GUILLERMO BERNAOLA APONTE

MR NEUMOLOGIA PEDIATRICA Mg Epi Cli

FISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

EVALUACION DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO

FISIOPATOLOGIA

Exacerbacin

Obstruccin Hiperreactividad

Inflamacin

Clin Exp Allergy 2009; 39(2): 193-202

Allergy 2007; 62: 457-470

Allergy 2007; 62: 457-470

Primera fase (1-3 horas)

Hiperreactividad bronquial y escaso componente inflamatorio. Espasmo del msculo liso.

Segunda fase (8-12 horas)

Mayor componente inflamatorio. Edema de mucosa e hipersecresin bronquial.
Enfermedades Respiratorias peditricas 2003 Captulo 40 Vidaurreta S

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

ALTERACIONES CARDIACAS

Espasmo bronquial

Edema de la mucosa

Hipersecrecin bronquial

OBSTRUCCION BRONQUIAL

ETAPA TEMPRANA

Aumento de la resistencia de la va area (desigual) Alteracin de la ventilacin Presin alveolar

Cierre prematuro de la pequea va area Atrapamiento areo Alteracin circulacin Alteracin perfusin Presin Distensibilidad negativa IP Trabajo cardaco Hiperventilacin Trabajo respiratorio

Alteracin V/Q

Hipoxemia leve Hipocapnea Alcalosis Respiratoria

Espasmo bronquial

Edema de la mucosa

Hipersecrecin bronquial

OBSTRUCCION BRONQUIAL

ETAPA AVANZADA

Aumento de la resistencia de la va area (desigual) Alteracin de la ventilacin Presin alveolar

Cierre prematuro de la pequea va area Atrapamiento areo Alteracin circulacin Alteracin perfusin Presin Distensibilidad negativa IP Trabajo cardaco Trabajo respiratorio

Alteracin V/Q

Volumen de cierre se aproxima a espacio muerto Hipoventilacin alveolar

Hipoxemia moderada Normocapnea Acidosis Respiratoria

Espasmo bronquial

Edema de la mucosa

Hipersecrecin bronquial

OBSTRUCCION BRONQUIAL

ETAPA TARDIA

Aumento de la resistencia de la va area (desigual) Alteracin de la ventilacin Presin alveolar

Cierre prematuro de la pequea va area Atrapamiento areo Alteracin circulacin Alteracin perfusin Presin Distensibilidad negativa IP Trabajo cardaco Trabajo respiratorio

Alteracin V/Q

Volumen de cierre se aproxima a espacio muerto

Hipoxemia severa Hipercapnia Acidosis Mixta

Metabolismo anaerbio

Depresin del SNC

Las crisis asmticas producen alteraciones respiratorias, cardiovasculares, y del medio interno que pueden conducir a la muerte.

EPIDEMIOLOGIA

Exacerbacin, ataque, crisis o asma agudo

Aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, sibilancia, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas. A esto se le agrega una disminucin en el flujo de aire espirado, que puede documentarse y cuantificarse a travs de la medida de la funcin pulmonar (FEV1, FEM).
ALERTA 2010

Estado de mal asmtico (Status asmaticus)

Actualmente poco utilizado. Exacerbacin de extrema gravedad y de duracin prolongada.

Asma de riesgo vital o casi fatal

Engloba a las exacerbaciones definidas por la presencia de eventos tales como: parada cardiorrespiratoria, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, requerimiento de ingreso a UCI, as como la presencia de pCO2 > 50 y pH <7,3
ALERTA 2010

ISAAC

13-14 aos

AIRLA. Rev Panam Salud Pblica 2005; 17(3): 191-7

AIRLA. Rev Panam Salud Pblica 2005; 17(3): 191-7

Las crisis de asma deben ser consideradas como una falla de la terapia preventiva, y se debe pensar en como ayudar a las familias a evitar episodios futuros.

SIGN 2011

DIAGNOSTICO

Tiempo de evolucin
Sensacin de disnea Medicacin recibida Factores
UCI, Hospitalizaciones, Visitas a emergencia, Uso frecuente de beta 2, Antecedentes familiares, Bajo nivel socioeconmico, Comorbilidad

de

riesgo

de

muerte:

Signos de dificultad respiratoria Frecuencia cardaca y respiratoria Pulso paradjico

Color de la piel

* La alteracin de la conciencia, bradicardia, hipotensin, cianosis, trax silente o excitacin psicomotriz indican riesgo vital.

Espirometra, PEF

Saturometra
Radiografa de trax Hemograma, Electrolitos, AGA

The Usefulness of Chest Radiographs in First Asthma Attacks

Jeffrey C. Gershel, M.D., et al. N Engl J Med 1983; 309:336-339

Se evaluaron 371 nios mayores de 1 ao, que se presentaron con un primer episodio de asma. 350 nios (94,3%) hallazgos compatibles con asma 21 nios (5,7%) tuvieron hallazgos positivos: 7 atelectasia y neumona 5 neumona 6 atelectasia segmentaria 1 neumomediastino 2 atelectasia subsegmentaria 20 de los 21 (95%) nios con hallazgos pudieron haber sido identificado con la historia.

TRATAMIENTO

Corregir la hipoxemia Revertir la obstruccin de la va area

Disminuir la inflamacin

Administrar oxgeno para mantener saturacin > 90% * 95%** El uso de O2 debe dosificarse segn saturometra. La utilizacin de concentraciones elevadas de O2 puede conducir a la insuficiencia respiratoria, especialmente en los pacientes con mayor obstruccin. En ausencia de saturometra el oxgeno debe administrarse a una concentracin baja.

**GINA 2010 * ALERTA 2010 **SIGN 2011 *NHLB 2007

El uso de beta agonistas (salbutamol, terbutalina) va inhalada es la accin teraputica ms rpida y efectiva. Se recomienda administrarlos mediante IDM, en forma ideal con aerocmara. Los IDM son preferibles debido a su mayor depsito pulmonar, se pueden usar dosis mayores en menor tiempo, menores efectos secundarios (taquicardia, hipoxia), menores costos

GINA 2010 ALERTA 2010 SIGN 2011 NHLB 2007

CONCLUSION Los IDM con espaciadores produjeron resultados que fueron al menos equivalentes a la nebulizacin. Los espaciadores pueden tener algunas ventajas comparado a los nebulizadores en nios con asma agudo.
The Cochrane Library 2006, Issue 4

La dosis e intervalos deber individualizarse de acuerdo con la gravedad de la exacerbacin, la respuesta al tratamiento y el sistema de administracin utilizado. Los nios con asma severo o asma de riesgo vital, deben recibir dosis frecuentes de broncodilatadores nebulizados con oxgeno. * En la mayora de pacientes las nebulizaciones continuas son equivalentes a las intermitentes.

GINA 2010 ALERTA 2010 *SIGN 2011 NHLB 2007

The Cochrane Library 2011, Issue 4

CONCLUSION La evidencia disponible avala el uso de nebulizaciones continuas en pacientes con asma agudo severo que se presentan a la emergencia, ya que mejora la funcin pulmonar y reduce las hospitalizaciones. Adems, las nebulizaciones continuas parecen ser seguras y bien toleradas.
The Cochrane Library 2011, Issue 4

El formoterol resulta equivalente a los beta 2 de accin corta, en crisis moderadas y severas, sin evidencia de aumento de efectos secundarios. El levosalbutamol no presenta ventajas significativas sobre la forma racmica. La adrenalina SC IM no est indicada en el tratamiento de la crisis asmtica. La adrenalina nebulizada en dosis > 2 mg resulta equivalente a 5mg de salbutamol.

GINA 2010 ALERTA 2010

Se recomienda agregar anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) a los beta 2, en casos de crisis moderadas o graves, ya que produce beneficios en funcin pulmonar y hospitalizaciones. Se recomienda el uso de IDM con aerocmara. Su uso en el paciente hospitalizado no brinda beneficio extra.

GINA 2010

ALERTA 2010

SIGN 2011

NHLB 2007

Recomendado en pacientes con exacerbaciones moderadas/severas, y en las leves cuando no se obtenga mejora persistente con los beta 2. Su uso temprano puede evitar la hospitalizacin y prevenir la recada de sntomas. Los corticoides va oral son de eleccin. Cursos de 3 das son suficientes en la mayora de casos.

GINA 2010 ALERTA 2010 SIGN 2011

Administrar corticoides sistmicos a los pacientes que se hospitalizan. No usar corticoides inhalados a dosis altas en vez de corticoides sistmicos. Se pueden usar corticoides inhalados a dosis altas en pacientes con exacerbaciones severas.* No es recomendable el uso rutinario de la va IM debido al mayor riesgo de eventos adversos.

NHLB 2007 *ALERTA 2010 *GINA 2010 SIGN 2011

Emerg Med J 2010; 27: 715-716

Aminofilina
No se recomienda su uso ya que no producira beneficios adicionales e incrementa los efectos adversos.* Considerar aminofilina en pacientes de UCI con asma severo o que amenaza la vida, que no responde a dosis mximas de broncodilatadores ms corticoides. **
*NHLB 2007 *ALERTA 2010 **GINA 2010 **SIGN 2011

Sulfato de magnesio
Considerar sulfato de magnesio en casos de asma que amenaza la vida y en aquellos cuya crisis permanece severa luego de 1 hora de terapia convencional intensiva. La nebulizacin de salbutamol en una solucin isotnica de sulfato de magnesio slo produce beneficios adicionales en pacientes con VEF1 < 30%
NHLB 2007 ALERTA 2010 GINA 2010

Salbutamol endovenoso
No hay evidencia suficiente para recomendar su uso. Podra considerarse en pacientes ventilados o en aquellos que no responden a la terapia inhalada. *

NHLB 2007

*ALERTA 2010

GINA 2010

*SIGN 2011

Heliox Antagonistas de los receptores de leucotrienos Antibiticos Ventilacin no invasiva

Hidratacin con grandes volmenes Fisioterapia respiratoria * La administracin de mucolticos Los ansiolticos y sedantes estn contraindicados

CRISIS LEVES

ALERTA 2010

CRISIS MODERADAS-SEVERAS

ALERTA 2010

Pediatric asthma deaths in Victoria: the mild are at risk.

Robertson CF, Rubinfeld AR, Bowes G. Pediatr Pulmonol. 1992 Jun;13(2):95-100.

Se estudi las circunstancias alrededor de la muerte por asma en pacientes <= 20 aos (n=51) en el estado de Victoria, en un perodo de 3 aos, desde 1986. 33% fue catalogado como asma leve 32% no tena hospitalizacin previa por asma 36% fue catalogado como asma severo

39% de muertes por factores prevenibles: 68% evaluacin o tratamiento inadecuado 53% pobre adherencia a la terapia 47% demor en buscar ayuda

Las crisis asmticas deben considerarse como falla en la terapia preventiva. Los familiares deben reconocer el agravamiento del asma, y deben contar con un plan de accin. El salbutamol en IDM administrado con aerocmara es el broncodilatador recomendado en el tratamiento del asma agudo. La prednisona oral es el corticoide sistmico recomendado en casos de asma agudo. Al alta indicar tratamiento de mantenimiento.