VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

ANATOMIA

rgano hueco Localizacin: Fosa superficial de cara inferior del hgado Forma: Piriforme Tamao: 10x4 cm Capacidad: 40 a 50 ml Partes: Fondo, cuerpo y cuello

Funciones:
Almacenamiento,

concentracin y

liberacin de bilis

Capas
Mucosa: Epitelio cilndrico Lmina propia

CARECE DE MUSCULAR DE LA MUCOSA

Fibromuscular: Fibras de msculo liso.

Subserosa: Tejido conjuntivo denso Abundantes fibras de colgeno, elsticas, fibroblastos, macrfagos y clulas adiposas. Serosa: Se contina con la que cubre al hgado.

Conductos cstico y coldoco

Cstico:
Se

origina en el cuello de la vescula biliar. Trayecto de 3 a 4 cm Se une al conducto heptico, formando el conducto biliar comn o coldoco.

 Coldoco:
Direccin descendente Pasa por detrs de la cabeza del pncreas, hasta unirse al conducto pancretico Ambos atraviesan en conjunto la capa muscular del duodeno A travs de la submucosa ambos se unen y forman la Ampolla de Vater.

IRRIGACION
La arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha es la encargada de irrigar la vescula, sta se divide en una rama superficial que recorre la cara peritoneal de la vescula y otra rama profunda que se encuentra entre la vescula y la cara inferior del hgado

INERVACION

esta dada por el simptico y por los nervios vagos

BILIS
Secretada

continuamente por los capilares biliares. Llega al duodeno por el conducto biliar comn, (coldoco). Produccin diaria de 500ml. Facilita la digestin al emulsionar las grasas.

Funciones de la bilis

Digestin y absorcin de grasas

Medio de transporte para productos de desecho de la sangre

Bilirrubina y colesterol

Ac biliares

Emulsiona grasas

Transporte y absorcion

Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar

Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la [ ] sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina

30 60 ml

Transporte activo de Na a trave del epitelio vascular

Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes

La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml

La bilis se concentra unas 5 veces (max 20)

Vaciamineto de la vesicula
Contracciones de la pared Ingesta de alimentos grasos

Factores para la relajacion del esfinter de Oddi:

1) Colecistocinina

2) Contracciones vesiculares 3) Ondas peristalticas intestinales

colecistocinina Relajacion del esfinter de Oddi

Esfinter de Oddi. Es una formacin muscular lisa, que rodea la terminacin del conducto biliar y pancretico, depende del msculo liso duodenal y funciona de manera independiente.

Vena porta

94 % de sales biliares se reabsorben en ID

coledoco

se pierden por via fecal (0.2 0.6 gr/dia) son sustituidas

Intestino delgado (ileon)

cidos biliares: como sales biliares (sales de sodio y potasio de los cidos grasos), bilirrubina, lecitina y colesterol.
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COMPOSICIN DE LA BILIS

VIAS BILIARES

Vas biliares intrahepticas

Conductos

segmentarios Conductos biliares sectoriales

Vas biliares extrahepticas

Conductos

hepticos D e I Va biliar principal Va biliar accesoria

VA BILIAR INTRA HEPTICA

Vas biliares extrahepticas

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

Permite demostrar clculos biliares hasta en un 15 % de los casos Clculos de pigmento biliar: no son radiopacos Calculo de colesterol: radiopaco Clculos de carbonato de Ca: radiopacos

ECOGRAFIA

Permite distinguir el tamao de la vescula y el grosor de sus paredes

Permite definir clculos biliares con una precisin del 90 %

Tcnica de utilidad para valoracin urgente de casos en los que se sospeche una enfermedad biliar

TOMOGRAFIA COMPUTADA

RESONANCIA MAGNETICA

Mismas indicaciones que la ecografa Se usa cuando el estudio ecogrfico no concluye Es mas cara No aporta ventajas para el estudio de la vescula Tambin es cara

GAMMAGRAFIA

Ac iminodiacetico (Tc 99) Se prefiere como prueba diagnostica para definir colecistitis aguda consecutiva a obstruccin del cstico Tambin identifica obstruccin de vas extrahepaticas

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)

Permite visualizar las vas biliares mediante la inyeccin de directa de MCH en un conducto biliar intrahepatico Puncin de aguja fina en el hgado Control radiolgico o ecogrfico Bueno para el dx de obstruccin extrahepatica

COLANGIOMANOMETRIA

COLEDOSCOPIA

Se combina la determinacin de la presin de las vas biliares y el flujo de una sol administrada por infusin Dx de anormalidades en coldoco, cambios orgnicos en el esfnter que produce modificaciones funcionales

Visualiza la luz de las vas biliares extrahepaticas Determina si hay o no clculos Complemento de la CTPH Es medio Dx y Tx

ECOGRAFIA ABDOMINAL

TOMOGRAFIA COMPUTADA

GAMMAGRAFIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)

BIOPSIA HEPATICA

SIGNOS Y SINTOMAS

Palpacin de la vescula - DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

Sirve para explorar su sensibilidad y tamao

La vescula normal no es palpable

Su vol aumenta en la oclusin calculosa del cstico y cuando existe un obstculo en el coldoco

Ley de Courvoidier: Obstruccin cancerosa, vescula grande Obstruccin calculosa, vescula retrada

Vescula distendida: tumor indoloro, depresible, superficie lisa, consistencia elstica, redondeada, movilidad lateral pasiva

Vescula inflamada: sensible a la palpacin

Colestasis
Impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno Cuasado por una gran varedad de enfermedades

Cuadro clinico

Ictericia Coluria Prurito Hiperpigmentacion melanica Esteatorrea Hipovitaminosis A Hipovitaminosisi D Hipovitaminosis K Hipovitaminosis E

TRATAMIENTO

ETIOLOGICO

SINTOMATICO

FISIOPATOLOGICO

ENDOSCOPICO QUIRURGICO

ATRESIA BILIAR
Es una ausencia de los conductos biliares causada por su incapacidad para desarrollarse normalmente en el feto y es una condicin congnita

La obstruccin del flujo de biliar puede llevar a dao heptico y cirrosis del hgado.

1 de cada 20 000 30 000 nacidos vivos

Etiologa Desconocida Infeccin intrauterina de retovirus tipo 3 Afeccin inmunolgica Malformaciones arteriales primarias

Diagnostico Bilirrubina srica (+ 2 mg) FA elevada Biopsia percutnea de hgado Gammagrafa Anlisis de secrecin duodenal Laparotoma con colangiografia

Cuadro clnico: Ictericia (2 - 3 sem) Coluria Esteatorrea Heces ftidas Acolia/hipocolia Hepatomegalia Retardo de crecimiento Dx diferencial Cambios fisiolgicos Enfermedad hemoltica Sepsis Hepatitis neonatal Deficiencia de alfa-tripsina Sndrome de la bilis espesa

QUISTE COLEDICIANO

Constituyen hallazgos infrecuentes generalmente en pacientes peditricos.

Dilatacin congnita o del rbol biliar extraheptico (tipo ms frecuente) o intraheptico.

Mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1)

Hiptesis Una unin anormal de los conductos biliar y pancretico con la formacin de un conducto comn en el cual desembocan enzimas pancreticas, da lugar al debilitamiento de la pared del coldoco por la destruccin enzimtica gradual, lo cual da por resultado dilatacin, inflamacin y la formacin del quistes

Histolgicamente se ven dos tipos de quistes coledocianos:

1) Glandular:

Se observa un epitelio cuboide normal con cavidades glandulares en la capa mucosa asociadas con un infiltrado crnico de clulas inflamatorias

2) Fibrtico:
El coldoco est engrosado con fibras de colgeno bien desarrolladas y poca inflamacin.

Abordaje quirrgico:
Escisin completa del quiste con reconstruccin mediante una anastomosis bilioentrica en Y de Roux, es el tratamiento de eleccin para la mayora de los tipos de quistes coledocianos .

LITIASIS BILIAR

Enfermedad metablica crnica caracterizada por la formacin de clculos en la vescula biliar.

ETIOLOGIA

CALCULOS

LITIASIS DE COLESTEROL

LITIASIS PIGMENTARIA

SEXO
Importante factor de riesgo Mas comn en mujeres jvenes Multiparidad Expresin de receptores de estrgenos y progesterona en la pared vesicular

EDAD
Factor de riesgo para ambos sexos Prevalencia: 60 % despus de los 80 aos

EMBARAZOS
El efecto de la gestacin sobre la litiasis biliar esta presente solo en el periodo de riesgo de 5 aos despus del embarazo

FACTORES DEMOGRAFICOS

OTORS
Tratamiento estrogenico prolongado Vicios alimenticios Obesidad hipertrigliceridemia

ENFERMEDADES HEMOLITICAS

Aumento en la produccin de Br

INFECCION DE LAS VIAS BILIARES

Las bacterias desconjugan la Br

Cirroticos

ENFEREMEDADES CRONICAS DEL HIGADO

FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA LITOGENESIS

SOBRESATURACION DE COLESTEROL EN LA BILIS

NUCLEACION DE COLESTEROL EN LA BILIS

HIPOMOTILIDAD VESICULAR

75 % de los calculos biliares son de colesterol

CALCULOS NEGROS
Pequeos Irregulares Formados en la vescula Compuestos por bilirrubinato de Ca, polmeros de bilirrubina, carbonato de Ca, fosfato de Ca

CALCULOS OCRES
Formados por capas alternas de bilirrubinato de Ca y sales clcicas de ac grasos Se forman en vescula o conductos biliares

FORMACION DE LOS CALCULOS PIGMENTARIOS

FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DE LA EXCRECION HEPATICA DE BILIRRUBINA LIBRE

DEFICIENCIA DE FACTORES SOLUBILIZADORES DE LA BILIRRUBINA LIBRE

DSCONJUGACION DE LA BILIRRUBINA EN LA BILIS

25 % de los calculos biliares son pigmentarios

MANIFESTACIONES CLINICAS

Colelitiasis asintomtica

DISPEPSIA BILIAR

Nausea posprandial Pirosis Flatulencias Digestin pesada

COLICO BILIAR

Riesgo de clico heptico de 15 % en un lapso de 10 20 aos

Intolerancia: Grasas Leche chocolates

Sntoma caracterstico Dolor intenso, continuo, en hipocondrio derecho, irradiado a la espalda y hombro derecho Dura varias horas Se acompaa de vmitos

SINDROME COLEDOCIANO

COLECISTITIS AGUDA

SINDROME DE MIRIZZI

90 % son secundarias a la litiasis biliar Dolor continuo en hipocondrio derecho Fiebre Nauseas Vmitos Afectacin del estado general Murphy positivo

Cuadro de obstruccin biliar Dolor biliar

Dolor biliar Fiebre Ictericia

COLECISTITIS

Colecistitis

Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica de acuerdo a la lesin histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la litiasis biliar (10% de la poblacin general). Diagnstico gastroenterolgico ms comn en pacientes hospitalizados

Lugar 19 entre las causas de muerte por patologa digestiva

Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomticos

Factores desencadenantes Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%) Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Infeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.

Distensin de la vescula

Pared vesicular edematosa

Conducto cstico

Aumento en la presin intraluminal

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensin de la vescula

Secrecin de fluidos Secrecin de Prostaglandina I2 y E2

VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS Y UN PEQUEO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO CISTICO (macro)

Adenocarcinoma Papilar de la Vescula Biliar (micro)

Manifestaciones clnicas
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene antecedente de clico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio tambin es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse clico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a regin subescapular y rea clavicular derechas Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, nuseas y vmitos Ictericia en 20% de los pacientes, ms frecuente en los ancianos (compresin del coldoco / Sndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

Datos en la exploracin fsica

Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vescula hasta en una tercera parte de los casos Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la irritacin peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen. Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Cncer de vescula biliar

Introduccin

El caV se caracteriza por ser de mal pronstico y diagnstico tardo, Lo habitual es que el diagnstico de CaV sea un hallazgo antomo patolgico en pacientes operados por presunta patologa biliar benigna. En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncolgico en la mujer.

Factores de riesgo
Sexo Edad Raza Obesidad Paridad alta Carcingenos :

Etiologa

Colelitiasis es el principal factor de riesgo (90), un clculo mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que clculos de 1 cm. En series de pacientes sometidos a colecistectoma electiva por colelitiasis, se encuentra un cncer de vescula en el 2-3% de las piezas . La vescula en porcelana que tiene una frecuencia de cncer, que flucta entre 20 y 60%.

Etiologa

La portacin de Salmonella tiphy. Posible explicacin por accin de azoreductasa, nitroreductasa y glucoronidasa sobre los cidos biliares. Otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podran tambin relacionarse al desarrollo tumoral. (Streptococco sp el ms frecuente). Pactes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la poblacin general.

Etiologa

Plipos vesiculares: representan un diagnstico frecuente, pudiendo corresponder a un plipo de colesterol, un adenoma o una lesin neoplsica. Un tamao mayor de 10 mm tiene indicacin quirrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia. La factibilidad de que un plipo de entre 5 y 10 mm sea neoplsico es de un 15- 28,9%.

Anatoma patolgica.
Fondo 60% Cuerpo 30% Cuello 10%

Diagnstico generalidades

El diagnstico de lesiones tempranas es la clave para obtener largas sobrevidas. Los mtodos de imgenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectar lesiones que representan estados avanzados de la enfermedad. La presencia de litiasis vesicular y de alteraciones inflamatorias crnicas, dificultan considerablemente la observacin meticulosa de la pared vesicular. Alto porcentaje de lesiones planas e inaparentes.

Clnica

Presentaciones 1. Casualmente en una colecistectoma (1-2%)

2. Sntomas de enfermedad avanzada: baja de peso, ictericia, dolor HD, masa palpable, adenopatas supraclaviculares, mal vaciamiento gstrico 3. Por sus metstasis: hepticas, pulmn, sea, suprarrenales, piel 4. Hallazgo ecogrfico de un plipo: sintomatologa biliar, tamao, evolucin.

Diagnstico

Ppal medio de dg Eco abdominal

Engrosamiento

de pared vesicular Masa intraluminal

TAC
Fuerte

sospecha de Ca + Eco sugerente Evaluacin de ictericia obstructiva Diagnstico preoperatorio Etapificacin

Imagenologa

Eco: gran tumor intravesicular

En la definicin de la anatoma biliar son tiles la colangiografa endoscpica retrgrada (ERCP) , y la colangiografa transparietoheptica.

Tratamiento Quirrgico
100% Tu in situ o con invasin mucosa Tu con invasin de tnica muscular 80% Segn etapificacin 25% Tu con invasin de subserosa Ciruga radical Reseccin de segmentos Iva y V (heptico) Linfadenectoma del pedculo heptico Colecistectoma simple Ciruga radical o colecistectoma simple

Tu con invasin serosa

<5%

En general irresecables

Reseccin de va biliar

Ciruga radical

La ciruga radical en bloque tiene como objetivo extirpar las estructuras anatmicas que tienen relaciones de vecindad con la vescula biliar, o son sus sitios de drenaje venoso, linftico o biliar y cuya reseccin es factible dejando mrgenes libres de infiltracin tumoral.
Hepatectoma Linfadenectoma Reseccin de otros rganos: mun cstico, va biliar, pancreatoduodenectoma, colon transverso, entrada de trcares, etc

Diagnstico intraoperatorio

Prevencin

TECNICAS QUIRURGICAS

COLECISTECTOMIA ABIERTA
Es la extirpacin de la Vescula Biliar Abordajes: Subcostal o Kocher Mediana Supraumbilical Este procedimiento s realiza cuando existe: Colelitiasis Piocolecistitis Hidrocolecisto Colecistitis aguda o crnica: Inflamacin de las vas biliares relacionadas con una enfermedad obstructiva del sistema biliar. Trauma Atresia biliar Complemento de otras ciruga

INSTRUMENTAL Equipo de laparotoma Exploradores de Vas Biliares ( Pinzas Randall y explorador de vas biliares) Pinzas de Diseccin larga y fina ( en ocasiones la incluye el eq de laparotoma) INSUMOS Electrobisturi Extensin o punta larga de electro Jeringa de 20cc Angiocath N 18 Dren penrose o sonda nelaton N 18 (opc) Aguja hipodrmica N 18 (opc) Gasas Torundas SSN Guantes Compresas Caucho de succin Surgicell o Gelfoam

SUTURAS

HB # 20 O 15 Polipropileno 3/0 acc para piel Poliglactina o polipropileno 1 acr para fascia Seda o policot 2/0 o 0 precortada para ligaduras (conducto y arteria cstica) Catgut cromado 0 o 2/0 acr de 60mm idealmente ( dao en lecho heptico, si en la inst no se cuenta con esta se utiliza una aguja de 36 o 37mm)

TECNICA QUIRURGICA

1. En posicin de cubito dorsal o supino y bajo anestesia gral, previa asepsia y antisepsia y colocacin de campos. 2. Se realiza una incisin mediana supraumbilical o de kocher, una vez se llega abre el peritoneo parietal se llega a la cavidad abdominal, se coloca la valva del separador, rechazando el lbulo derecho del hgado, e inmediatamente se visualiza la vescula. 3. Se despegan con tijera de metzemabuan las posibles adherencias de epipln que pueda tener la vescula. 4. Se toma el fondo de la vescula con una pinza Rochester, se toma suavemente para evitar la ruptura de la misma durante la cx, la vescula se exterioriza para trabajar con ms seguridad y facilidad. 5. Se coloca otra pinza Rochester al fondo de la bolsa de Hartman, este paso debe ser cuidadoso ya que se expone el conducto cstico. 6. Se separa el estomago, si este est lleno el anestesilogo proceder a pasar una sonda nasogastrica, es importante para identificar el pedculo biliar separar adecuadamente el estomago y el duodeno.

7. Con torunda se hace diseccin roma, se identifica el conducto cstico el cual se diseca con una pinza cstico, Mixter o de ngulo recto, el conducto es ligado en su parte distal y proximal con una seda 2/0 o 0 pc, como el campo operatorio es profundo la sutura debe pasarse montada e una pinza Kelly Adson. 8. Con torunda igualmente se hace diseccin del triangulo de Calot (nombre del cayado artifical que se produce en la arteria heptica derecha), se expone la arteria cstica y se liga con una seda 2/0 o 0 pc montada. 9. Con electro o tijeras se hace una incisin superficial sobe el peritoneo visceral que adhiere la vescula al hgado, este guiara la diseccin subserosa de la vescula. 10. Se despega finalmente la vescula del lecho, se hace hemostasia con electro, si persiste el sangrado se coloca un hemosttico, si no es posible controlar el sangrado por ninguno de este mtodos la opcin es colocar puntos de sutura con catgut cromado 0 o 2/0 acr de 60mm, finalmente si estas opcin no son suficientes se realiza un empaquetamiento que consiste en dejar comprimido el lecho con compresas, cerrando la cavidad y retirndolas en un periodo no superior a 48hrs. 11. Algunos cirujanos dejan un dren de penrose o una sonda nelaton en el espacio de Morrion el cual se saca por contrabertura. 12. Finalmente se cuentan compresas y se cierra la cavidad por planos.

COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA COLELAP Indicaciones

Indicaciones Colelitiasis sintomtica y colecistitis aguda Sala de Operaciones Los ayudantes del cirujano se colocan en el izquierdo del paciente y la instrumnetadora y el ayudante estn en el derecho. Dos monitores se colocan en cada lado de la cabeza del paciente.

Equipo Necesario Torre de laparoscopia Instrumentos: Lente 0 o 30 Aguja de Verres (opc) Trocar 10mm = 2 Reductor 5mm Trocars 5mm = 2 Pinza Maryland Pinzas Grasper = 2 Hook Pinza Liga clip Tijera de Laparoscopa Cnula de Irrigacin Succin Pinza Extractora

suturas
HB # 15 Polipropileno 3/0 acc para piel Poliglactina o polipropileno 1 acr para fascia Clips titanio LT 300 y 400
ES MUY IMPORTANTE TENER A MANO TODO LO DE LA CX ABIERTA YA QUE ESTA SE PUEDE CONVETIR EN CUALQUIER MOMENTO.

tecnica

El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los

trocars se insertan tal como se indica. PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria csticos El grasper inmvil en la posicin ms lateral es utilizado para agarrar la extremidad de la vescula biliar y para empujarla sobre el borde anterior del hgado por traccin progresiva. La bolsa de Hartmann se tira hacia arriba. Esto expone el conducto y la arteria csticos as como el conducto biliar comn. Es importante esta traccin se mantenga constantemente. En la mayora de los casos, la Instrumentadora o el ayudante mantienen esta traccin. En casos difciles, ms prolongados, la manija del grasper se afianza con una abrazadera sobre la piel del abdomen o sobre el campo protector. El paciente se ubica en posicin de trendelenburg.

PRECAUCIN: No es a veces posible empujar la extremidad de la vescula biliar (pacientes cirrticos) sobre el borde heptico anterior. En este caso, se empuja suavemente con la pinza contra el hgado, teniendo mucho cuidado de no penetrar el parnquima heptico. Como precaucin, no permita que el grasper penetre demasiado lejos sobre la bveda del hgado pues esto podra crear una lesin diafragmtica. PAS 2: Disecando el Conducto y Arteria Cstica Una vez que se exponga el campo, la bolsa de Hartmann se agarra con el grasper de trabajo lateral y se tira lateralmente, exponiendo adicionalmente el tringulo de Calot. El Cirujano despus pasar un grasper de diseccin a travs del trocar subxifoideo y comenzar a identificar el conducto cstico. En la colecistitis aguda, las capas edematosas del tejido fino tendrn que ser peladas hacia abajo para exponer el conducto cstico. PRECAUCIN: La bolsa de Hartmann debe ser identificada y ser visualizada siempre. La diseccin del tringulo de Calot puede ser con seguridad INICIANDO en la bolsa y movindose hacia el conducto cstico. Esto es particularmente importante en casos agudos, cuando las referencias anatmicas son difciles de encontrar.

Es esencial visualizar el tringulo de Calot, que incluye la arteria cstica, el conducto cstico y el conducto biliar comn. Si la visualizacin de esta rea llega a ser difcil, compruebe siempre la tensin en el grasper inmvil y la presin intraabdominal. La pinza Maryland se pasa por el trocar subxifoideo se pasa detrs del conducto cstico o bien entre el conducto cstico y la arteria cstica. En la mayora de los casos, el conducto es anterior a la arteria. PAS 3: Colangiografia Intraoperatoria (Sospecha de Coledocolitiasis) La tcnica de la colangiografia intraoperatoria es semejante a la tcnica abierta, canulando el cstico, para lo cual se utiliza una pinza especial que fija la sonda de 6 a 8 Fr (Nelaton). PAS 4: Seccionando la Arteria y el Conducto Cstico En esta interseccin, se crea la ventana del cstico (es decir, el espacio libre detrs del conducto cstico y de la arteria cstica). Se pasa la pinza ligaclip por el trocar subxifoideo. El conducto y la arteria csticos se clipan (tres clips) tan cercanos como sea posible a la vescula biliar. Luego de cada clipaje se pasan la tijera endoscpica se inserta para cortarlo.

PAS 5: Disecando la Vescula del Lecho Heptico La bolsa de Hartmann ahora est contrada hacia arriba. Se pasa el gancho del electrocauterio. La vescula biliar est contrada hacia arriba y la tensin se pone en el plano quirrgico entre la vescula y el lecho heptico. La diseccin se ampla al fondo vesicular. El grasper que sostiene el mun del conducto cstico se puede utilizar de vez en cuando para mover por medio de un giro el cuerpo de la vescula alrededor del grasper inmvil que todava est sosteniendo el fondo vesicular. En la mayora de los casos, esta diseccin generar humo que puede deteriorar la visualizacin del cirujano. Este humo puede ser aspirado abriendo el una llave de algn trocar. PAS 6: Extraccin de la Vescula Biliar Se introduce la pinza extractora por el trocar subxifoideo. Los dos graspers laterales que sujetan la vescula, la presentan al grasper grande introducido. La vesicular se saca de la cavidad intraabdominal a travs del mismo sitio trocar. Este sitio trocar se agranda generalmente con pinza (Rochester o Foster) en algunos milmetros. Se extrae la vescula a travs del trocar subxifoideo, aunque en ocasiones por dificultades tcnicas puede realizarse por el trocar umbilical.

La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucin salina normal, que se pasa a travs de la cnula de irrigacin - succin. Todas los clculos que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con una pinza grasper. Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercin de los trocars se cierran en la manera habitual. Umbilical: Fascia y Piel Otros: Piel

Los

fallos de los cocineros se tapan con salsas. Los de los arquitectos con flores y Los de los mdicos con tierra..