DESHIDRATACION Y EVALUACION CLINICA

CAUSAS.Perdidas aumentadas
Intestinales Estraintestinales

Deficiencia

o falta de aporte

Miscelneas

 PERDIDAS

AUMENTADAS INTESTINALES

Enfermedad diarreica

Sndrome emtico

Succin o drenaje intestinal

Fstula intestinal

Oclusin intestinal

 PERDIDAS

AUMENTADAS EXTRAINTESTINALES

Quemaduras

Hemorragias

Poliuria de diverso origen

Diuresis osmtica

Sudoracin profusa

 DEFICIENCIA

O FALTA DE APORTE

Ingesta deficiencia

Lquidos diluidos

Iatrogenia

 MISCELANEAS

CONDICIONES PATOLOGICAS Fiebre Patologa respiratoria DROGAS Diurticos Organofosforados ENFERMEDADES ENDOCRINAS Enfermedad de Cushing Hiperaldosteronismo

CONDICIONES ESPECIALES Ciruga Anestesia

DESHIDRATACION
La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa, producindose prdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratacin. En la deshidratacin ocurren varios fenmenos que se pueden resumir en: Prdida neta de volumen principalmente del (LEC). Prdida de k y bicarbonato por va renal e intestinal. Aumento en la () de iones H+ (acidosis). Prdida de Sodio por va intestinal.

GRADO

SIGNOS Y SINTOMAS

REHIDRATACIN

Leve:

Perdida de peso <5% Sed intensa Mucosas ligeramente seca Orina concentrada. Oliguria incipiente Taquicardia leve Estado de conciencia inquieto Tiempo del llenado capilar <2 Prdida de peso del 5-10% Signo del pliegue positivo Oliguria Fontanela y ojos hundidos Taquicardia Hipotensin leve Somnolencia Hipotermia Tiempo llenado capilar 2-3 Prdida de peso >10% Extremidades fras y cianticas Descenso de la presin arterial Vasoconstriccin perifrica Frecuencia cardiaca elevada Frecuencia respiratoria elevada Oliguria Alteracin del nivel de conciencia Hipotensin Fro y sudoroso Ms todos los signos anteriores Tiempo llenado capilar >3

Oral

Moderada

Intentar va oral y comprobar la tolerancia digestiva

Grave

Es necesario el ingreso hospitalario y la rehidratacin se hace por va endovenosa.

 Manifestaciones
MANIFESTACIN

clnicas
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN DESHIDRATACION GARAVE

SIN DESHIDRATACIN

Prdida de peso : lactantes nios Estado de conciencia Elasticidad y turgor de la piel Pulso radial Tensin ocular Tensin de la fontanela Diuresis Otros

Hasta 5% Hasta 3%
Alerta , inquieto

6 a 10% 4 a 6%
Intranquilo tendencia a irritabilidad Poco disminuido, pliegue + a ++ Taquicardico Poco disminuida Poco disminuida Oliguria

10 a15% 6 a 9%
Inconsciente o abatido Muy disminuidos pliegue +++ Ausente o dbil Muy disminuidos Muy disminuidos Anuria

conservados Normal Normal Normal Normal Sed

Sed intensa, Cianosis, llenado tanto sin lagrimas capilar lento, disfona

CLASIFICACION:
Leve:
Menos del 10% de la perdida de liquido Llenado capilar normal Frecuencia cardiaca normal o elevada Presin arterial normal Piel plida Labios y mucosas orales secas + Globos oculares hipotnicos: normal o + Signo del lienzo hmedo negativo Moderada: 10% a 15% de la perdida de liquido Llenado capilar lento Frecuencia cardiaca aumentada Presin arterial normal o disminuida Piel plida y fra Labios y mucosas orales secas: ++ Globos oculares hipotnicos: ++ Signo del lienzo hmedo: + a ++

Grave Ms de 15% de la perdida de liquido Llenado capilar muy lento Frecuencia cardiaca muy elevada Presin arterial muy disminuida Piel griscea muy fria Labios y mucosas orales secas: +++ Globos oculares hipotnicos: +++ Signo del lienzo hmedo: +++

Leve: pH > 7.25; CO2>12; sin alteracin del estado mental; deshidratacin <10% Moderada: pH de 7.15-7.25; CO2 de 8-12; con letargo; deshidratacin de 10 a 15% Grave: pH <7.15; CO2 <8; estado mental alterado, deshidratacin >15%

DESHIDRATACION

PATOGENIA
Prdida de lquidos se acompaa de electrolitos

Deshidratacin isotnica

Deshidratacin hipotnica

Deshidratacin hipertnica

Perdida balanceada de agua y Na

Se pierde mayor cantidad de sales que de agua

Se pierde mayor cantidad de agua que de sales

Tipos de deshidratacin.
Natremia mEq/L Isotnica Hipotnica Hipertnica 130-150 - 130 + 150 Osmolalidad mOs/L 290- 310 - 290__ + 310__

Caractersticas de la deshidratacin isotnica.

Es la ms frecuente

Diarrea de corta evolucin Nio eutrfico generalmente Prdidas isotnicas por heces Prdida de agua solo del espacio extracelular Habitualmente signos leves de deshidratacin Natremia y osmolalidad normales.

Caractersticas de la deshidratacin hipotnica.

Ocupa el segundo lugar en frecuencia
Diarrea recurrente o de larga evolucin Se presenta ms en nios desnutridos Manejado previamente con t o tizanas

Prdidas hipertnicas por heces Prdida de lquido del EEC y adems paso del mismo al EIC Signologa neurolgica y de desequi-librio metablico Pueden presentar estado de choque Natremia y osmolalidad bajas.

Signos clnicos de deshidratacin hipertnica.

Ocupa el tercer lugar en frecuencia
Habitualmente nio gordo y alimentado con frmula rica en sodio Prdidas hipotnicas por heces Alteracin de los tres compartimientos por salida de agua del espacio

IC al EC(contraccin del espacio IC)

Valoracin

Isotnica (Na+) normal 130 150 mEq/l

Grisceo Hipotermiahipertermia Disminuida Seco Secas Disminuidas Hundidos

Hipotnica (Na+) bajo < 130 mEq/l

Grisceo Hipotermiahipertermia Disminuida Hmedo Ligeramente secas Disminuidas Hundidos

Hipertnica (Na+) alto > 150 mEq/l

Grisceo Hipotermiahipertermia Disminuida Pastoso Secas Disminuidas Hundidos

PIEL -Color -Temperatura -Turgencia -Tacto Mucosa Salivacin Globo ocular y fontanelas

Frecuencia cardiaca
Frec. respiratoria Conducta

Taquicardia
Taquipnea Irritabilidad y Letargia

Taquicardia
Taquipnea Letargia, convulsiones o coma Sed, inquietud o Letargia

Moderada
Rpida Letargia

Aspecto general

Sed e inquietud

Somnoliento, fro y sudoracin.

*Grados de deshidratacin.
Prdida proporcional al peso corporal y agua
Grado deshidratacin

lactantes 3 al 5%
30-50 ml/kg

Nios mayores 3%
30 ml/kg

Grado I (leve)

Grado II (moderada)
Grado III (grave)

6 al 10%
60-100 ml kg

6%
60 ml/kg

11 al 15%
110-150 ml/kg

9%
90 ml/kg

*Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics. Philadelphia:JB Lippincott;1994.

DIAGNOSTICO
Este se debe realizar con una historia clnica detallada y una exploracion fsica adecuada, que pueda complementarse con analsis de laboratorio. En el trascurso de la enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y el tipo de ingesta (agua, electrolitos), la cantidad y el tipo de perdidas (miccion, diarrea,vmitos,etc.)

COMPLICACIONES Desequilibrio electroltico y metablico Choque hipovolemico Insuficiencia renal aguda Nefropata hipokalmica hipostenrica leo Trombosis vascular Sndrome isqumico intestinal Sndrome hemoltico urmico CID

Complicaciones de la deshidratacin.

Choque hipovolmico Alteraciones del equilibrio a/b Alteracin de iones especficos leo paraltico Infarto intestinal

DESHIDRATACION
DIAGNOSTICO Clnico Electrolitemia Gasometra arterial Pruebas de funcin renal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Estados de choque Coma

PLAN DE REHIDRATACIN
Una vez establecido el grado de deshidratacin, se proceder a la rehidratacin segn el siguiente plan: CASOS DE DESHIDRATACIN LEVE :

Adultos: Indicar Sales de Rehidratacin Oral 200 ml. luego de cada deposicin. (Recordar que una taza contiene aproximadamente 200 ml.). Nios: Indicar Sales de Rehidratacin Oral a 20 ml./kg./dosis luego de cada deposicin diarreica y/o vmito, sin suspender la alimentacin. CASOS DE DESHIDRATACIN MODERADA: Adultos: Indicar Sales de Rehidratacin Oral 200 ml. cada 30 minutos. Nios: Indicar Sales de Rehidratacin Oral a 20 ml./kg./dosis cada 30 minutos hasta lograr la hidratacin. Una vez hidratado, iniciar la alimentacin oral.

CASOS DE DESHIDRATACIN GRAVE

Adultos: Colocar va perifrica o central segn criterio mdico e iniciar aporte de 2 litros en los primeros 30 minutos con la siguiente relacin: por cada litro de Solucin Fisiolgica alternar medio litro de Ringer Lactato. Continuar en la siguientes dos horas con 4 a 6 litros a goteo libre (equivalente a 50 ml./ minuto) alternando soluciones de Fisiolgico, Ringer y Dextrosa al 5% en Solucin salina.

Nios: Colocar va perifrica o central segn el criterio mdico e iniciar aporte alternado de Solucin Fisiolgica y Ringer Lactato a 30 - 50 ml./kg. (goteo libre) en 30 minutos. Continuar luego a 25 ml./kg. alternando soluciones de Fisiolgico, Ringer y Dextrosa al 5% en Solucin salina

DESHIDRATACIN HIPOTONICA Deficit de Na = (Na deseado-Na real) *0.6*peso en Kg. Tiempo de reposicin 12 a 24hrs Si Na <120mEq--> sol ClNa al 3% 1ml/min.

Se indica la administracin de solucin salina al 3% (513 meq/l). A velocidad de 25-100 ml/hr.La elevacin del Na no debe ser mayor de 0.5 a 1.0 meq/L/hr. Si hay convulsiones se aumenta a 1-2 meq/L/hr.

DESHIDRATACIN HIPERTONICA Tiempo de correccin de la hipernatremia es lento para evitar :

Edema cerebral

Sol

tercio isotnica: 33% sol salina y 66% dextrosa Sol medio isotnica: 50% dextrosa al 5% y 50% sol salina.

Determinar la causa de la hipernatremia. Hipernatremia aguda se disminuye a razn de 1mEq/L. En la crnica debe se de 0.5 mEq/L para prevenir el edema cerebral y las convulsiones. Reducir la concentracin de Nade 10-15 meq/L/da. Administrar agua va oral. IV administrar Sol. Dextrosa 5%. La correccin rpida origina convulsiones y secuelas neurolgicas graves. Hipernatremia aguda se puede corregir rpido por que no hay presencia de osmoles idiogenicos en clulas cerebrales, pero puede ser causa de hipervolemia.

 En

la forma grave se repone IV con KCL en solucin salina. No mas de 40mEq/L de suero. No ms de 20 mEq/hora.No ms de 200 mEq/da

En la forma moderada sin clnica se repone VO .Cloruro potsico. Fosftopotsico. Bicarbonato potsico.

GluconatoClcico al 10 ml en 2-3 min. Disminuye la excitabilidad de la membrana. Inicio: 1-3 minutos. Duracin: 30-50 min. HCO3 dosis 50-100 meqIV. Inicia a los 5-10 min. Dura 1-2 hrs. Antagonismo y redistribucin. Insulina 10 u. ivcon 50 g a 100 ml de glucosa al 50% en infusin. Promueven la entrada de K al medio intracelular. Inicia 30 min. Dura 4-6 hrs. Resinas de intercambio 40 mgVO 50-100 g en enema repetirse alas 2-4 horas. Excrecin. Furosemida 40mg IV cada 2-4hrs. Excrecin. Dialisisperitoneal o hemodialisis. Excrecin. NUS con salbutamol.