AGRESIVITATEA

N TULBURRILE
PSIHICE
1

Agresivitatea ca simptom. Cadru conceptual

n majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fa de ceilali se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc atitudinea amenintoare sau chiar acte de violen (Bernard P, Trouve S, 1977).
2

Agresivitatea ca simptom. Cadru conceptual

n timpul unor afeciuni psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor cronice, demenelor, psihozelor organice, n special a epilepsiei creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra celorlali sau chiar a subiectului sub forma unor acte autoagresive.
3

Ipostaze clinice ale agresivitii

n tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de autoagresivitate n special la personalitile dissociale, la personalitile borderline i la personalitile emoional-instabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de tip organic. O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de tip sadic care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de comportament agresiv i umilitor, care apare devreme n viaa adult. (Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, 1994). 4

Ipostaze clinice ale agresivitii

n tulburrile dispoziionale de tipul depresiei majore sau excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa numita furie maniacal - stare de excitaie extrem care poate aprea n episoadele maniacale.
5

Ipostaze clinice ale agresivitii

n psihozele acute n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de violen n special n intoxicaiile acute cu alcool (beie acut, beia patologic) sau deliriumului tremens. De asemenea comportamentul toxicomanic este marcat de violen i agresivitate, unele din droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ectasy, LSD).
6

John Warnock Hinckley, Jr., (n.29 Mai, 1955) ncearc n 30 martie 1981 s l asasineze pe Preedintele SUA, Ronald Reagan, pentru a o impresiona pe actria Jodie Foster!! n 2009 G.W.H., care a primit diagnosticul de psihoz schizoafectiv, a fost lsat s prseasc pentru cte 9 zile spitalul de psihiatrie, considerndu-se c nu mai este foarte periculos i i s-a dat carnetul de conducere napoi. Procurorii au fcut recurs considernd c, cel puin pentru femei, acesta este foarte periculos. El a fost cstorit cu o femeie care avea tulburare 7 afectiv bipolar.

Ipostaze clinice ale agresivitii

n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi ndreptat mpotriva celorlali dar i a subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr participarea emoional a subiectului. Caracterul simbolic al actelor de autoagresiune este de asemenea caracteristic schizofreniei: castrare sau emasculare, mutilare sexual, enucleerea globilor oculari.
8

6 din 9 psihiatri l-au considerat bolnav psihic

Ipostaze clinice ale agresivitii

Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa numita furie epileptic conduit agresiv marcat de o violen slbatic, ct i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali.
10

n februarie 2001, R. P., de 47 de ani, s-a apropiat nepermis de mult de intrarea de sud a Casei Albe, avnd asupra sa o arm. La somaia forelor de securitate, acesta a tras n aer cteva focuri de arm i n urma ripostei acestora, a fost dobort imediat nefiind rnit prea grav. Ancheta care a urmat a artat c era un fost funcionar guvernamental pn n urm cu civa ani, cnd a fost concediat pentru c svrise unele abateri. Cei din anturajul su au confirmat faptul c Pickett, dei era linitit, retras i nicidecum violent, avea grave probleme emoionale i a rmas extrem de afectat de faptul c fusese concediat, considerndu-se o victim a unui guvern corupt. Comportamentul su de pn atunci nu-l adusese n atenia Secret Service, ca fiind un potenial agresor la viaa preedintelui, dar disperarea sa a atins cote maxime n momentul n care, cu cteva zile nainte de incident, el a pierdut procesul pe care l intentase fostei instituii pentru care lucrase.

Robert Pickett

11

Ipostaze clinice ale agresivitii

n ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul inteligenei fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modulaie fa de oscilaiile dispoziionale, tendinei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilitii crescute, confuzii ntre dorin i trire, frustrrilor permanent ela care este supus deficient (Bernard P). Actele hetero i autoagresive ale debililor mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave.
12

Ipostaze clinice ale agresivitii

n circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o cretere bazal a agresivitii uneori reprezentnd un prim simptom care anun demena. n demene se observ numeroase reacii agresive de tip clastic.

13

ION RMARU
Cele mai grave 15 capete de acuzare pentru care Rmaru a fost condamnat, sunt, n ordine cronologic: 8/9 aprilie 1970 Elena Oprea crim cu premeditare (nu a fost violat pentru c un vecin l-a speriat) 1/2 iunie 1970 Florica Marcu violat (lsat incontient n faa propriei ui, transportat la cimitirul Sf Vineri, aruncat acolo peste gard, violat, njunghiat i i-a supt sngele n timp ce mergea acas cu el, salvat de un ofer de camion) 24 iulie1970 Margareta Hanganu tlhrie deosebit de grav 22/23 noiembrie1970 Olga Britaru tentativ de omor deosebit de grav, viol i tlhrie 15/16 februarie1971 Gheorghi Sfetcu tentativ de omor deosebit de grav i tlhrie 17/18 februarie1971 Elisabeta Florea tentativ de omor deosebit de grav 4/5 martie1971 Fnica Ilie crim cu premeditare deosebit de grav, viol i tlhrie 8/9 aprilie1971 Gheorghia Popa omor deosebit de grav, viol i tlhrie (48 de lovituri njunghiere n zona capului, pieptului, abdominal i a picioarelor, 5 lovituri n cap, coaste fracturate prin strivire, mucturi de organele genitale) 1/2 mai 1971 Stana Saracin tentativ de viol 4/5 May 1971 Mihaela Ursu crim deosebit de grav, viol (a fost ntrerupt n timpul actului i rmas nesatisfcut, fapt ce l-a determinat s i caute o nou victim) 4/5 mai 1971 Maria Iordache tentativ de omor deosebit de grav (atacat la 2 ore dup Mihaela Ursu;a scpat cnd lui i-a czut bara de metal cu care o lovea n timp ce aceasta fugea) 6/7 mai 1971 Viorica Tatu tentativ de omor deosebit de grav 6/7 mai 1971 Elena Buluci tentativ de omor deosebit de grav mai 1971 Iuliana Funzinschi tlhrie deosebit de grav a proprietii publice i tlhrie deosebit de grav a proprietii private. 14

Dup uciderea unei chelnerie pe nume Popa, autoritile au intrat n mare alert lansnd operaiunea Vulturul, numit astfel dup strada unde a fost omort. 6,000 de oameni din diferite servicii de asigurare a securitii patrulau pe strzile Bucuretiului n fiecare noapte , de asemenea 100 de maini i 40 motociclete. Personal medical, operatori pe autobuze i tramvaie de noapte, angajai ai barurilor i hotelurilor toi au fost mobilizai, ca s nu mai vorbim de un mare numr de personal din Securitate, Poliie i Ministerul de Interne. Au fost fcute 2,565 arestri, i peste 8,000 indivizi li s-a cerut s se legitimeze, dar Rmaru va comite nc o crim i va ncerca s comit alte cteva nainte de a fi arestat. Autoritile au catalogat modul de operare al lui Rmaru ca feroce i crud, bazat pe propensiunea de a tia, de a rupe, smulge hainele, sfierea crnii victimelor, trrea victimelor, i hcuirea, injunghierea acestora cu armele lui, de asemenea violul victimelor n timp ce zceau incontiente. Rmaru a fost judecat ca agresiv, impulsiv i sadic. Arta semne de vampirism; de exemplu, a fcut cteva guri n trupul Floricai Marcu, care mai trziu a relatat cum Rmaru sugea sngele din rnile sngernde. Canibalismul a fost de asemenea prezent; el i muca victimele femei n zona genital, zona pubian i sni, i bucile de carne lips nu au mai fost gsite la locul crimei. n plus, avea tendine necrofile violndu-i victimele dup ce acestea muriser, lovind i njunghiind cadavrele victimelor. Ironia sorii Identificarea lui Rmaru s-a fcut deoarece a pierdut la locul unui atac reeta de la Spitalul Studenesc, secia neuropsihiatrie, n care figura cu diagnosticul de neurastenie i i se recomandase un somnifer banal de ctre doctorul Octavian Ienitea neuropsihiatru. A fost executat prin mpucare n data de 23 octombrie 1971

15

Automutilarea
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu dismorfofobia este justificat deoarece mrturisit sau nu aceasta st la originea actului autoagresiv. Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organismului, fr intenie contient de suicid - a fost examinat att ca simptom al bolilor mintale, dar i ca simptom distinct. Comportamentul de automutilare e privit att ca simptom al altor afeciuni, dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom.
16

Comportamentele ce duc la automutilare patologic

Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n general cu psihoze i intoxicaii acute; Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie, asociate cu retardul mintal; Comportamente superficiale sau moderate - tierea pielii, arderea, zgrierea, asociate cu o varietate de tulburri mintale. Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superficiale, moderate i repetitive s fie privit ca o tulburare impulsiv. Sindromul coexist cu alterri ale caracterului, n multe cazuri.
17

Comportamentul de autodistrugere
Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic, include o gam larg de situaii: ncercri de suicid de bun credin, gesturi suicidare, ntreruperea unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte riscante i hobby-uri ca: parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute, alcoolism cronic, obezitate sever, tabagismul exagerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite grade de distrucie tisular.

18

Termeni echivaleni
Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai muli termeni: autoagresiune, rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom Munchausen, ncercri de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bolnav, autotierea uoar, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente similare, indic un grad de confuzie. Pentru c automutilarea nu e un comportament suicidar credem c trebuie evitai termenii ce sugereaz suicidul. De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente ce vatm organismul indirect. Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de personalitate borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihiatrice, altele dect psihozele i tulburrile de caracter.
19

Automutilarea major
Actele majore de automutilare nu sunt simptome eseniale ale altor tulburri, dar pot apare ca trsturi asociate. Apar n general brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii transsexuale ce e planificat cu atenie. Sunt asociate cu stri psihotice, intoxicaii acute, dar apar de asemenea i n encefalitele acute i cronice, transsexualism, tulburrile de personalitate schizoid, retardul mintal, faza rezidual a schizofreniei i tulburri deosebite de actele acelor bolnavi ce vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea vaselor de snge), acte ce nu sunt considerate automutilri.
20

Risc major n automutilare

Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boal psihotic cu preocupri religioase, sexuale, sau care i schimb brusc nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor. Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii ofer explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n multe cazuri, totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispirea pcatelor, ori castrarea pentru a cpta o nfiare mai feminin. Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c acest comportament rezolv, cel puin temporar, nite conflicte ce nu au fost contientizate. Menninger consider actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului. Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: disperarea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculin, abuzul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei.

21

Automutilarea repetat
Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, fr intenii contiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, neparea, zgrierea, ruperea oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnilor. Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate tip histrionic, anti-sociale, multiple, sau tulburrilor prin stres posttraumatic. Unii prezint nite caracteristici ale tulburrilor de personalitate, n timpul bolii, care se pot diminua pe msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi au frecvent probleme cu alimentaia, au n antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele. O mic parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.
22

Automutilarea repetat
Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe alii s se simt vinovai sau pentru cei internai, pentru a obine transferul ntr-un loc mai bun). Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei, crete, descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 10-15 ani, dei mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o tulburare de alimentaie, sau un abuz de alcool, comportamentul automutilant diminu, dar revine dup ce acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot aprea simultan.
23

 Dezvlurile halucinante ale fostului iubit continu. Pianista Mihaela Ursuleasa s-a automutilat. Avea sute de guri pe corp O clarvztoare i-a prezis decesul n urm cu apte ani ntr-un an I jumtate, ct timp a format un cuplu cu pianista Mihaela Ursuleasa, decedat la nceputul lunii august, Rodin Moldovan ar fi asistat la multe scene greu de imaginat. Problemele I tririle din viaa personal au afectat-o att de tare pe artist, nct obinuia s se automutileze, nfigndu-i unghiile n piele.

24

Automutilarea repetat
Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni infectate, poate duce la izolare i respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar apar n public), alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun credin, ca rezultat al demoralizrii adugate incapacitii de a-i controla afeciunea; totui, actele de suicid se produc prin metode, altele dect automutilarea: cum ar fi depirea dozelor de medicamente. Dei afeciunea e considerat multifactorial, debutul ei a fost legat de anumite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic, sexual, n copilrie, diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce necesit internarea, alcoolismul sau depresia prinilor, sau convieuirea ntr-un institut ce asigur o ngrijire complet.
25

Automutilarea repetat
Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine perfecioniste, insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i incapacitatea de a tolera i exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea real sau perceput i situaiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovie. Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent, n special n adolescen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalen e necunoscut.
26

Criterii de diagnostic pentru automutilarea repetat:

Preocuparea pentru auto-vtmarea fizic Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic, ducnd la alterarea i distrucia esuturilor organismului O senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor O senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii

Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal
27

 Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale. Un comportament automutilant deviant difer ca gravitate, ca grad de afectare tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele 3 tipuri: major, stereotipic, superficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se asociaz cu anumite tulburri mintale. Ele se pot suprapune, dar aceast clasificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.

28

Suicidul
Definiie. cadru conceptual Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (Durkheim E). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege. Suicidul comport i o definiie operaional-psihologic n virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din via, autoprodus i cu intenie proprie (E.S. Shneidman, 1980) Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial Le Suicid (1897) al lui Emile Durkheim.
29

Sensul sinuciderii
Biberi consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic nrdcinate ale structurii biologice. Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrof, ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan ca dramatic i fr nici o alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul transformrii subiectului dintr-un om activ, ntr-un infirm; considernduse inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura soluie de evitare a suferinei.)
30

Paradoxul ratei suicidare

Dei, la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit calamiti naturale, rzboi, prizonierat, etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste situaii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant.
31

Instante ale sinuciderii

Din perspectiv psihiatric, Delmas A. face distincia ntre pseudosinucidere i sinucidere veritabil. prima categorie: morile accidentale, reaciile suicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex. din demen), sinuciderea prin constrngere (ex. sacrficiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur defavorabil, sinuciderea etic (din raiuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriu-zis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. a doua categorie sinuciderea veritabil individul simte dorina de moarte, fr vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata 32 conduit suicidar

Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szondi)

consider ca factor central n etiologia sinuciderii relaia dintre pulsiunea autoagresiv i cea heteroagresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. n concepia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi.
33

Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szondi)

La baza melancoliei, Freud pune existena a trei condiii: pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul fiind obligat s renune la legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina acestei pierderi, este n permanen trist, avnd o diminuare important a stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i autodistrugerea reprezint de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud l va numi mai trziu introiecie i pe care Szondi l va relua n teoria sa despre analiza destinului.34

Freud
Introiecia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezisten a investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n existena, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se refugiaz n Eu care are tendina la autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale obiectuale dact dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptat spre obiect (ostilitatea reprezint reacia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare).
35

Melanie Klein

vorbete despre o relaie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, relaie care i afl expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii libidinale (oral i anal): faza paranoid sau anxietatea persecutorie i faza melancolic sau anxietatea depresiv. Simultan cu dorina de a ncorpora obiectul exist teama de a fi ncorporat (distrus) de obiect, ceea ce provoac dorina de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide; aceast dorin antreneaz ns teama de obiect i, deci, dorina de a-l ntregi, restaura, caracteristic melancoliei. ntre teama de a fi distrus i teama de a distruge, persoana triete un conlict interior care conduce, n ultim instan, la autodistrugere.
36

Szondi
definete sindromul suicidal n care se pot regsi cele trei condiii ale lui Freud (pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n concepia lui Szondi, un ataament ireal fa de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, meninnd fixaia la obiect, ajungnd ntr-o stare de izolare i solitudine. Eul manifest tendine vindicative i agresive fa de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexistnd, Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca soluie, tentativa de sinucidere.
37

Epidemiologia suicidului
Suicidul ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente. n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la ar la ar, de la o cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate public. Literatura de specialitate vorbete de aa numitele valuri sau epidemii de suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n care se vorbete mai mult despre suicid.
38

Instane ale fenomenului suicidar

Ideea de suicid veleitar reprezint o dorin tranzitorie de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului, fr punerea sa n practic, dorina fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment antajul cu suicidul apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligen cu scopul de a obine mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim mai frecvent la femei i adolesceni.
39

Tentativele suicidare
Sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideaie suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat, trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului. 40

Tentativele suicidare
Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situaie conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenie deoarece poate reui.
41

Instane ale fenomenului suicidar

Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial. Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii sau pentru ai proteja de reacia anturajului. Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid, folosind orice mijloc are la ndemn. 42

Instane ale fenomenului suicidar

Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare a actului, greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine. Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman n monografia sa Parasuicide aprut n 1970. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a autoagresiunii, fiind astfel capabili s acioneze n sensul oricror impulsuri suicidare care pot surveni. n 1979, Morgan a sugerat introducerea termenului de autoagresiune deliberat incluznd aici att intoxicaiile cu medicamente sau substane chimice ct i automutilarea. 43

Instane ale fenomenului suicidar

Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop, un fel de regie a actului suicidar. Individul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul dup care se sinucide.

44

Suicidul n doi (suicidul dual)

Poate mbrca mai multe aspecte: Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun. Fiecare partener se poate sinucide separat. Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l urmeze n moarte.

45

Suicidul colectiv
Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator.

46

Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri)

Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale.
47

Factori de risc pentru suicid

Factori socio-economici

Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Durkheim vorbete de instabilitatea material i familial care crete n timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere.
Din punct de vedere social, tendina de marginalizare, de excludere din grup, favorizeaz suicidul.
48

Anomia
Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i nu n ultim instan, cel moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic creat de Durkheim. Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite:
Pe de o parte el definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat suicidului, el insist asupra unui alt aspect al anomiei: relaia individului cu normele societii sale i modul de interiorizare a acestora.
49

Factori de risc pentru suicid

Statutul marital Rata suicidului la celibatari este dubl fa de rata suicidului n populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. n rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la brbai fa de femei. Suicidul n funcie de sex. n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai mare la brbai (3:1). Habitatul Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane. Statutul profesional Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual precum i un anumit mod de via. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor.
50

Factori de risc pentru suicid

Factorii meteorologici i cosmici Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecvenei crescute a debutului i recderilor n psihoze. Factorii somatici Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut. Ereditatea Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore sau a unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz. 51

Suicidul n funcie de vrst

0-10 ani Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este rezultatul imitaiei innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani, nu se poate vorbi de contiina morii. 11-15 ani Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst, suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. 16-24 ani Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer. Sinuciderea la adolesceni reprezint n SUA i n unele ri Europene i asiatice. Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare. Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un 52 eveniment stresant n ultimul an.

Evenimente precipitante
Acioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare. Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speran a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, plcerea sau satisfacia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenintor. Ali importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale (vidul narcisismului) i lipsa speranei. Ali civa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive. 53

Evenimente precipitante n adolescen

Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilena atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni s cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc. Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist; este momentul ateptrii calme de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind pe oricine. Acesta este momentul acumulrii. Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le nghii toate odat; ateapt sa fie singur pe balcon, s pun mna pe o arm sau pe un obiect de buctarie. Statisticile evideniaz faptul c mai mult de 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze.
54

Suicidul n funcie de vrst

Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o rat foarte crescut a suicidului. 31-40 ani Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool, asociat depresiei. 51-60 ani Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid. peste 60 ani Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din via care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici traumatice.
55

Sinuciderea la varsta a treia

Pensionarea este n mod obinuit un factor de risc pentru predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social dar i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consumatori de alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizic ct i echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. In plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilitii introspeciei, asa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau 56 spnzurare.

Suicidul n bolile psihice Suicidul n depresie

Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n depresie. n consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat 57 cu un risc suicidar mai crescut.

Bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient depresiv

Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine cresctoare a gravitii) Idei suicidare Gndul la moarte Preferina de a fi mort Gndul la suicid Gndul de a putea comite suicid Planificarea unui gest Proiectarea unei modaliti de suicid Alegerea unei modaliti de suicid Pregtirea suicidului Dspoziii legale (testament sau scrisori) Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas) Procurarea unei arme Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa
58

Simptomatologia actual
Durere moral i suferin Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate Pesimism, disperare Insomnie persistent Tendin la retragere Agitaie, confuzie Anxietate Agresivitate i ostilitate Idei delirante i halucinaii Alterarea capacitilor de adaptare Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie) Comorbiditate
59

Antecedente personale
Conduite suicidare
Ideaii suicidare Tentative de suicid anterioare

Maladie depresiv
Diagnostic Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale) Stri mixte Episoade cu simptome psihotice Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare Alcoolism, toxicomanii Probleme anxioase Probleme de conduit (n mod special la adolescent) Alterarea funciilor superioare

Comorbiditate

Comportamente violente i impulsive

Temperament violent Antecedente de agresiune fizic Relaii interpersonale haotice i conflictuale Antecedente medico-legale Conduite antisociale
60

Context psihosocial
Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental omaj, schimbri sau conflict profesional Pierderea unei persoane apropiate Afeciuni somatice cronice Abuz de alcool Izolare social
61

Personalitate
Impulsivitate Agresivitate, ostilitate Disperare, pesimism Stil cognitiv rigid Consideraie redus despre sine Personalitate borderline

62

Antecedente familiale
Conduite suicidare Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare) Alcoolism Violene

63

Evaluarea gravitii unei tentative suicidare

Caracteristicile evenimentului precipitant Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii):
A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare) Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire) Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil

Premeditarea
Gest planificat Achiziie specific mijlocului utilizat Punerea afacerilor n ordine Scrisoare lsat anturajului

Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalitii toxicului Precauii luate pentru a nu fi descoperit
64

Suicidul n schizofrenie
Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei ideaii delirante, manifestare n cadrul comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale.
65

Suicidul n epilepsie
Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic care poate fi comis n virtutea actului automat al crizei. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient, pn la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar.
66

Suicidul n ntrzierea mintal

n oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i n consecin a actului suicidar.

67

Suicidul n demene
Este expresia deteriorrii. Statistic dup 65 de ani, numrul actelor suicidare scade. Ca act intenional i delliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. n perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante se pierd n masa demenei.
68

Suicidul n alcoolism i toxicomanii

Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele motive: 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid. Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu diferite droguri Exist situaii n care nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic.
69

Suicidul n alcoolism i toxicomanii

Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependen), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar. Consumul de droguri - n special de alcool joac un rol important n suicid. ntre 5% si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. n diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit suicid variaz ntre 6 si 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului variaz ntre 7 i 15% pentru indivizii alcoolici.
70

Suicidul n alcoolism i toxicomanii

Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente; barbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat ca alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit.
71

Suicidul n alcoolism i toxicomanii

Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai mari precauii n ceea ce priveste sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a pacientului n timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite, i selectarea medicaiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice.
72

Suicidul n nevroze
Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare. Weissman i colab. au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei.
73

Suicidul n tulburrile de personalitate

Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia unei tentative suicidare reuit dar iniial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj.

Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice, i cea din strile demeniale.
74

Tipuri particulare de suicid Sinuciderea de abandon

Reprezint un act reacional la un abandon real, care face viaa subiectului insuportabil, fie prin intensitatea suferinelor pe care le va avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc o existen incompatibil cu sensul pe care el l acord demnitii umane. Acest tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil.

75

Tipuri particulare de suicid Sinuciderea de abandon

Cele trei categorii de subieci cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt: Btrnii, adesea izolai afectiv, cu dificulti financiare, care se agraveaz n timp, cu tulburri somatice sau psihice, care i mpiedic s-i satisfac vechile necesiti i s-i obin micile satisfacii obinuite. Perspectiva existenei ntr-un spital de cronici sau ntr-un azil este considerat ca inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar pentru societate. Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere raional, reacie la boal (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt ameninai de un pronostic vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reacie la consecinele bolii (schizofrenul, epilepticul, care i dau seama n perioadele intercritice, c sunt definitiv echitetai; marii suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i refuz condiia de povar pentru familie i societate) Indivizii total abandonai pe plan afectiv. 76

Tipuri particulare de suicid Sinuciderea de abandon

Semnificaia adevratului suicid de abandon este dup L. Bonnaf (1955), aceea de unic ieire posibil dintr-o situaie (o sinucidere de situaie). Sinuciderea de abandon ar fi ntlnit, dup unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importana factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este constant i n multe cazuri s-a putut demonstra o insuficien a tratamentului antidepresiv. n cazul tentativelor nereuite, recidivele sunt frecvente.
77

Sinuciderea Samsonic
Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorina din a pricinui prin aceasta o suferin altcuiva. Din punct de vedere clinic, n perioada presuicidar, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este expresia urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fa de alte persoane, care nu pot fi ns lezate dect n acest mod. n unele societi, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate instituionalizat de expresie a unor relaii interindividuale. Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice: Cea care poate chema spiritele Cea care cere snge Cea corectiv
78

Sinuciderea Samsonic
Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i ali membri ai societii respective mprtesc credine asemntoare), sinuciderea care cheam spiritele poate fi ntlnit la unele popoare din sudul i din estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credina n duhurile ce pot rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor rzbunri sngeroase a devenit mai puin frecvent n secolul nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n care splarea cu snge a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete provocarea unei reacii n lan, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care 79 l-a suferit de la persoane sau familii adverse.

Sinuciderea Samsonic
Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care exist o puternic credin n justiia social, precum i convingerea c o persoan sntoas mintal nu va comite un suicid dect dac a fost nedreptit sau abandonat de ceilali. Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradiiile locale) necesit o atenie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de comunitate. A fost descris la populaiile din vestul Africii, Noua Britanie, ca i n alte societi, n care acest comportament este instituionalizat drept corectiv al unor situaii. Aa-numitele sinucideri eroice, n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite att n societile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al VI-lea i al VII-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea unor situaii sociale sau politice, de a crei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson care, czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea Dalilei, a prbuit templul n care era judecat, peste judectorii si, sinucigndu-se, dar rzbunndu-se totodat.
80

Homicidul
Definit ca actul de provocare direct a morii unei fiine umane de ctre o alt fiin uman, homicidul trebuie difereniat de crim deoarece homicidul. Dei apare uneori ca deliberat i premeditat, este expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l distinge de crim, nfptuit de persoane sntoase pentru un beneficiu. Actele homicidare sunt rar extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale orientate asupra prinilor (paricid), tatlui (paricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Victimele pot fi mai rar i soul/soia, fratele sau sora. Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului recurgndu-se la homicid.
81

Homicidul
Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd pacienii beneficiaz de un tratament adecvat. n bolile psihice, homicidul poate fi ntlnit ca: Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric Expresie a unor halucinaii auditive imperative sau a unei halucinaii vizuale terifiante de care pacientul dorete s se apere Manifestare ntmpltoare, de aprare a unui bolnav cu idei delirante de persecuie Aciune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri explozive Act delirant altruist care apare n psihozele depresive. Bolnavul are ideea delirant conform creia viaa constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate tri. El hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe cei apropiai care nu sunt contieni de supliciul acestei existene. Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, strile obsesive.
82

Infanticidul
Const n provocarea morii nou nscutului de ctre mam prin diferite mijloace. Autorii de limb francez (Porot) difereniaz acest termen de libericid sau filicid, termen care denumete uciderea unui copil mai mare. Din punct de vedere istoric problema morii nou-nscuilor este veche de cnd lumea, cu toate c n diverse locuri i n perioade de timp diferite perspectivele au suferit numeroase transformri. Slbaticii i barbarii aveau n fa problema eliminarii afluenei de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excepia evreilor i asirienilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai trziu, chiar n rndul societilor mai dezvoltate, cei slabi i fragili erau sortii morii deoarece aceti nou-nscui nu erau considerai ca avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns de viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsai n via i erau socotii printre cetenii capabili s-i serveasc ara. De exemplu, n Sparta, Statul avea dreptul de decizie asupra vieii tuturor nou-nscuilor. Pruncii care i ctigau dreptul la via erau alei cu foarte mare atenie, iar rezultatul acestei practici a fost c spartanii au devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor timpuri. 83

Infanticidul
Licurg, Solon, Aristotel i Platon au privit acest infanticid drept o atitudine care asigura prosperitatea i aciona favorabil n prevenirea creterii rapide a populaiei i, n aceeai msur, constituia o soluie pentru eliminarea celor slabi sau handicapai. La romani, tatl avea drept de via i de moarte asupra nou-nscutului. n prima perioad a Romei, a fost urmat practica grecilor prin care erau trimii la moarte nou-nscuii considerai a fi prea fragili sau deformai. O dat cu trecerea timpului, viaa nou-nscutului a nceput s ctige importan. n vremurile lui Traian existau organizaii care se ocupau cu acordarea asistenei pentru copii. Dei la nceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se refuza dreptul la via au intrat i copii de sex masculin care se nteau cu malformaii sau aveau constituii fragile. Motivele care argumentau aceast practic erau aceleai peste tot: eliminarea srciei sau creterea eficienei naiunii prin eliminarea celor slabi. n India i China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i dei mai este practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul public. Cretinismul a adus cu el i iertarea pruncilor. nc din primele secole de cretinism se poate vorbi despre o atitudine mult mai responsabil n ceea ce privete viaa nou-nscuilor. 84

Infanticidul
Prima atestare a unei legislaii avnd ca obiect pruncii abandonai dateaz de la cretinarea Romei. n prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid altruist, n care mama sau tatl i ucide copiii i apoi se sinucide pentru a se salva mpreun de la chinurile existenei lor, pentru a nu trece i copiii prin tortura vieii prin care a trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul realizrii infanticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat psihozelor puerperale netratate ct i rata de suicid n aceast perioad este de 4 ori mai mare dect n populaia general. n unele cazuri, infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee delirant-halucinatorii, stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice, infanticidul putnd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cte ori se ridic suspiciunea unei tulburri psihice n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i medico-legal. 85