAL Producto de desgarros del cuello. No es un proceso de gran importancia para la purpera.

ENDOMETRITIS Infeccin de restos ovulares y endometrio. No afecta miometrio. Infeccin secundaria a parto o aborto en condiciones spticas. Febrcula (>37.3 por la maana y > 37.7 por la tarde), dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, subinvolucin uterina y movilizacin dolorosa del cuello y tero, loquios seropurulentos y mal olientes.

Se presenta 3 o ms das postaborto, postparto o postcesrea. Fiebre de 38.5C, en picos, persistente, escalofros, malestar general, anorexia, vmitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensin abdominal, Sg. Rebote, subinvolucin uterina, movilizacin dolorosa del cuello y tero, dolor y engrosamiento en anexos o en fondo de saco de Douglas, loquios mal olientes, signos de pre-shock y SIRS (taquicardia, taquipnea, hipotensin (90/60mmHg), alteracin del estado mental, distensin abdominal.

ENDOMIOMETRITIS Infeccin del endometrio y miometrio. Sg y sx. De infeccin plvica severa. Puede evolucionar a Shock sptico. MANEJO HOSPITALARIO

Infecciones que rebasan los lmites del tero Afectan parametrios entre ambas hojas del lig. Ancho, lig. tero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del tero. (PARAMETRITIS) Trompas (SALPINGITIS) SALPINGOOOFORITIS Ovarios (OOFORITIS) Sx. Y Sg. De una infeccin severa.

Ex. G: tero y anexos muy sensibles y dolorosos, afectacin unilateral (tero rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado, masa dolorosa e irregular separada del tero), engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede estar libres o contener lquido libre de reaccin peritoneal. Complicacin despus del evento en el que se han utilizado instrumentos contaminados o donde se han provocado lesiones en las estructuras plvicas.

Puede evolucionar a: Absceso plvico Peritonitis plvica Peritonitis Abdominal Generalizada Absceso Intraabdominal Shock sptico

Complicacin plvica severa Sepsis por anaerobios Posterior a una sepsis severa donde ya se ha iniciado antibioticoterapia Sx no son claros. Fiebre en picos de hasta 41C, malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis. Complicacin: Embolia pulmonar sptica, nico sx. dolor intenso en trax. Dx difcil, por exclusin.

Tasa de mortalidad: 40-60% Secundaria a sepsis severa de origen uterino Disfuncin orgnica severa Alteraciones hemodinmicas Alteraciones del equilibrio cido-base Complicacin de un aborto no seguro, amnioitis, corioamnioitis, endometritis o endomiometritis.

Fase inicial de vasodilatacin: px. Alerta, taquicrdica, fiebre 39C, hipotensa, extremidades calientes. (FASE HIPOTENSIVA CALIENTE) Fase de vasoconstriccin: px. Letrgica, continua taquicrdica e hipotensa, T <35C y extremidades plidas y fras. (FASE HIPOTENSIVA FRA) La hipotensin no est en relacin con la magnitud de la prdida sangunea, Fiebre 38.5C, Leucocitos generalmente elevados, con predominio de clulas inmaduras (en bandas).

Mal estado general, estado de consciencia conservado o agitada, ansiosa, confusa, nuseas y vmitos, palidez de mucosa y tegumentos, hipotensin (<90/60, imperceptible). FC >110 x min, FR >30 x min. Abdomen: Dolor intenso agudo, distensin, rigidez, sg. Rebote, peristalsis disminuida. Ginecolgico: tero subinvolucionado, anexos, tero y cuello dolorosos, loquios mal olientes y sanguinolento por va vaginal.

FASE DE SHOCK IRRECERSIBLE: Disfuncin multiorgnica (metablica y multisistmica): Insuf. Renal, heptica, alteraciones cido-base, Coagulacin intravascular Diseminada, hemlisis en infeccin no controlada, reduccin de perfusin de tejidos, aumento de hipoxia, acidosis, oliguria, anuria, Sd. Distress respiratorio agudo, IC, colapso respiratorio y coma.

Cuando la paciente tiene sg. y sx. de infeccin severa, debe procederse de inmediato a tratarla, para evitar su evolucin a shock sptico. Hipotensin Estado de la conciencia alterado (agitacin u obnubilacin) Fiebre Distensin abdominal Abdomen rgido o en tabla tero subinvolucionado o en tabla Dolor uterino intenso Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados

BHC Creatinina, nitrgeno de urea, glucemia Pruebas de coagulacin, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. Pruebas hepticas Examen general de orina y urocultivo Grupo y Rh Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o foco sptico Hemocultivo Radiografa simple de abdomen y de trax (de pie) Ultrasonografa abdominal y plvica

Ingurgitacin mamaria Mastitis, absceso mamario Malaria Dengue Cistitis Pielonefritis aguda Apendicitis Aguda Tifoidea Neumona Hepatitis

PREVENCIN Cumplir normas de bioseguridad, tcnicas de asepsia y antisepsia en la atencin del aborto, parto, cesrea y procedimientos quirrgicos. Limitar los tactos, la manipulacin y minimizar el trauma de tejidos durante la prctica de procedimientos.

Cumplir con las normas de bioseguridad poniendo en practica las tcnicas de asepsia y antisepsia en la atencin de partos, abortos, cesrea y procedimiento quirrgico. Limitar tactos vaginales, la manipulacin y minimizar el trauma en tejidos durante la practica de procedimientos.
Condiciones En cesrea aplicarla al momento de pinzar el cordn umbilical y en otras cirugas al momento de la induccin anestsica. Cirugas prolongadas, administra segunda dosis, con intervalos de 2 horas. Tipo de antibitico Cefazolina 1 gr. IV dosis nica

Indicaciones Procedimientos quirrgicos mayores

EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN Identifique y refiera a la mujer que presente signos de peligro de sepsis puerperal y garantizar su atencin inmediata en la unidad de salud mas cercana. Canalice una via intravenosa con 1000 ml de solucin salina normal Aplique dosis inicial de antibiticos (penicilina cristalina 2 millones UI ms gentamicina 160 mg IV) Aplique dosis de dT segn esquema de vacunacin Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con capacidad resolutiva

Nada por va oral Mantener vas areas permeables Administra oxgeno, para mantener una adecuada oxigenacin tisular Mediadas de soporte: Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos intravenosa por minuto hasta que la presin sistlica sea no menor a 90 mmhg. Con este nivel de presin iniciar dopamina a 5-20 microgramos por minuto y suspender noradrenalina.

Control de signos vitales cada 30 minutos en bsqueda de cambios que alerten hacia la aparicin de shock sptico Monitoreo y cuidado de la funcin orgnica (rin, cerebro, corazn) Tome desde un inicio las muestras para hemocultivo y de secreciones cervicales y/o herida quirrgica para cultivo Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y restitucin de lquidos intravenosos Rpido y efectivo tratamiento de la infeccin, que incluye la identificacin y remocin del foco sptico Aplique dosis de dT segn esquema de vacunacin

VULVITIS, VAGIITIS, CERVICITIS PUERPERAL Limpieza local Cremas vaginales antibiticas locales de amplio espectro Retiro de cuerpo extrao Cuando hay abertura local de tejido, dejar cicatrizar por 2da intencin.

Dosis Inicial: Amplicilina 2gr IV Penicilina Cristalina 4millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 1gr Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/4-6hrs Agregar: Gentamicina 160mg, IV, ID. Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr

Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta completar 7 das con Genta IM y Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr Realizar Aspiracin Manual Endouterina de preferencia, sino se dispone realizar LUI para evacuar tero y eliminar tejido endometrial sptico, despus de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia

CONDICIONES PARA PRACTICAR LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN CASO SPTICO Despus de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia Px. estabilizada hemodinmicamente Si a las 72 hrs de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, manejar como endomiometritis.

PROFILAXIS ANTICOAGULANTE Casos Qx. Spticos, administrar profilctico. SC. 2-3 hrs antes de la ciruga. Enoxaparin (Lovenox): 40mg, SC, ID x 7 das. o Nodroparin calcium (fraxiparina) 2850 Uds x 7 dias.

ENDOMIOMETRITIS MANEJO MDICO: Estabilizar hemodinmicamente. Canalizar con brnula N 16. Hidratar con SSN 0.9%. Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico Antibioticoterapia Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV Penicilina Cristalina 8millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 das. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

MANEJO QUIRRGICO: Realizarlo despus de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia y estabilizada hemodinmicamente. LUI para evacuar tero y eliminar tejido endometrial sptico. Si despus de 24-48 hrs de ATB + LUI persisten los sx y sg, se debe cambiar ATB en dependencia del resultado de los cultivos y hemocultivos realizados. Eliminar el foco sptico (LAE- Histerectoma total abdominal) Si la evolucin con ATB +LUI es satisfactoria, Mantener esquema ATB x 10 das.

PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGOOOFORITIS Estabilizar hemodinmicamente. Canalizar con brnula N 16. Hidratar con SSN 0.9%. Ex. De lab incluyendo Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico Antibioticoterapia US abdominal y plvico Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV Penicilina Cristalina 8millones UI , IV Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr. IV. C/3hrs. Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs Ceftriaxona 1gr. IV, ID. Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 das. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

MANEJO QUIRRGICO: LAE: hiterectomia total abdominal+salpingo-ooforectoma bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios, hasta llegar a la pared plvica, dejando la menos cantidad de tejido sptico posible.

ABSCESO PLVICO, PERITONITIS PLVICA, PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRAABDOMINAL CON SEPTICEMIA ASOCIADA MANEJO MEDICO: Igual al de la Anexitis. MANEJO QUIRRGICO: Mismo procedimiento que el anterior. Explorar y reparar lesiones en rganos vecinos. Drenaje de abscesos interasas y subdiafragmticos Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN Dejar drenos en espacios subdiafragmticos, paravertebrales, de abdomen y de lecho qx. Dejar abierta parcialmente la vagina con dreno, dejar abierta piel y TCS para drenaje y evitar formacin de absceso. Colocar puntos de retencin.

TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA ATB igual que para anexitis. Profilaxis anticoagulante para disminuir la posibilidad de embolismo pulmonar.

SHOCK SPTICO Manejo en UCI Monitoreo del estado de consciencia Ex. De Lab, cultivos, hemocultivos US abdomino-plvico, Rx trax y abdomen de pie y acostada SNG Sonda Foley N.18 Hidratar con SSN y valorar si el shock no es refractario a lquidos IV a fin de administrar vasopresores. Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos x min hasta que la PAS sea no menor de 90mmHg. Con este nivel de PA se inicia Dopamina 5-20mcg x minuto y se omite la noradrenalina.

Colocar catter para medicin de presin venosa central Oxgeno a 6 litros por catter nasal o soporte ventilatorio mecnico Antibioticoterapia: utilizar antibiticos igual que en la parametritis o salpingooforitis (anexitis)
MANEJO QUIRRGICO Igual que el absceso plvico, peritonitis plvica, peritonitis generalizada, abscesos intrabdominales con septicemia asociada Previo a la intervencin quirrgica, la paciente debe de estar hermodinmicamente estable e iniciada la antibioticoterapia 6 a 8 horas antes La magnitud del procedimiento quirrgico va a depender del foco sptico, su extensin y los rganos afectados. Profilaxis de tromboembolismo: Fraxiparina

COMPLICACIONES Embolia pulmonar sptica Shock sptico Sepsis severa Lesin de estructuras y rganos vecinos Peritonitis generalizada Coagulacin intravascular diseminada Falla metablica y multisistemica Absceso plvico Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Muerte

SECUELAS DE LA SEPSIS Infertilidad Otras derivadas dela ciruga de urgencia (infecciones crnicas, mutilaciones, fistulas, etc)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centgrados Escalofros Expulsin de loquios achocolatados o ftidos Dolor abdominal plvico Taquicardia Presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino Loquios purulentos Vmitos, meteorismo Dolor torcico Dolor en miembros inferiores Disnea y postracin

CRITERIOS DE REFERENCIA Carencia de unidad de cuidados intensivos Carencia de recursos humanos y materiales necesarios para dar respuesta a la demanda de atencin Agravamiento del caso

CONTROL Y SEGUIMIENTO Referencia a la unidad de salud correspondiente Referencia a las subespecialidades Tratamiento diettico adecuado Consejera higinica sanitaria Continuar con la medicacin del hospital Reposo moderado

CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre al menos 48 horas antes del alta Estado general conservado Herida quirrgica sana Ausencia de expulsin de exudados ftidos o purulentos Biometra hemtica dentro de parmetros normales