Tratamiento de la epilepsia refractaria infantil

Chinekwu Anyanwu and Gholam K. Motamedi* Department of Neurology, Georgetown University Hospital, Washington, DC, USA

Journal of Pediatric Epilepsy 1 (2012)

Luis Fernndez Otoya

Introduccin
50% pacientes con convulsiones se convertira libres de crisis Con el primer antiepilptico(eleccin de la medicacin y la dosis del frmaco eran correctos) Politerapia hara otra 15% libre de convulsiones. Tercio de la pacientes refractarios (resistentes a los medicamentos).

Epilepsia refractaria al tratamiento farmacolgico

2 >= anticonvulsivantes con indicacin y dosis adecuadas en monoterapia o politerapia no alcanza un estado libre de crisis .

Estado libre de crisis

INICIO TTO APARICIN OTRA CONVULSIN

Periodo de tiempo mximo sin convulsiones

Tiempo sin convulsiones por lo menos tres veces el periodo intercrisis promedio de dicho paciente. O Si el intervalo mximo libre de crisis es menor a cuatro meses: Permanecer sin crisis durante doce meses.

Estado libre de crisis

Paciente crisis cada 6 meses Al menos 18 meses sin crisis. Otro paciente ,una crisis al mes debera estar al menos 12 meses sin crisis
Punto de vista prctico

cuando asumimos que la remisin de su epilepsia es improbable con nuevos cambios de medicacin y por lo tanto hay que buscar otras opciones.

Etiologa de la epilepsia refractaria

Diagnstico incorrecto Medicamentos equivocados Dosificacin incorrecta Mal cumplimiento Factores desconocidos: gentico

Etiologa de la convulsiones refractarias

Gentica Metablica Adquirida Infecciosas Inflamatorio Trastornos con lesiones estructurales del cerebro.
La mayora de los pacientes con epilepsia refractaria permanecen criptognico

Tipos de epilepsia
EPILEPSIA ENTRE 3 MESES Y 3 - 4 AOS SNDROMES SINDROME DE WEST SNDROME DE LENNOX-GASTAUT CARACTERSTICAS - ALTA INCIDENCIA - ORIGEN LESIONAL EN LA MAYORIA DE LOS CASOS - RETARDO MENTAL Y DEFICITS NEUROLGICOS FRECUENTES - PRONSTICO DESFAVORABLE - EG USUALMENTE ANORMAL

EPILEPSIAS MIOCLONICAS

EPILEPSIAS PARCIALES EPILEPSIAS GENERALIZADAS

EPILEPSIA EN EL NIO . Dra. Patricia Campos O. Rev. Per. Neurol.

Tipos de epilepsia
EPILEPSIA ENTRE 3-4 AOS Y 9-10 AOS SINDROMES CARACTERSTICAS

1. CON CRISIS GENERALIZADAS - TONICO CLONICO GENERALIZADAS - AUSENCIAS -EPILEPSIA MIOCLONIA 2. CON CRISIS PARCIALES - EPILEPSIA BENIGNA DE LA INANCIA - EPILEPSIA PARCIAL DE ORIGEN LESIONAL

INCIDENCIA MENOR MENOS CAUSAS LESIONALES RETARDO MENTAL Y DEFICITS NEUROLGICOS INFRECUENTES PRONSTICO GENERALMENTE FAVORABLE EEG NORMAL O CON ACTIVIDAD PAROXISTICA BILATERAL Y SIMETRICA

EPILEPSIA EN EL NIO . Dra. Patricia Campos O. Rev. Per. Neurol.

Tratamiento farmacolgico
Objetivos del tto epilepsia: paciente libre de convulsiones. Ningn de los antiepilpticos disponibles son superiores a los dems en el tratamiento de convulsiones refractarias. Reevaluar diagnstico, confirmar la etiologa ,establecer

una adecuada clasificacin del sndrome de epilepsia.

Reevaluar el medicamento, dosis, frecuencia del antiepilptico La eleccin de AED depende de probada eficacia para el tipo de crisis y perfil de efectos secundarios de la droga.

Tratamiento farmacolgico
Algunos medicamentos antiepilpticos pueden ser eficaces en uno o dos, pero no en todos los mltiples tipos de convulsiones que un paciente puede presentar.
Epilepsia mioclnica juvenil(JME) valproato y levetiracetam: ausencias de control, sacudidas mioclnicas, tnicas generalizadas y clnicas generalizadas (TCG). Lamotrigina: controla las ausencias y TCG, pero a menudo exacerba las sacudidas mioclnicas. Clonazepam :anti-mioclnica pero no controla (TCG) Etosuximida: ausencias, pero no TCG.

Agravamiento con antiepilptico

Persiste durante el periodo de tratamiento, y mejora con la retirada del frmaco. La sobredosis puede producir aumentos paradjicos. En la epilepsia idioptica generalizada son propensos a agravacin si las opciones errneamente diagnosticados y se introduce mal los medicamentos.

Tratamiento farmacolgico
Agravaron Responden bien

Ausencias tpicas

carbamazepina, vigabatrina, y tiagabina y la fenitona

benzodiazepinas carbamazepina

Estado epilptico tnico en pacientes con S. lennox Gastaut Sndrome de Dravet

lamotrigina

Estiripentol, valproato y clobazam, topiramato, levetiracetam, bromuro y metsuximida

Ausencia y crisis mioclnicas en generalizada idioptica convulsiones

tiagabina

Tratamiento farmacolgico
Agravaron Responden bien

Crisis mioclnicas

vigabatrina carbamazepina,fenitona, gabapentina y la lamotrigina. de segunda lnea incluyen benzodiacepinas, levetiracetam y zonisamida
cido valproico, felbamato, lamotrigina, topiramato y rufinamida

cido valproico, benzodiazepinas, levetiracetam, zonisamida y piracetam en altas dosis

S.lennox-Gaustaut

JME espasmo infantil cido valproico, nitrazepam, piridoxina, liberacin de la hormona tirotropica y dieta cetognica.

Valproato,lamotrigina esteroides orales, ACTH, vigabatrina Y Piridoxina dosis alta

Tratamiento farmacolgico
1 FAE ( Hasta dosis mxima tolerada)

Monoterapia Otro FAE ( Hasta dosis mxima tolerada)

Politerapia segundo FAE ( Hasta dosis mxima tolerada)

Problema con politerapia incluye toxicidad acumulativa y aumentando el riesgo de interacciones medicamentosas.

Tratamiento farmacolgico
Ausencia de doble ciego controlado con placebo ensayos clnicos comparativos. El cido valproico agente de primera eleccin para la ausencia, tnico, atnico, generalizada tnico clnicas, y mioclnicas. Terapia combinatoria: carbamazepina, oxcarbazepina vigabatrina, felbamato , clobazam, levetiracetam,tigabine, rufinamida, gabapentina y fenobarbital. Monoterapia: clobazam Crisis mioclnicas : topiramato, levetiracetam y zonisamida.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Ciruga Estimulacin del nervio vago Dieta
CIRUGA
Objetivo debera ser la remocin completa del centro epileptogno, si es posible. Hay diferentes procedimientos quirrgicos dependiendo de la ubicacin de la convulsin y el potencial de dficit postquirrgico.

Cundo considerar ciruga?

La neuroimagen permite la identificacin cada vez ms precisa de los focos epileptgenos. Equipos multidisciplinarios son necesarios para la evaluacin prequirrgica. Reservada para casos de epilepsia refractaria

Ciruga
La mayora lobectoma temporal Reseccin lobar y multi-lobular, callosotoma, varias transecciones subpiales y hemisferectoma. Esclerosis tuberosa puede implicar la reseccin cortical de los tubrculos. Reseccin focal se considera paliativo y no curativo. En un grupo de pacientes que tuvieron reseccin bilateral de tubrculos, 65% permanecieron libres de crisis durante el seguimiento.

Ciruga
Transeccin sub-pial mltiple, objetivo es seccionar horizontalmente fibras intracortical El procedimiento reduce de lado a lado la propagacin de las descargas epileptiformes a lo largo de las neuronas corticales, por tanto, para prevenir su diseminacin.

Estimulacin del nervio vago (VNS)

Nervio vago Ncleo de tracto solitario en el tronco cerebral Conexiones subcorticales y corticales, importantes en la fisiopatologa de la epilepsia. Reduccin de 50% o ms en la frecuencia de convulsiones en el 53% de pacientes. Los efectos secundarios :ronquera, dolor de garganta,tos, disnea, parestesias, dolor y dolores de cabeza.

Dieta
Dieta cetognica( Jhon Hopkins)
Alto en grasa, alto en protena y baja en carbohidratos,con restriccin en caloras. Proporcin 4:1 de las grasas y los hidratos de carbono.

Mecanismo:imitan la inanicin. cetosis crnica

Modificacin del ciclo cido tricarboxlico Aumenta la sntesis de GABA en la cerebro Limitacin de la generacin de especies reactivas del oxgeno Aumenta la produccin de energa en el tejido cerebral

Reduccin del 75% de convulsiones

Dieta cetognica
Efectos secundarios:acidosis, prdida de peso, hiperlipidemia, crecimiento inadecuado, hipoglucemia sintomtica ,litiasis renal e hiperuricemia. Los mejores resultados de esta dieta :convulsiones mioclnicas astticos, LGS,sndrome de West, sndrome de epilepsia catastrfica se recomienda para ser considerado temprano en el tratamiento en las patologas anteriores. Debido a la mala tolerancia y efectos secundarios , su uso est sustituido por la dieta Atkins.

Dieta Atkins
En un estudio 67% de los nios con convulsiones refractarias haban reduccin> 50% . El 25% tuvo una reduccin> 90% la frecuencia de crisis, sobre todo libres de crisis, en 3 meses de seguimiento. Sus ventajas sobre la cetognica dieta incluyen su facilidad de iniciacin, mantenimiento (tolerabilidad), y la falta de restriccin calrica.

Nuevas modalidades
Estimulacin del ncleo anterior del tlamo para la epilepsia (SANTE): reduccin del 29% en los convulsiones. Terapia gnicas, basado en el potencial para reparar las clulas madre neuronales. Neuroestimulacin respuesta (Neuropace): monitorea y anticipa las descargas ictales y aplica un estmulo para interrumpir la actividad ictal antes de que las convulsiones se produzcan. Hipotermia: mecanismo de accin GABArgica

CONCLUSIONES
Reconocer epilepsia refractaria precoz, es decir, en el primer ao o dos despus del inicio de crisis. Enfermedad afecta calidad de vida del paciente con mayor severidad que las convulsiones que estn completamente controlados con terapia mdica. Tratamiento ms enrgico y meticuloso ,a fin de lograr una mejor control de convulsiones y reducir al mnimo los posibles efectos secundarios. El tratamiento farmacolgico sigue siendo la primera opcin que la ciruga ,puede ser curativa en algunos pacientes y deben aplicarse en el curso temprano del tratamiento.