Disusun Oleh Umar Jasalim 06.55363.00306.09 Pembimbing dr. H. A. Latif Choibar C. Sp.

PD KEMD FINASIM

SMF/Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran - Universitas Mulawarman 2011

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid yang mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid. Struma nodular toksik (Plummers disease) pertama sekali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. Struma nodular toksik merupakan penyebab hipertiroid terbanyak kedua setelah Graves disease, dengan perbandingan 40% karena strauma nodular toksik dan 60% karena Graves disease.

Pada area endemik kekurangan iodium, struma nodular toksik terjadi sekitar 40 % dari kasus hipertiroidism, 10 % berbentuk nodul toksik yang solid (mononoduler/adenoma toksik) dan 30% berbentuk multinoduler. Grave disease terjadi sekitar 58 % dari seluruh kasus hipertiroidisme. Di Indonesia data secara nasional masih belum didapatkan, namun data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-2005 melaporkan struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12%) dan 435 orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun 259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 1.912 orang diantaranya171 orang laki-laki (8,9 %) dan 1741 perempuan (91,1%) dengan usia yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 651 orang (34,03 %).

Struma nodular toksik lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Pada wanita dan pria berusia diatas 40 tahun, rata rata prevalensi nodul yang bisa teraba adalah 5 7 % dan 1 2 %. Kebanyakan pasien struma nodular toksik berusia lebih dari 50 tahun. Thyrotoksikosis sering terjadi pada pasien dengan riwayat struma yang berkepanjangan. Toksisitas terjadi pada pasien dengan perkembangan fungsi yang otonomik.

Berdasarkan Fisiologisnya : Eutitiroidisme : biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea. Hipotiroidisme : kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang Hipertiroidisme : respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan

Strauma

Strauma non toksik

Strauma toksik

Strauma non toksik nodusa

Strauma non toksik difusa

Strauma toksik nodusa

Strauma toksik difusa

 Keadaan

yang menjurus pada struma nodular toksik akibat defisiensi yodium Mutasi Somatik dari reseptor TSH dan G protein Polimorphism dari reseptor TSH Keterlibatan Mediator pertumbuhan

 Hiperaktifitas

otonomik terjadi oleh karena adanya mutasi somatik dari reseptor thyrotropin atau hormon TSH pada 20 80 % adenoma toksik dan beberapa nodul dari multinodular struma. Funsi otonomik bisa menjadi toksik pada 10 % pasien. Hipertiroidism terjadi ketika nodul tunggal sebesar 2,5 cm atau lebih. Tanda dan symptom dari struma nodular toksik sama dengan tipe hipertiroid lainnya.

 Thyrotoksik

symptoms Kebanyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom yang tipikal dengan hipertiroid seperti tidah tahan terhadap udara panas, palpitasi, tremor, kehilangan berat badan, kelaparan dan peningkatan frekuensi pergerakan saluran cerna.

 Pada

pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya - Anoreksia dan konstipasi - Komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi, Penyakit jantung kongestif ataupun angina

 Obstructive

symptoms Struma yang membesar secara signifikan bisa menyebabkan symptom yang berhubungan dengan obstruksi mekanik seperti: -Dysphagia, dyspnea ataupun stridor -Melibatkan saraf laryngeal superior rekuren yang menimbulkan perubahan suara menjadi serak
Asymptomatik

Terdapat pelebaran, fisura palpebral, takikardia, hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor, dan kelemahan otot proksimal. Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi. Nodul yang dominan ataupun multiple irregular dengan variasi ukuran biasanya dijumpai. Kelenjar yang kecil dengan multinodul hanya bisa dijumpai dengan USG. Suara serak dan deviasi trakea bisa dijumpai pada pemeriksaan. Obstruksi mekanis bisa menyebabkan terjadinya superior vena cava syndrome berupa penekanan vena di leher dan kepala sehingga menghasilkan Pemberton sign. Stigmata Grave disease seperti eksoftalmus, pretibial myxedema tidak dijumpai.

 Abnormalitas

fungsi tiroid (kadar plasma free tiroksin meningkat, kadar plasma TSH rendah) atau pada tiroksikosik subklinik ditemukan kadar plasma free T3 dan T4 dalam batas normal, namun kadar TSH rendah. Teraba nodul saat palpasi atau secara USG Gambaran scintigraphy dengan 131I atau 99mTc terlihat nodul dengan uptake meningkat dikelilingi oleh uptake rendah disekitar nodul

 Struma

nodular non toksik Graves disease Hashimoto disease Thyroid papillary carcinoma Thyroiditis subakut

1. Tes Fungsi tiroid

TSH assay generasi ketiga adalah penilaian awal terbaik dari uji tapis untuk hipertiroid. Pasien dengan struma nodular toksik mengalami peningkatan kadar TSH. Kadar T4 bebas akan meningkat ataupun dalam batas referensi

2. Nuclear scintigrafi Pemindaian nuclear bisa dilakukan pada pasien dengan hipertiroidism biomolekular. Nuclear medicine bisa dilakukan dengan radioaktif iodine 123 (123 I) atau dengan technetium 99m (99m Tc). Pada pasien dengan struma nodular toksik hasil pemindaian menunjukkan patchy uptake.

3. Ultrasonografi USG adalah prosedur yang sensisitf pada nodul yang tidak teraba pada saat pemeriksaan. USG sangat membantu ketika dikorelasikan dengan pemindaian nuclear untuk mendeterminasikan dengan fungsi nodul.

Terapi optimal pada penatalaksanaan struma nodular toksik masih merupakan suatu controversial. Pasien dengan nodul dengan fungsional otonomik ditatalaksana dengan radioaktif iodine ataupun pembedahan. Pasien dengan hipertiroidsm subklinis harus dimonitor dengan ketat

 Obat

antitiroid golongan Thiamide (PTU dan methimazole) : terapi untuk mencapai euthiroidsm sebagai langkah awal dari terapi definitive radioiodine dan pembedahan. beta bloker digunakan untuk mengatasi symptom dari tirotoksikosis. Tirotoksikosis subklinis : methimazole dosis rendah (5 15 mg / hari) atau beta bloker dan dimonitor perubahan symptom atau progrefisitas penyakit yang diperlukan untuk terapi definitif.

Terapi pembedahan dilakukan pada individu muda, dan pasien dengan 1 nodul besar atau lebih dengan symptom obstruktif, pasien dengan dominan nonfungsi, pasien dengan kehamilan, pasien dengan kegagalan terapi radioiodine. Komplikasi pembedahan yang timbul diantaranya terjadinya hipotiroidsm (15 25 %), permanen vocal cord paralysis (2,3%), permanen hypoparatiroidsm (0,5 %), temporary hypoparatiroidsm (2,5 %) dan perdarahan pascaoperasi yang signifikan (1,4 %).

 Na131I,

di Amerika Serikat dan Eropa radioaktif iodine merupakan penatalaksanaan pilihan pada struma nodular toksik. Mengenai dosis optimal masih merupakan suatu perdebatan.

Setelah memulai pemberian PTU atau methimazole pada pasien dengan struma nodular toksik, lakukan penilaian T4 bebas dan index T4 bebas pada minggu ke 4 6. Ablasi radioiodine memerlukan waktu 10 minggu untuk mencapai respon klinis. Pasien memerlukan tatalaksana dengan obat antitiroid dan beta bloker dalam periode tersebut. Cek evaluasi biokimia dari fungsi tiroid sekitar 4 minggu setelah terapi inisial. Pasien dengan total tirodectomy memulai levotiroksin pada saat itu juga, kecuali adanya tanda klinis hipertiroid. Evaluasi fungsi tiroid 4 6 setelah pembedahan. Monitor pasien dengan hipertiroid subklinis dengan evaluasi biokimia setiap 6 bulan

 pasien

yang diobati memiliki prognosis yang baik. Prognosis yang jelek berhubungan dengan hipertiroidsm yang tidak terobati. Pasien harusnya mengetahui resiko resiko jika hipertiroid tidak diobati maka akan menimbulkan osteoporosis, arrhythmia, gagal jantung, koma, dan kematian. Ablasi dari Na131 I menghasilkan hipertiroid yang kontinyu dan membutuhkan terapi ulang dan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid.

Strauma Nodular toksik adalah penyebab hipertiroid tebanyak kedua setelah graves disease. Penyakit tiorid ini erat kaitannya denan defisiensi yodium. Pravelensi menigkat pada kelompok usia lanjut dan lebih banyak pada wanita. Gambaran klinik yang khas adalah adannya nodul dan strauma disertai gejala dan tanda tirotoksikosis yang bersifat oligosymptomatic. Penanganan penyakit gold standar adalah dengan radioterapi dan pembedahan.

1. Lado-Abeal J, Palos-Paz F, Perez-Guerra O, et al. Prevalence of mutations in TSHR, GNAS, PRKAR1A and RAS genes in a large series of toksik thyroid adenomas from Galicia, an iodine deficient area in NW Spain. Eur J Endocrinol. Aug 11 2008 2. Abraham-Nordling M, Trring O, Lantz M, et al. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 2003-2005. Eur J Endocrinol. Jun 2008;158(6):823-7. 3. Basaria S, Salvatori R. Images in clinical medicine. Pemberton's sign. N Engl J Med. Mar 25 2004;350(13):1338. 4. Gabriel EM, Bergert ER, Grant CS, et al. Germline polymorphism of codon 727 of human thyroidstimulating hormone receptor is associated with toksik multinodular goiter. J Clin Endocrinol Metab. Sep 1999;84(9):3328-35. 5. Muhlberg T, Herrmann K, Joba W, et al. Lack of association of nonautoimmune hyperfunctioning thyroid disorders and a germline polymorphism of codon 727 of the human thyrotropin receptor in a European Caucasian population. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2000;85(8):2640-3. 6. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. JanFeb 2006;12(1):63-102 7. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, et al. Thyroid cancer in toksik and non-toksik multinodular goiter. J Postgrad Med. Jul-Sep 2007;53(3):157-60. 8. van Soestbergen MJ, van der Vijver JC, Graafland AD. Recurrence of hyperthyroidism in multinodular goiter after long-term drug therapy: a comparison with Graves' disease. J Endocrinol Invest. Dec 1992;15(11):797-800. 9. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2001;86(8):3611-7. 10. Djokomulyanto, Prof. DR. dr. R. 2009. Tiroidologi Klinik. Semarang : Badan Penerbit Univ. Diponegoro. 11. Ingbar, Sidney H. 1986. Werners The Thyroid Fundamental amd Clinical Text. Philadelpia : Lippincot