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ASPECTOS CLNICOS DE LA DEPRESIN
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
Dr. Luis A. Molina

Profesor de Postgrado de UNAN Profesor de Pregrado de UAM Medico Psiquiatra Aspectos clnicos de la Depresin
Marzo 21, 2013
Managua, Nicaragua
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA / PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES DE EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Edimburgo
Londres 7% EE. UU. 5,2% 5,9% Atenas 7,4%
Camberra 4,8%
LA DEPRESIN EN LA ATENCION PRIMARIA
No reconocida 52%
Reconocida 48%
FENOMENO TEMPANO (ICEBERG)

Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atencin primaria
QUE ES LA DEPRESION ?
+
Alegra patolgica ( Mana)
Normal
Tristeza patolgica ( Depresin)
DSM IV TR AMERICAN PSYSCHIATRIC ASSOCIATION, 2000
TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES

Poblacin general Enferm os crnicos Hospitalizados Pacientes geritricos hospitalizados Pacientes con cncer am bulatorio Pacientes con cncer hospitalizados Pacientes con apoplejia Pacientes con infarto de m iocardio Pacientes con enferm edad-Parkinson
5.80% 9.40% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
*Segn el estudio realizado, vara la gama de porcentajes
TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS
Dos tercios de los pacientes deprimidos exihiben ideas suicidas
10% - 15% de los pacientes deprmidos se suicidan
(Kaplan & Sadock, 2004)
RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

50% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave experimetan slo un episodio
30% de los pacientes padecen depresin crnica
20% de los pacientes exhiben un curso recurrente

KAPLAN, SADOCK 2004
PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA

35 30 25 20 15 10 5 0
Grupo control (N=154) Pacientes deprimidos (N=136)
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OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION

Estigma Depresin encubierta Alteraciones mdicas por patologa concomitantes. Complicidad tctica Restricciones de tiempo Educacin mdica inadecuada
MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Estados de nimo y afectivos Pensamiento-proceso cognoscitivo Actividad psicomotriz Aspectos somticos
DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES
Por lo menos, duracin de dos semanas Sin antecedentes de mana Menoscabo del funcionamiento
EPISODIO DEPRESIVO
Criterios diagnsticos generales
- Estado depresivo presente durante la mayor parte del da, casi todos los das - Prdida de inters o placer en las actividades normales - Disminucin de la energa o incremento de la fatiga
EPISODIO DEPRESIVO (continuacin)
Sintomas adicionales
- Prdida de la confianza y de la autoestima - Sentimientos irracionales de culpa - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio - Quejas de la disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse
EPISODIO DEPRESIVO (continuacin)
Sntomas adicionales (continuacin)

- Cambios en la actividad psicomotriz acompaados de agitacin o lentitud mental - Alteraciones en el sueo - Cambios en el apetito
DIAGNSTICO: POSIBLES FORMAS DE

PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Repetidas quejas somticas indeterminadas Sntomas de ansiedad Sntomas demenciales Preocupacin repentina y excesiva sobre problemas de los hijos
TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS

Episodio depresivo grave Episodio depresivo moderado Episodio depresivo leve
TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS

DEPRESIVOS
Depresin psictica
Depresin somtica Depresin atpica
TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS

DEPRESIVOS (continuacin)
Trastorno depresivo estacional Trastorno bipolar de ciclo rpido, episodio depresivo Trastorno depresivo secundario
OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS

DEPRESIVOS
Distimia Depresin postparto Depresin breve recurrente Sndrome mixto de ansiedad-depresin Depresin subumbral
ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS
Factores neurobiolgicos Factores psicosociales Factores de desarrollo
Gen anormal
100% desarrolla enfermedad hereditaria (patron clasico autosoma dominante)
Producto genetico anormal
ENFERMEDAD HEREDITARIA
4-1
Stahl S M, Essential Psychopharma (2000)
Eventos
Destrezas de la personalidad
FILTRO
Vulnerabilidad genetica factores para la depresion

4-3
Stahl S M, Essential Psychopharma (2000)
TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL

TRATAMIENTO
Tratamiento
Reducir/eliminar signos, sntomas Restablecer el funcionamiento normal
Minimizar el riesgo de recadas y reincidencia
TRATAMIENTO: OPCIONES
Medicacin antidepresiva Psicoterapia convencional Terapia electroconvulsiva
Factores sugeridos a la hora de indicar un tratamiento farmacolgico. Cronicidad de la depresin. Presencia de sntomas residuales entre los distintos episodios. Recurrencias frecuentes. Antecedentes familiares de trastornos afectivos Severidad de los sntomas. Comorbilidad mdicas o psiquitricas. Repuestos previas y preferencias del paciente.
Rush y Hupter (2001) American Psychiatric Publishing INC, Washington 1417-1439
Noradrenalina yWPA/PTD Serotonina PROGRAMA EDUCATIVO DE LA SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
Serotonina
Precursores
Transportador de mono aminas vesicular Sntesis del NT
5HT1
Cambios en la excitabilidad
Disposicin en vesculas Inactivacin del NT (MAO y COMT)

5HT2
Bomba de recaptura de monoaminas
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS Noradrenalina

Precursores Receptor Presinptico
AMPc
Transportador de mono aminas vesicular
Sntesis del NT
AMPc
Disposicin en vesculas Inactivacin del NT (MAO y COMT)
Bomba de recaptura de monoaminas
Regulacin de la formacin de AMP cclico en el tratamiento con Antidepresivos

Sin tratamiento En fase aguda de tratamiento con AD En fase crnica de tratamiento con AD
cAMP
cAMP
cAMP

Tratamiento con Antidepresivos
Aumento en la disponibilidad de 5HT y NA
Adenil Ciclasa
cAMP
PKA
Kinasas dependientes de Ca
Efectos trficos: remodelado sinptico, neurognesis proteccin neuronal
Expresin de genes BDNF CREB
Repuesta: Algn grado de modificacin favorable en el escenario clnico como consecuencia de una intervencin teraputica.
Remisin, es una reduccin sintomtica lo suficientemente significativa como para que el paciente no presente los criterios diagnsticos mnimos. Puede ser parcial y total. Recada: cuando aun durante el tratamiento o inmediatamente despus de su suspensin, se observa un recrudecimiento sintomtico. Recurrencia o recidiva: cuando los sntomas reaparecen despus de una remisin total o parcial de al menos dos meses de duracin.
WIKINSKI - JUFE EL TRATAMIENDO FARMACOLOGICO EN PSIQUIATRIA , ENERO DE 2005
LAS TRES FASES DE TRATAMIENTO
6 A 12 SEMANAS
4 A 9 MESES
MAYOR A UN AO
New Vistas in DJ. Treatment Resistant Depression Charles B. Nemeroff, MD Phd. Toront, Mayo 2006 Kupfer Long-term treatment of Dr. depression. J Clin Psychiatry 1991; Canada, 52: 28-34.
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES

ATC (TCA), por ejemplo
- clomipramina - imipramina
ISRS (SSRI), por ejemplo

- fluoxetina - Paroxetina
IRSN (SNRI), por ejemplo

- venlafaxina
Otros agentes, por ejemplo

- amineptina - amoxapina - Bupropion - mianserina - mirtazapina - nefazodona - tianeptina - trazodona
IMAO (MAOI), por ejemplo

- isocarboxacida - fenelcina
IRMAO (RIMA), por ejemplo

- moclobemida
Anticolinrgico
Efecto Adverso
Xerostoma
Antidepresivos asociados
Antidepresivos tricclicos, reboxetina, venlafaxina Antidepresivos tricclicos, reboxetina, venlafaxina Antidepresivos tricclicos, reboxetina, venlafaxina Antidepresivos tricclicos, reboxetina, venlafaxina Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tricclicos, nefazodona, trazodona, mirtazapina, mianserina
Tratamiento
Enjuague oral de pilocarpina, goma de mascar, caramelos (sin azcar) Hidratacin, laxantes que aumentan el volumen Betanecol Gotas oftlmicas de pilocarpina Suspender antidepresivo, antipsicticos Dosificar a la hora de ir a dormir
Constipacin Retencin urinaria Cambios visuales Sndrome confusional Sedacin
Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium, American Psychiatric Association 2002
Continuacin Anticolinrgico
Efecto Adverso
Aumento de peso
Antideprsivos tricclicos, mirtazapina, IMAO
Tratamiento
Bajar la dosis, cambiar a un derivado de aminas secundarias (si se requiere un antidepresivo tricclico), suspender el antidepresivo
Nuseas o vmitos
Insomnio
ISRS, bupropin, buporpin SR, venlafaxina, venlafaxina XR

ISRS, bupropin, reboxetina
Bajar la dosis, suspender el antidepresivo

Bajar la dosis, suspender el antidepresivo, dosificar a la maana, agregar trazodona a la noche Bajar la dosis, suspender la medicacin, dosificar a la maana
Activacin
ISRS, venlafaxina, bupropin, reboxetina
Cardiovascular
Efecto Adverso
Hipertensin ortosttica
Antidepresivos tricclicos, trazodona, nefazodona, IMAO Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tricclicos Venlafaxina
Tratamiento
Bajar la dosis, suspender el antidepresivo fludrocortisona, agregar sal a la dieta Suspender el antidepresivo Suspender el antidepresivo Bajar la dosis, suspender
Disminucin del gasto cardaco Arritmias Hipertensin
Crisis hipertensiva
Aumento del colesterol
IMAO
Mirtazapina
Suspender la medicacin, fentolamina intravenosa

Bajar la dosis, suspender la medicacin
Neurolgico
Efecto Adverso
Mioclonas Sntomas extrapiramidales, discinesias tardas Cefalea
Antidepresivos tricclicos, IMAO Amoxapina, ISRS ISRS, bupropin
Tratamiento
Bajar la dosis, suspender el antidepresivo Bajar la dosis, suspender el antidepresivo Bajar dosis, suspender el antidepresivo
Crisis convulsivas
Bupropin, amoxapina, tricclicos
Bajar la dosis, suspender el antidepresivo, indicar anticonvulsivos
Cardiovascular
Efecto Adverso
Hipertensin ortosttica
Antidepresivos tricclicos, trazodona, nefazodona, IMAO Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tricclicos Venlafaxina
Tratamiento
Bajar la dosis, suspender el antidepresivo fludrocortisona, agregar sal a la dieta Suspender el antidepresivo Suspender el antidepresivo Bajar la dosis, suspender
Disminucin del gasto cardaco Arritmias Hipertensin
Crisis hipertensiva
Aumento del colesterol
IMAO
Mirtazapina
Suspender la medicacin, fentolamina intravenosa

Bajar la dosis, suspender la medicacin
Efectos adversos sexuales
Efecto Adverso
Disfuncin erctil
ISRS, venlafaxina
Tratamiento
Bajar la dosis, suspender la medicacin, sildenafil, yohimbina, metifenidato, dextroanfetamina, pemolina, ginkgo Bajar la dosis, suspender el antidepresivo, granisetrn, amantadina, ciproheptadina, sildenafil Suspender el antidepresivo, correccin quirrgica Suspender la medicacin Suspender el antidepresivo, monitorear el recuento de glbulos blancos, factores estimulantes de colonias de granulocitos
Retraso en el orgasmo
ISRS, venlafaxina, IMAO, antidepresivos tricclicos
Priapismo Sndrome serotonrgico Agranulocitosis
Trazodona ISRS, IMAO, venlafaxina Mirtazapina, tricclicos, mianserina, venlafaxina
Antidepresivos Tricclicos:
Frmaco
Dosis de inicio Dosis teraputica (mg/da) (mg/da) 25 a 75 25 a 50 25 a 50 25 a 50 150 a 300 100 a 250 150 a 300 150 a 300
Amitriptilina Clorimipramina Trimipramina Imipramina
1 a 2 semanas
Delgado, 2001; Jufe, 2002; American Psychiatric Associatin, 2002
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Frmaco
Dosis de inicio Dosis (mg/da) teraputica (mg/da) 10 a 20 10 a 20 25 a 50 10 a 20 12,5 25 a 50 20 a 60 20 a 80 50 a 300 20 a 50 25 a 62,5 50 a 200
Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina
paroxetina Paroxetina cr
Sertralina
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina:

Frmaco Dosis de inicio (mg/da) Dosis teraputica (mg/da)
Bupropin Bupropion
150 150
300 300
1 a 2 semanas
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina: Frmaco Dosis de inicio (mg/da) 37,5 37,5 25 Dosis teraputica (mg/da) 75 a 225 75 a 225 25 a 100
Venlafaxina Venlafaxina XR Minacipram
1 a 2 semanas
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina: Frmaco Dosis de inicio (mg/da) Dosis teraputica (mg/da)
Reboxetina
Moduladores serotoninrgicos:
Frmaco
4 a 12
1 a 2 semanas
Dosis de inicio (mg/da)
Dosis teraputica (mg/da)
Nefazodona Trazodona
50 50
150 a 300 75 a 300
1 a 2 semanas
Modulador noradrenrgico-serotoninrgico: Frmaco Dosis de inicio (mg/da) Dosis teraputica (mg/da)
Mirtazapina
15
15 a 45
1 a 14 das
Inhibidores de la monoaminooxidasa:
Frmaco
Dosis de inicio (mg/da)
Dosis teraputica (mg/da)
Feneizina Tranilcipromina Moclobemida
15 10 150
15 a 90 30 a 60 300 a 600
1 a 2 semanas
INDICACIONES DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO

Muy fuertemente recomendada
Tres o ms episodios de trastorno depresivo grave
Fuertemente recomendada
Dos episodios de un trastorno depresivo grave y: 1. Antecedentes familiares de trastornos bipolares 2. Antecedentes de recurrencia dentro de un perodo de un ao despus de interrumpirse la medicacin que fue efectiva anteriormente. 3. Antecedentes familiares de depresin recurrente grave 4. Inicio temprano ( antes de los 20 aos de edad) del primer episodio 5. Ambos episodios fueron severos, repentinos o pusieron en riesgo la vida del paciente en los ltimos tres aos
Las ventajas del tratamiento de mantenimiento del trastorno depresivo: Mejora la calidad de vida del paciente y el de sus seres queridos. Invierte el efecto que causa la depresin el hipocampo y en el funcionamiento del eje hipotalamico-pitituario adrenal.
Mejorada el trastorno depresivo aumenta la neurogenesis en el hipocampo. Disminuye el riesgo de padecer diabetes tipo II. Disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Keller MB et all Maintenance treatment of insomnia: what can we learn from de depresin Am J psychiatry 161:19-24 Jan -2004
RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Prevalencia global
Comunes en el nivel de atencin primaria Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente tratados
RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS

(continuacin)
Asociados con altos niveles de
morbilidad, mortalidad y costos

Los mdicos de atencin primaria pueden ofrecer tratamientos efectivos
MUCHAS GRACIAS

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LA DEPRESIN EN LA ATENCION PRIMARIA

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TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES

5.80% 9.40% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39%

*Segn el estudio realizado, vara la gama de porcentajes

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TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS

Dos tercios de los pacientes deprimidos exihiben ideas suicidas

10% - 15% de los pacientes deprmidos se suicidan

(Kaplan & Sadock, 2004)

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RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

30% de los pacientes padecen depresin crnica

20% de los pacientes exhiben un curso recurrente

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Grupo control (N=154) Pacientes deprimidos (N=136)

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Sntomas adicionales (continuacin)

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DIAGNSTICO: POSIBLES FORMAS DE

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TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS

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TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS

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TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS