Anda di halaman 1dari 79

Obat yang bekerja secara selektif pada SSP Efek utama terhadap aktivitas mental & perilaku Untuk

uk terapi gangguan psikiatrik

ANTI PSIKOTIK ANTI PANIK ANTI DEPRESI

ANTI OBSESIF KOMPULSIF

JENIS PSIKOFARMAKA
ANTI MANIA

ANTI INSOMNIA

ANTI ANXIETAS

Efek Sekunder
Merupakan efek samping Biasanya muncul lebih dulu daripada efek primer Digunakan untuk tujuan terapi

Merupakan efek klinis terhadap target syndrome Digunakan untuk tujuan terapi

Efek Primer

1. Individual 2. Perlu pengaturan secara empirik


Dosis awal Dosis efektif Dosis optimal Dosis pemeliharaan

Berhenti pemberian obat

Dosis awal

dosis anjuran di secara cepat sampai dosis efektif


Mulai ada efek supresi pada gejala sasaran Di secara gradual sampai dosis optimal

Dosis efektif
Dosis optimal
Dosis pemeliharaan

Dosis yang mampu mengendalikan gejala sasaran Dipertahankan untuk jangka waktu tertentu Ditambah dengan terapi non medikamentosa Di secara gradual sampai dosis pemeliharaan

Dosis terkecil yang masih mampu mencegah gejala kambuh Monitor hasil terapi cukup di secara gradual tappering off

Terapi simptomatic (Acute Case) Upward titration

Dosis awal kecil dosis efektif dosis optimal Dosis optimal dipertahankan turun sampai dosis pemeliharaan tappering off

Terapi disease modifying (Chronic Case) Downward titration

Termasuk kategori diagnosis F10-F19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penyalahgunaan Zat Psikoaktif Manifestasi gangguan mental & perilaku : 1. Intoksikasi akut 2. Penggunaan zat yang merugikan 3. Sindrom ketergantungan 4. Keadaan putus zat 5. Gangguan psikotik 6. Sindrom amnesik

Untuk mengurangi risiko efek samping monitor efek samping

Penggunaan sangat hati-hati pada :

1. Anak & usia lanjut

2. Wanita hamil & menyusui


3. Pasien dengan kondisi medis tertentu 4. Pasien yang mengendari kendaraan atau menjalankan mesin

Prinsip mekanisme kerja obat psikofarmaka

Agonis

Kerja obat menyerupai sifat neurotransmitter sasaran, berikatan dg reseptor dan memperkuat kerja neurotransmiter tsb di neuron

Antagonis

Kerja obat mem-blok reseptor neurotransmitter sasaran sehingga neurotransmitter tsb tdk dapat berikatan dg neuron.

Prinsip pemilihan obat psikofarmaka


Efek yang diharapkan berkaitan dengan gejala sasaran

Start low go slow


Implikasi dari efek samping obat Interaksi dengan obat-obat lain Fungsi hepar dan ginjal terkait dosis Tailoring-made (dosis awal-efektif-optimal-maintenance) Pantau terus menerus (monitoring)

ANTI PSIKOTIK (Psikotropika, Psikofarmaka, PsychoActive Drugs, Psychotherapeutic Drugs)

Antipsikotik (Neuroleptik)

PENGGOLONGAN

TIPIKAL : 1. Phenotiazine 2. Butyrophenone 3. Diphenyl-butylpiperidine

ATIPIKAL : 1. Benzamide 2. Dibenzodiazepine 3. Benzisoxazole

Hendaya berat dalam kemampuan RTA

SINDROM PSIKOSIS
Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari
Hendaya berat dalam fungsi mental

Obat anti psikosis tipikal

Obat anti psikosis atipikal


Dopamine D2 receptor antagonist & Serotonine 5 HT2 receptors

Dopamine D2 receptor antagonist

Efektiif untuk gejala positif

Efektif untuk gejala positif & negatif

Overview of Antipsychotics
Conventional Antipsychotics(typical)
Chem. Group Generic Name Trade Mark
PERFENAZIN, TRILAFON, PERATSIN PROCHLORPERAZIN, STEMETIL
MODITEN STELAZIN FLUANXOL HALOPERIDOL, HALDOL, APOHALOPERIDOL BURONIL ORAP IMAP

Dose (mg)

perfenazine
Phenothiazine s prochlorperazi ne flufenazine trifluoperazine Thioxanthenes flupenthixol Butyrophenon es haloperidol melperone pimozide fluspirilen

16-24
20-80 2-16 10-50 6-18 2,5-10 50-300 2-10 2-10

Diphenylbutyl piperidines
Perathiepines

penfluridol
oxyprothepin

SEMAP
MECLOPIN

2-60
5-20

Phenothiazines
Antipsikotik pertama yg ditemukan & digunakan
Chlorpromazine (Largactil, 1952) OBAT ACUAN Thioridazine (Melleril)

Farmakokinetik :
Waktu paruh 24-48 jam Metabolisme di hepar

Farmakodinamik :
Memblok reseptor D2 Jg mem-blok ACh, 5-HT, NE & Histamin

Butyrophenones

Haloperidol (Haldol, 1967)

Longer half-life

Specific D2 blocker

Acute extrapyrimidal effects:

Less sedation

Akathisia: anxious pacing Acute Dystonia: spasm and posturing Parkinsonism

Parkinsonian effects like those of high-potency phenothiazines (Perphenazine, Fluphenazine Trifluoperazine)

Chronic extrapyramidal effects: Tardive dyskinesia

Generic Name

Trade Mark

Dose (mg)

D2, D3 selective antagonists sulpiride amisulpride risperidone Aripripazole ziprasidone sertindole clozapine olanzapine quetiapine DOGMATIL, PROSULPIN SOLIAN, DENIBAN SDA RISPERDAL, RISPEN, RISPERDAL QUICKLET ABILIFY ZELDOX SERDOLECT MARTA LEPONEX ZYPREXA i.m. inj. 10 mg SEROQUEL 200-600 5-20 300-600 4-8 15-30 40-160 12-20 50-1200 50-1200

Guideline for Schizophrenia


Second Generation Antipsychotic (SGA) #1
4 -12 WEEKS

No response

SGA #2
4 -12 WEEKS

No response

Conventional #1
4 12 WEEKS

No response

Clozapine
3 - 9 MONTHS

No response

Two Antipsychotics
conventionals)

(not 2

ECT+/-Antipsychotic Different Antipsychotic


Conventional#2) (Atypical#3,

Sedasi & inhibisi psikomotor

Gangguan endokrin, metabolik, hematologik

EFEK SAMPING
Gangguan ekstrapira midal

Gangguan otonomik

ANTI DEPRESAN

TRICYCLIC COMPOUND
Amitriptyline OBAT ACUAN Imipramine Clomipramine Tianeptine

TETRACYCLIC COMPOUND
Maprotiline Mianserin Amoxapine

Mono-Amine Oxydase Inhibitor( MAOi)


Moclobemide

SSRI
Sertraline Fluoxetin Paroxetine Fluvoxamine Duloxetine Citalopram

ATYPICAL Trazodone Mirtazapine Venlafaxine

Minimal 2 minggu & hampir tiap hari mengalami

Rasa hati murung Hilang minat & rasa senang Kurang tenaga mudah lelah
Turun konsentrasi & perhatian Pengurangan harga diri & percaya diri Pikiran perihal dosa & merasa tidak berguna Pandangan suram & pesimis terhadap masa depan Ide atau percobaan bunuh diri Gangguan tidur Kurang nafsu makan

Keadaan diatas + gejala

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari

Turun kemampuan kerja Hubungan sosial turun Penurunan kegiatan rutin

PSIKIK

PENYERTA

SINDROM DEPRESI

ORGANIK

STUASIONAL

Gambaran Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine, or 5-HT) : monoamine neurotransmitter disintesis dalam neuron serotonergik di SSP

Fungsi :

pengendalian atas napsu makan, tidur, memori dan belajar/pembelajaran, pengaturan suhu, suasana hati, tingkah laku (termasuk seksual), fungsi kardiovaskular, kontraksi otot, pengaturan sistem endokrin, dan depresi.

Mekanisme kerja anti-depresan


Menghambat reuptake aminergic neurotransmitter
Menghambat penghancuran oleh ensim Monoamine Oxidase

jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps

Aktivitas reseptor serotonin

Anti Depresan
Yang bersifat sedatif:
Amitriptyline Imipramine Clomipramine Maproptiline Trazodone Mirtazapine

Yang bersifat aktivasi/nonsedatif:

Tianeptine Moclobemide SSRI (Fluoxetine,Sertraline,Citalopram,Fluvoxamine)

Antidepresan trisiklik :

Amitriptyline sedatif tinggi Imipramine (Tofranil) modifikasi dari phenothiazine (antipsychotic) Clomipramine (Anafranil) efek serotonin tertinggi dari antidepresan trisiklik, dengan sedikit efek anticholinergic atau sedative.

Farmakodinamik antidepresan trisiklik


Memblok pre-sinaptik dari uptake serotonin atau norepinephrine

memblok yg lain dari reseptor post sinaptik untuk asetilkolin dan histamin. Efek utama antihistamin yaitu mengantuk
Beberapa kemampuan antidepresan trisikilik contohnya menginduksi tidur

Anti Depresan SSRI


SSRIs: Selective Serotonine (5-HT) Re-uptake Inhibitors SSRIs merupakan penghambat poten proses reuptake serotonin
Cara Kerja: jumlah serotonin pada celah sinaps dengan menghambat proses reuptake

Efek minimal pada reseptor 1, 2, histaminik dan muskarinik

MEKANISME KERJA SSRIs

SSRIs

Fluoxetine (Prozac, 1988): kurang selektif

Sertraline (Zoloft): kerja cepat, efek samping sedikit

Escitalopram (Cipralex)

Fluvoxamine (Luvox, 1995): OCD, gangguan panik & PTSD

Fluoxetine
Efek positif : pasien dewasa clinical global impression scale

Menyebabkan mania pada pasien penderita pervasive developmental disorder

Pada anak memiliki efek negatif seperti hiperaktivitas dan agitasi sehingga dilakukan pemberhentian obat

Sertraline
Memiliki efek yang sama dengan fluoxetine

Perbaikan pada pasien dewasa dengan perilaku agresi dan perilaku membahayakan diri sendiri

Menyebabkan hiperaktifitas pada anak anak dan agitasi, meskipun terdapat perbaikan pada keluhan anxietas dan iritabilitas

EFEK SAMPING SSRI


Insomnia, Sakit kepala Nausea, anorexia
Diare Konstipasi

Disfungsi seksual
Penurunan libido Anorgasmia

Nervousness, tremor
Mioklonus Teeth-clenching

Indikasi lain SSRI


Cemas / Panik Bulimia Nervosa Premenstrual dysphoric disorder OCD-Spectrum Pengendalian impuls

FDA Warning 22/03/2004


Prozac (fluoxetine) Zoloft (sertraline) Paxil (paroxetine) Luvox (fluvoxamine) Celexa (citalopram) Effexor (venlafaxine) Remeron (mirtazapine).

FDA meminta untuk diberikan label hati hati pada obat diatas observasi ketat pada penggunaan pada orang dewasa dan anak anak

Sindrom Serotonin
Dapat terjadi jika SSRIs dikonsumsi dalam dosis tinggi, terutama jika dikombinasikan dengan serotonin-enhancing drugs misalnya obat herbal (valerian) Gejala: Disorientasi, agitasi, menggigil, peningkatan refleks, diare, dll Dapat mengancam nyawa Pulih dalam waktu 48 jam tidak mengkonsumsi obat

Nama Obat Amitriptyline Imipramine Clomipramine

Antikolinergik +++ +++ ++

Sedasi +++ ++ ++

Hipotensi Ortostatik +++ ++ ++

Trazodone
Mirtazapine Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine Moclobemide Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine

+
+ + + + +/+/+/+/+/+/-

+++
+++ ++ ++ + +/+/+/+/+/+/-

+
+ + + ++ +/+ +/+/+/+/-

Citalopram

+/-

+/-

+/-

OBAT ANTI MANIA


(Mood Modulators, Mood Stabilizers, Anti
Manic)

PENGGOLONGAN

Mania Akut
Haloperidol Carbamazepine Valproic Acid Divalrpoex

Profilaksis Mania
Lithium Carbonate OBAT ACUAN

SEDIAAN
No 1 Nama Generik Lithium Carbonate Nama Dagang Frimania Sediaan Tab.200-300-400-500 mg Dosis Anjuran 250-500 mg/h

Haloperidol

Haloperidol Haldol Serenace

Tab. 0,5-1,5-5mg Tab. 0,5-2-5 mg Tab 0,5-1,5-5 mg Liq. 2mg/ml Amp. 5 mg/cc

2,5-15 mg/h

5 mg(im) Setiap 2 jam Maksimum 100 mg/h 400-600 mg/h 2-3x /hari 3x250 mg/h 3x250 mg/h

3 4 5

Carbamazepine Valproic Acid Divalproex Na

Tegretol Bamgetol Depakene Depakote

Tab. 200 mg Caplet 200 mg Syr. 250 mg/5 ml Tab 250 mg

Mood Stabilizer
Lithium carbonate mood stabilizer klasik Pantau kadar lithium darah (therapeutic range: 0.8 1.2 mEq/L) dan perhatikan gejala toksisistas (misal nausea, muntah, diarre, ataxia)

Valproic Acid (Depakene) & Divalproex Sodium (Depakote) Iritasi pada lambung. Fungsi hati dan pemeriksaan DL harus dimonitor
Carbamazepine (Tegretol) Menurunkan leukosit. Monitor obat harus dilakukan. Monitor pula gejala SSJ. FDA approved untuk Ggn bipolar Lamotrigine (Lamictal) Terkadang efektif pada Depresi Bipolar. Monitor gejala SSJ Oxcarbazepine (Trileptal) Tidak diizinkan oleh FDA utk Th/ Ggn Bipolar.

Treatment: APA Practice Guidelines 2002


Acute mania/mixed mania:
1st line: lithium or valproate or antipsychotic* 1st line severe: lithium or valproate + antipsychotic*

Acute depression:
1st line: lithium or lamotrigine 1st line severe: lithium + antidepressant

Maintenance
lithium or valproate: Alternatives: lamotrigine, carbamazepine, oxycarbazepine Atypical antipsychotics may be considered

Neuroleptik pada Ggn Bipolar


Semua neuroleptik memiliki efek pada episode manik akut dan mencegah terjadi episode manik selanjutnya Efek pada episode depresi : inkonklusif Bermanfaat pada Ggn Bipolar I Tidak ada bukti meyakinkan berefek pada Ggn Bipolar II dan III

kelebihan: (FDA-approved 1970) Efektif pd manik dan hipomanik Tidak mahal Menurunkan kdr bunuh diri kekurangan: Onset lmbat ~14 hari Indeks terapeutik redah Tdk berespon pd > 50% (pd subtipe bipolar) ES (polyuria, tremor, GI s) and non-compliance Kejadian Relaps meningkat krn berhenti minum obat

Mood Stabilizers: Lithium

Mood Stabilizers: Divalproex


Extensive experience (FDA-approved for epilepsy 1983; for bipolar mania 1995)

Loading dose strategy well-tolerated:


20 mgs/kg 77% moderate to marked response

Efek obat cepat (1 4 hari) Efektif pada subtipe bipolar Efektif utk gejala psikosis Level obat di plasma darah (50-125 mcg/ml) Efek perburukan kognitif tidak separah lithium

Mood Stabilizers: Divalproex


Efek samping:
Sedasi Rambut rontok Naik BB tremor Ggn sal cerna Hepatotoksisitas, pankreatitis dose-related thrombocytopenia Polycystic Ovarian Syndrome plasma level monitoring

Mood Stabilizers: Lamictal


FDA-approved untuk terapi maintenace pada ggn. Bipolar Black box warning for serious rash (misal Stevens-Johnson Syndrome dan NET) Titrasi lambat
Interaksi dengan obat anti epilepsi (eg asam valproat dan carbamazepine)

PENGGOLONGAN
Benzodiazepine
Diazepam Chlordiazepoxide Lorazepam Clobazam Bromazepam Alprazolam

Non Benzodiazepine
OBAT ACUAN

Sulpiride Buspirone Hydroxyzine

ANSIOLITIK
Benzodiazepines (BZDs) Barbiturates (BARBs) 5-HT1A receptor agonists: Azaspirodecanedione

Buspirone
-Blockers Propranolol 2-AR partial agonist Clonidine Anti depresi TCAs, SSRIs Anti histamin Diphenhydramine

Minimal 2 minggu & hampir tiap hari mengalami

Rasa cemas atau khawatir yang tidak realistik menyebabkan tidak mampu istirahat dengan tenang

Minimal ada 6 dari 18 gejala

Ketegangan motorik Hiperaktivitas otonomik Waspada berlebih dan penangkapan berkurang

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari

Turun kemampuan kerja Hubungan sosial turun Penurunan kegiatan rutin

MEKANISME KERJA
1) Meningkatkan transmisi GABAergic
frekuensi pembukaan channel GABAergic (Benzodiazepine) Waktu pembukaan channel GABAergic (Barbiturat) Afinitas reseptor untuk GABA (Benzodiazepin dan Barbiturat)

2) Stimulasi reseptor 5-HT1A 3) Menghambat reseptor 5-HT2A, 5-HT2C, dan 5-HT3

FARMAKODINAMIK BENZODIAZEPIN

EFEK SAMPING BENZODIAZEPIN


Depresi SSP : Mengantuk, sedasi, , gangguan koordinasi, mual, muntah, bingung, dan amnesia.
Gejala putus obat (+) : iritabel, bingung, gelisah, insomnia, tremor

Ketergantungan (+)

Toksisitas/ Overdosis Benzodiazepine


OD diobati dengan flumazenil (antagonis reseptor benzodiazepine, waktu paruh yang pendek ) Fungsi respirasi harus adekuat dan diawasi secara ketat

penggunaan benzodiazepine + antidepresan trisiklik Flumazenil Kejang dan aritmia kordis


Flumazenil tidak efektif untuk terapi OD barbiturat

BENZODIAZEPIN

Efek terapeutik lebih tinggi Merupakan DOC Lebih kurang menimbulkan adiksi dan toksisitas

BUSPIRONE
Antianxietas yang bekerja sebagai agonis partial pada reseptor 5-HT1A Presinaps menghambat pelepasan serotonin Memiliki afinitas pada resptor dopamin D2 di otak, dimana berperan sebagai antagonis dan agonis Perbaikan gejala secara cepat pada pasien ggn cemas menyeluruh

BUSPIRONE

Efek sedatif () Efek potensiasi dengan obat pendepresi SSP (-)

Batas aman yang besar Sedikit efek samping Ketergantungan (-)

Efek anxietas (-) gejala putus obat (-)

EFEK SAMPING BUSPIRONE

Takikardia, palpitasi, nervousness, gangguan sal. Cerna dan parestesia

Menyebabkan dosedependent pupillary constriction

ANTI INSOMNIA

PENGGOLONGAN
Benzodiazepine
Nitrazepam Flurazepam Estazolam

Non Benzodiazepine
Zolpidem

INDIKASI
Sindrom Insomnia
Trouble in falling asleep Sleep continuity interruption Hendaya fungsi kehidupan sehari - hari

EFEK SAMPING
Supresi SSP saat tidur Pasien lansia oversedasi risiko trauma Waktu paruh singkat gejala rebound > berat pada pagi hari, sampai menjadi panik Waktu paruh sedang gejala rebpund lebih ringan Waktu paruh panjang hangover pada pagi hari, intensifying day time sleepiness Penggunaan lama perilaku penyerang & ganas

CARA PENGGUNAAN
Initial Insomnia sulit masuk proses tidur golongan benzodiazepine (short acting) Delayed Insomnia proses tidur terlalu cepat berakhir & sulit masuk proses tidur selanjutnya golongan heterosiklik antidepresan (trisiklik & tetrasiklik) Broken Insomnia siklus proses tidur normal tidak utuh & terpecah jd beberap bagian golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (long acting)

PENGATURAN DOSIS
Tunggal dosis anjuran 15- 20 menit sebelum tidur Dosis awal dosis efektif dupertahankan 1-2 minggu tappering off Lansia dosis harus <, dinaikkan perlahan untuk menghindari oversedasi & intoksikasi

LAMA PEMBERIAN
1-2 MINGGU Tidak lebih dari 2 minggu Hati-hati pemberian pada ibu hamil & ibu menyusui teratogenic effect & ekskresi lewat ASI Kontraindikasi :
Sleep apnea syndrome CHF Chronic Respiratory Disease

ANTI OBSESIF KOMPULSIF

PENGGOLONGAN
TRISIKLIK
Clomipramine

SSRI
Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine Citalopram

INDIKASI
Sindrom Obsesif Kompulsif
Diketahui/disadari sebagai pikiran, bayangan atau impuls dari diri sendiri Merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan Melaksanakan tindakan di atas bukan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan Minimal ada 1 pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil dilawan Minimal 2 minggu dan hampir tiap hari mengalami hal tersebut di atas

Gejala tersebut merupakan sumber distres atau disability

EFEK SAMPING
= efek samping obat anti depresan trisiklik paling sering mulut kering & konstipasi Efek anti histaminergik Efek anti kolinergik Efek anti adrenergik alfa Efek neurotoksis OD Intoksikasi TRISIKLIK eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientasi)

CARA PENGGUNAAN
Clomipramine masih paling efektif first line drug

PENGATURAN DOSIS
Dosis rendah dosis efektif dosis pemeliharaan tappering off dihentikan Clomipramine 25 50 mg/h ditambah bertahap 25 mg/h sampai tercapai dosis efektif, biasanya s/d 200-300 mg/h 100200 mg/h bertahan 1-2 tahun + terapi perilaku atau psikoterapi tappering off

LAMA PEMBERIAN
2-3 bulan Batas lamanya pemberian obat individual biasanya 6 bulan sampai tahunan Tidak menimbulkan ketergantungan obat