Anda di halaman 1dari 16

LAPJAG THYPOID FEVER

Nama : Rika Enjelia

Pembimbing : dr Hendry Tanjung Kepaniteraan Klinik Stase Interna RS Islam Jakarta Sukapura

Identitas pasien
Nama : Tn S TTL : Kuningan, 20051978 Usia : 34 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln.Rorotan IX RT 8 (Jakarta-Utara Tgl dan jam masuk : 14-11-2012 (18.35 WIB)

ANAMNESIS
KU : Panas badan sejak 10 hari SMRS KT : Mual, pusing, pegal-pegal, batuk RPS : Pasien mengeluh panas badan sejak 10 hari SMRS, keluhan panas badan timbul perlahan-lahan,hilang timbul dan dirasakan meningkat pada sore dan malam hari. Keluhan disertai menggigil, keluhan disertai dengan mual tapi pasien tidak muntah. Keluahan disertai dengan nyeri pada ulu hati. Keluhan disertai dengan pusing. Keluhan disertai dengan pegal-pegal dan nyeri sendi pada seluruh badan sehingga pasien minta pijit istrinya. Semenjak sakit nafsu makan pasien menurun. Keluhan disertai dengan batuk sejak 3 hari SMRS , batuk berdahak, warna hijau. Pasien menyangkal berpegian jauh beberapa waktu yang lalu. Berat badan menurun secara cepat disangkal. Pasien mengeluh sulit BAB sejak 3 hari yang lalu, bab keras, darah (-). BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah seperti ini sebelumnya Riwayat TB paru disangkal oleh pasien R.penyakit.jantung disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat DM disangkal Riwayat Ht disangkal Riwayat Tb paru disangkal

Riwayat Psikososial
Pasien merupakan seorang pegawai swasta
Pola makan tidak teratur . Suka jajan d luar
Pasien merokok sejak 14 tahun yang lalu,setiap hari bungkus. Riwayat minum alkohol disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya

Riwayat Alergi
Alergi obatobatan disangkal Alergi makanan disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital
TD Nadi Napas Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos mentis


: 120/80 mmHg : 88 x/menit : 22x/menit : 370 C

Lanjutan
Status gizi :
Status gizi : BB sebelum sakit BB setelah sakit TB IMT Kesimpulan
: 57 : 57 kg : 160 cm : 22 : Normal

STATUS GENERALIS

Kepala

: rambut hitam tidak rontok,


distribusi merata.

Mata

: Alis mata madarosis (-/-),

konjungtiva anemis(-) /(-), sklera


ikterik(-) /(-), refleks pupil (+)/(+), isokor kanan-kiri. Hidung Mulut : tidak ada secret, epistaksis(-). : bibir tampak lembab,lidah bagian tengah tampak kotor. Telinga Leher : Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-) : pembesaran KGB (-)

THORAX

Paru
Inspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan torakoabdominal Palpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus simetris Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-),

Jantung
Inspeksi Palpasi kiri perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis teraba (+),ICS 5, di garis medial mid klavikula : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan. Btas pinggang Jantung ICS 3. : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : scar (-)bentuk perut datar,supel : bising usus normal : timpani pada ke-4 kuadran abdomen. : Nyeri tekan epigastrium (+). Hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Atas
- Akral hangat - Edema : +/+ : -/-

Ekstremitas Bawah
- Akral hangat - Edema : +/+ : -/-

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 04-11-2012
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Darah Perifer Hemoglobin Jumlah Leukosit Trombosit Hematokrit Serologi (Widal) S. Thyposa H S. Parathyposa AH S. Parathyposa BH S. Thyposa O S. Parathyposa AO S. Parathyposa BO 1/320 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 14,6 13,8 226 42 g/dL ribu/L ribu % 11,7-15 3,60-11,00 150-440 35-47

RESUME
Tn S 34 tahun datang dengan febris sejak 10 hari SMRS, timbul perlahanlahan,meningkat pada sore dan malam hari. Menggigil (+),nausea (+). Keluhan disertai dengan nyeri pada ulu hati. Keluhan disertai dengan pusing. Keluhan disertai dengan pegal-pegal dan nyeri sendi pada seluruh badan. Semenjak sakit nafsu makan pasien menurun. Keluhan disertai dengan batuk, sejak 3 hari SMRS. Pasien menyangkal berpegian jauh beberapa waktu yang lalu. Berat badan menurun secara cepat disangkal. Pasien mengeluh sulit BAB sejak 3 hari yang lalu, bab keras, darah (-). BAK lancar. Pada pemeriksaan Fisik ditemukan : TD:120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Napas: 22x/menit. Suhu : 370 C Status gizi normal. Pada lidah bagian tengah tampak kotor. Lab : leukosit 13,8 ribu/L Serologi (Widal) S. Thyposa H 1/320

MASALAH
Thypoid Fever ISPA

ASSESMENT
Berdasarkan hasil anamnesis,pasien mengeluh panas badan sejak 10 hari SMRS, keluhan panas badan timbul perlahan-lahan,hilang timbul dan dirasakan meningkat pada sore dan malam hari. Keluhan disertai dengan nausea disertai dengan nyeri pada ulu hati. Keluhan disertai dengan pusing. BAB sulit.
Pada pemeriksaan Fisik ditemukan : TD:120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Napas: 22x/menit. Suhu : 370 C Status gizi normal. Pada lidah bagian tengah tampak kotor. Lab : leukosit 13,8 ribu/L Serologi (Widal) S. Thyposa H 1/320

ASSESMENT
Wd : Febris e.c Thypoid fever DD : Febris e.c TB Paru
Rencana penunjang: Periksa darah perifer lengkap Gall Kultur Pemeriksaan resistensi kuman Ro Thorax Periksa SGOT,SGPT Periksa Sputum BTA Terapi : Non medikamentosa : Tirah baring diet bubur Medikamentosa Parasetamol 500 mg (3x1) Ranitidin 2x1amp Kloramfenikol 4 x 500 mg RL /8 jam 20 tetes permenit

ASSESMENT ISPA
Batuk sejak 3 hari SMRS, berdahak, warna hijau.febris (+), pusing (+).
Pada pemeriksaan Fisik ditemukan : TD:120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Napas: 22x/menit. Suhu : 370 C Status gizi normal. Rhonki +/+

Wd : ISPA
Rencana penunjang: Periksa darah perifer lengkap Ro Thorax Uji resisensi kuman Terapi : Antibiotik