Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

ACEI direkomendasikan sebagai first line therapy. Efek klinisnya : - Menghambat angiotensin-converting enzyme meningkatkan CO (stroke work dan cardiac index), tanpa meningkatkan HR. Pemberiannya dimulai dengan dosis rendah kemudian dititrasi. Manfaat pemberian ACEI : - prolong survival (compared with placebo). - improve patients symptom status, exercise tolerance and reduce hospitalisation. - increase ejection fraction (compared with placebo). Contra indications/precautions: - pregnancy - angioneurotic oedema - hypotension - renal vascular disease - hyperkalemia

Recommended ACEI maintenance dose ranges

Drug

Initiating dose

Maintenance

Benazepril Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Cilazapril Fosinopril Trandolapril

2,5 mg 6.25 mg t.I.d. 2.5 mg daily 2.5 mg daily 2.5-5 mg daily 2 mg daily 1.25-2.5 mg daily 0.5 mg daily 10 mg daily 1 mg daily

5-10 mg b.I.d. 25-50 mg t.I.d. 10 mg b.I.d. 5-20 mg daily 5-10 mg daily 4 mg daily 2.5-5 mg b.I.d. 1-2.5 mg daily 20 mg daily 4 mg daily

Diuretics
Diuretika diindikasikan untuk menanggulangi kelebihan cairan, bendungan paru atau edema perifer. Penggunaan diuretika mempercepat perbaikan gejala dan meningkatkan toleransi exercise. Diuretika sebaiknya dikombinasi dengan ACEI bila memungkinkan. Pemberian diuretika:
- dimulai dengan loop-diuretics (furosemide) atau HCT. - Bila GFR < 30 ml jangan beri HCT.

Bila tidak memberi respons yang cukup :

- increase dose of diuretic - combine furosemide and HCT. - with persistent fluid retention: administer furosemide twice daily. - in severe CHF add metolazone with frequent measurement of creatinine and electrolytes (K, Na, Cl, Mg).

Potassium-sparing diuretics: triamterene, amiloride, spironolactone :

- Digunakan hanya bila hipokalemia menetap setelah pemberian ACEI dan diuretika. - Mulai dengan dosis rendah selama satu minggu, periksa creatinine dan K setelah 5-7 hari dan dosis kemudian dititrasi.

Diuretics (oral): dosages and side effects

Initial dose (mg) Max.recommended Major side effects daily dose (mg)

-------------------------------------------------------------------------------------Loop diuretics: - Furosemide - Bumetanide - Torasemide Thiazides: - HCT - Metolazone - Indapamide K-sparring diuretic : - Amiloride - Triamterene - Spironolactone 20-40 0.5-1.0 5-10 25 2.5 2.5 + ACEI 2.5 25 25 ACEI 5 50 50 250-500 5-10 100-200 50-75 10 2.5 + ACEI 20 100 50 ACEI 40 200 100-200 K, Mg, Na
Hyperuricemia, gluc.intol.

Acid-base disturbance

K, Mg, Na
Hyperuricemia, gluc.intol.

Acid-base disturbance

Hyperkalemia, rash Hyperkalemia

Hyperkalemia, gynecomastia

Beta-adrenoceptor antagonists
Betablocking agents = Beta-blockers, seperti halnya ACEI menghambat pengaruh yang jelek dari aktivasi kronis sistim neurohormonal pada miokard ( dalam hal ini SSS). Beta-blockers dianjurkan pada penderita CHF : - baik yang ringan, sedang maupun yang berat, - kausa kardiomiopati iskemik maupun non-iskemik, - fraksi ejeksi LV ; - NYHA class II-IV. Hanya diberikan pada penderita yang telah stabil dengan terapi standard (diuretika dan ACEI), ---- kecuali bila ada indikasi kontra. Dimulai dengan dosis yang paling kecil, lalu dititrasi. Angka mortalitas akan berkurang dengan pemberian beta-blocker jangka panjang pada : - penderita disfungsi sistolik LV tanpa gejala CHF pasca infark (AMI) Saat ini ada 3 jenis obat : Carvedilol (antagonis beta-1, beta-2, dan alfa-1), bisoprolol (antagonis selektif beta-1) dan metoprolol (antagonisselektif beta-1).

Initiating dose, target dose and titration scheme of beta-blocking agents as used in recent large, controlled trials
Beta-blocker First dose Increments Target dose Titration (mg) (mg) (mg) period

___________________________________________________
Bisoprolol
Metoprolol tartrate Metoprolol succinate Carvedilol

1.25
5 12.5/25 3.125

2.5, 3.75, 5, 7.5,10 10, 15, 30, 50, 75, 100 25, 50, 100 200 6.25, 12,5 25, 50

10
150 200 50

weeks-month
weeks-month weeks-month weeks-month

Angiotensin II receptor antagonists (AIIRA)

AIIRA = Angiotensin II receptor blockers (ARB) diberikan pada penderita yang tak dapat mentoleransi ACEI sebagai terapi simptomatik. Namun tidak jelas apakah ARB sama efektifnya dengan ACEI dalam hal penurunan mortalitas. Kombinasi dengan ACEI nampaknya: - memberi perbaikan bermaknaterhadap gejala-gejala CHF, - mengurangi kekerapan hospitalisasi (akibat perburukan gejala). Efek batuk lebih kurang dibanding dengan ACEI. Monitoring terhadap fungsi ginjal juga penting seperti halnya dgn ACEI.

Currently available AIIRA Drug

Losartan Valsartan Irbesartan Candesartan cilexetil Telmisartan Eprosartan

Daily dose (mg)

50-100 80-320 150-300 4-16 40-80 400-800

Cardiac glycosides

Cardiac glycosides are indicated in atrial fibrillation and any degree of symptomatic HF, whether or not LV dysfunction is the cause, in order to slow ventricular rate, thereby improving ventricular function and symptoms.
A combination of digoxin and beta-blockade appears superior than either agent alone. In sinus rhythm, digoxin is recommended to improve the clinical status of patients with persisting HF symptoms due to LV systolic dysfunction despite ACEI and diuretic treatment. Cardiac glycoside yang lain adalah digitoxin yang efek farmakodinamiknya sama dengan digoxin, namun efek farmakokinetiknya berbeda. Bedanya ?

 Contraindication to the use of cardiac glycosides include bradycardia,

second and third-degree AV block, sick sinus syndrome (SSS), WolffParkinson-White syndrome (WPW syndrome), hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM), hypokalemia, and hypercalcemia. Dosis harian DIGOXIN (oral) : 0,25 0,375 mg bila serum creatinine dalam batas normal (pada orang tua, dosis lebih rendah 0,06250,125 mg, kadang-kadang 0,25 mg).

Tidak perlu loading dose bila diberikan pada penderita CHF kronis
dapat dimulai dengan 0,25 mg dua kali sehari selama 2 hari. Sebelum terapi, fungsi renal dan kadar K darah harus selalu diperiksa.

Pada renal failure dosis digoxin harus dikurangi.

Klirens digoxin hampir sesuai dengan klirens kreatinin (klirens kreatinin dapat dihitung dengan formula Cockroft dan Gault) ---- Rumusnya ?

Vasodilator agents
Vasodilators are classified according to site of their action : = Predominant arterial dilators : hydralazine, phentolamine, prazosin. = Mixeed arterial and venous dilators : Na nitroprusside, ACEI. = Predominant venodilators : nitrates. Tidak ada peranan spesifik dari vasodilator (khususnya hydralazine,isosorbide dinitrate) pada pengelolaan CHF,meskipun obat ini bisa digunakan sebagai terapi tambahan bila ada angina pectoris atau hipertensi. Pada kasus-kasus dengan intoleransi ACEI, ARB merupakan pilihanyang dikombinasi dengan hidralazine-nitrate. Hidralazine-nitrat umumnya diberikan pada penderita NYHA II-IV. Contraindications/precautions : = Hypotension = Inability to increase CO: Aortic stenosis, Severe mitral stenosis,HCM (Hypertrophic Cardiomyopathy), pericardial constriction. Dosis : - Hidralazin : 25 mg (2X sehari) sampai 50 mg (3 kali sehari) plus Isosorbid dinitrat (ISDN) slow release 2x20 mg --- 3x60 mg. Alternatif : ISDN 3x 10-20 mg.; Isosorbid mononitrat 10-20 mg (sekali sehari); Nitrogliserine patch 5-10 mg/12 24 jam.

Vasodilator agents.
Side effects: hypotension, dizziness, tachycardia, flushing,headache. Lupus-like syndrome (high dose-hydralazine)

Non-glycoside inotropic agents

Katekolamin bekerja pada beta-1 adrenoseptor miokard yang bersifat inotropik dan kronotropik positif (memperkuat dan meningkatkan denyut jantung). Inotropic agents are commonly used to limit severe episode of HF or as a bridge to heart transplantation in end-stage HF. Inotropic agents (Dopamine dan dobutamine) are used by intravenous infusion in hospital to treat acute HF, and sometimes in short bursts of 2-7 days in CHF to interrupt the vicious cycle of critically low CO, reduced renal perfusion and resistant oedema with deteriorating renal function. Jenis inotropik lainnya adalah : phosphodiesterase inhibitors (amrinone, milrinone atau enoximone, vesnarinone) dan yang terbaru levosimendan. Efek samping (dopamine dan dobutamine): - Sinus takhikardia - aritmia ventrikel/supraventrikuler - chest pain/nausea/vomiting - vasokonstriksi perifer (terutama dopamine dosis tinggi)

Anticoagulants/Antithrombotic
Pada CHF berat (NYHA IV), ada kecenderungan peningkatan terjadinya tromboemboli yang berasal dari trombus mural LV. Juga insiden timbulnya trombosis vena dan emboli paru . INDIKASI ANTIKOAGULAN : Moderate-severe CHF (NYHA III-IV) in Atrial fibrillation (AF). Severe CHF (NYHA IV). CHF with valve disease in AF. INDIKASI KONTRA : Keadaan yang cenderung terjadi perdarahan gastrointestinal (ulkus peptik). hipertensi, endokarditis. Kehamilan (trimester I dan III). JENIS OBAT : Warfarin, Acenocoumarin, Low molecular weight heparin (LMWH).

Antiarrhythmic drugs
- Secara umum, tidak ada indikasi pemberian obat anti-aritmik pada CHF. - Indikasinya bersifat individual (bila ada AF, SVT atau takhikardia ventrikel yang menetap). - Jenis obat : Sulfas chinidine, beta-blocker, amiodarone. AMIODARONE Contraindication : Bradycardia Iodine sensitivity, porphyria pregnancy, breast-feeding Pre-existing interstitial lung disease/ severe liver disease pre-existing thyroid dysfunction (relative) Dosis amiodarone: oral--- 200 mg (3xsehari) dosis pemeliharaan : 200 mg/hari.