ANATOMIA DE LA HIPOFISIS

DEFINICIN
Tumores

benignos Representan 10% de neoplasias intracraneales primarias. Son tumores de adultos; menos del 10% se presenta en nios.

EPIDEMIOLOGA
Prolactinomas:

4-5 : 1

predominio femenino de adultos jvenes.

Adenomas

corticotropos: principalmente en mujeres ( 22% de casos en nias o adolescentes)

Adenomas

de hormona del crecimiento: predominio masculino de 2:1.

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

Frecuencia de tumores hipofisarios

TIPO DE TUMOR Prolactinoma Clnicamente no funcionales Productor de GH Productor de ACTH Plurihormonal (sobre todo GH + prolactina) Productor de gondatrofinas Productor de TSH FRECUENCIA 25 30% CLINICA HORMONAL Hipogonadismo, galactorrea Silente o insuficiencia hipofisaria Acromegalia o gigantismo Sindrome de Cushing

30% 15% 15%

15% Por definir

Mixta
Silente o insuficiencia hipofisaria

2%

Manifestaciones clnicas:
-

Sntomas de hipersecrecin hipofisiaria

Sntomas de hiposecrecin hipofisaria Sntomas neurolgicos

Manifestaciones clnicas: hipersecrecin

Hipersecrecin hormonal (70)%. Hipersecrecin de GH: Acromegalia Hipersecrecin de ACTH: Enfermedad de Cushing Hipersecrecin de PRL: AmenorreaGalactorrea Hipersecrecin de TSH: Hipertiroidismo secundario Hipersecresin de gonadotropinas: Pubertad precoz

Fatiga

Sntomas de hipopituitarismo parcial o total

Debilidad
Hipogonadismo

Regresin de los caracteres sexuales secundarios

Hipotiroidismo
Este cuadro suele ser insidioso y se asocia con macroadenomas hipofisarios que han alcanzado un tamao suficiente y comprimen el tejido no tumoral adyacente

Manifestaciones clnicas: hiposecrecin

clulas seguidas Las

gonadotrpicas se afectan en primer lugar de las tirotropas y las somatotropas, corticotropas funcional. ms resistencia

Sntomas Neurolgicos
a. Cefaleas: b. Prdida de visin:

Sntomas Neurolgicos
c.Manifestaciones hipotalmicas: Por compresin del hipotlamo por grandes adenomas hipofisarios que provocan: - Alteraciones del sueo - Alteraciones de la atencin - Alteraciones de la conducta - Alteracin de la alimentacin - Alteracin de las emociones d. Hidrocefalia obstructiva:

Sntomas Neurolgicos
e. Compromiso de nervios craneales. Ptosis: Por compromiso del III NC (MOC). -Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftlmica y maxilar superior del V NC.

- Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI NC.

DIAGNSTICO
Clnico.
Imagenolgico: Rx silla turca, RMN, TAC. Estudio

campimetra.

oftalmolgico: examen visual y

laboratoriales:

Estudios

Determinacin basal de PRL. Factor de crecimiento similar a insulina I (IGF-I). h. crecimiento Cortisoluria de 24h, supresin con 1mg de dexametasona FSH, LH, testosterona/estrgenos.

Diagnstico por Imgenes

a) Radiografa de Silla Turca: Los macroadenomas producen un aumento difuso del tamao de la silla turca, erosiones focales de sta y amplias destrucciones selares

Clinoides

Dorso Anterior
Seno esfenoidal

Clivus Post.

Piso

DIAGNSTICO
b) Tomografa Computarizada:
Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la hipfisis normal adyacente. Con la administracin de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la administracin de constraste.

c) Resonancia

La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente evidente en los microadenomas, ya que permite detectar lesiones de tan slo 3 mm.

Magntica:.

Imagen coronal de resonnacia magntica ponderada en T1, con gadolinio que muestra gran macroadnenoma hipofisiario, con crecimiento supraselar y paraselar izquierdo.

TRATAMIENTO
a. Eliminar la endocrinopata y restablecer una funcin hipofisaria normal.
b. Eliminar la masa tumoral y restablecer la funcin neurolgica normal.

Reseccin de tumor hipofisiario por va transesfenoidal

Actualmente, > 95% de los tumores hipofisarios se aborda por va transesfenoidal, quedando reservados los abordajes transcraneales tradicionales para los pocos casos en los que las caractersticas anatmicas de la silla o una extensin intracraneal no habitual del tumor limitan la accesibilidad por aquella va.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Agonistas de la dopamina

Bromocriptina inhibe eficazmente la secrecin de prolactina

Reduce tambin eficazmente, aunque en menor grado, los niveles de GH Anlogos de la somatostatina. Reducen los niveles de GH y que en algunos casos producen una disminucin del tamao del tumor,

Radioterapia
Objetivo
Prevenir la progresin o la recidiva del crecimiento tumoral.

ACROMEGALIA

DEFINICION
Sindrome

clinico producido por la hipersecresin crnica de HC, se inicia despues del cierre de la epfisis Si la hipersecresin se inicia antes del cierre de la epifisis : gigantismo

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: 3 a 4 nuevos casos /milln/ao. PREVALENCIA: 40 a 60 casos /milln. EDAD al dx: 40-45 aos

Pathogenesis of acromegaly
Excess GH secretion
Sphenoid bone

95% Pituitary Tumor (adenoma, hyperplasia, carcinoma)

<1% Ectopic Pituitary Tumors Sphenoid sinus Pharyngeal sinus Excess GHRH secretion

<1% Extrapituitary Tumors Pancreas, Lung, Ovary, Breast

Eutopic <1%
Hypothalamus Hamartoma Ganglioneuroma

Ectopic 1%
Bronchial or intestinal carcinoid Pancreatic islet cell cancer Small cell lung cancer Pheochromocytoma

Causas de acromegalia
Secrecin excesiva de GH:
HIPOFISIARIA 98% Adenoma productor de GH (60%) Adenoma mixto de GH y PRL.(25%) Adenoma mamosomatropo. Adenoma plurihormonal. Carcinoma productor de GH. Tumor hipofisiario ectpico (seno esfenoidal o parafarngeo) Tumor no hipofisiario (pancreatico productor de GH)

Causas
Secrecin excesiva de GHRH: Tumores hipotalmicos (eutpico)-2%
Tumores
-Gangliocitoma. -Hamartoma. -Coristoma.

(ectpico) -1%

extrahipotalmicos

-De islotes pancreticos. -Carcinoide (bronquial, intestinal, tmico) -Feocromocitoma. -Carcinoma de pulmn de celulas pequeas -Carcinoma nodular de tiroides. -Adenoma suprarenal.

1977

1981

1983

1988

CUADRO CLINICO

Comienzo insidioso.
Cambios progresivos que pasan desapercibidos. Edad de inicio : 30-50 aos.

Manifestaciones Clnicas

Efectos generales

Efectos musculoesquelticos/neurolgicos Artropata

Engrosamiento del tejido blando Crecimiento acral

Artralgia Parestesias Prognatismo Sindrome del Tunel Carpiano

Efectos tumorales locales Infarto hipofisario Lesin nervios craneales Defecto visual Cefalea Efectos cutneos

Skin tags Desfiguracin cosmtica Hiperhidrosis

Acn Piel grasosa (seborrea)

Efectos endocrinos y metablicos

Manifestaciones Clnicas

Efectos cardiovasculares y respiratorios

Hipertensin Cardiomegalia Fatiga

Intolerancia a carbohidratos Hiperlipidemia Bocio Diabetes mellitus Hiperprolactinemia Hiperfosfatemia/hipercalciuria Macroglosia Sndrome de pnea del sueo Somnolencia diurna Cambios de voz

Efectos gastrointestinales

Efectos Psicosexuales

Plipos colnicos Visceromegalia

Disminucin de la libido Disturbios menstruales

Impotencia Depresin

Prevalencia de Signos y Sntomas

Osteoartritis Parestesia Astenia Neuropata perif. Cefalea Hiperhidrosis Eng. tejido blando Agrand. Facial Crecimiento acral 0 20
Severo

40
Moderado Leve

60

80

100 %

Prevalencia de Signos y Sntomas

Galactorrea Disnea Hipertricosis Dism. Libido Depresin Debil. Muscular S. Tunel Carpiano Somnolencia diurna Disf. Erctil 0
Severo

20
Moderado

40
Leve

60

80

100 %

Causas de muerte por acromegalia

100 80 60 40 20 0 Vascular Respiratorio Malignidad

50,0% 16,1% 21,6%

Diagnostico
Dificil

en estadios iniciales Se retrasa con una media de 5-10 aos

DIAGNOSTICO
-

- Diagnstico bioqumico.

Demostrar excesiva produccin de GH y/o alteracion en regulacion de secrecin.

-Determinacin basal de GH

-Inhibicin de GH tras la COTG

-IGF1

DIAGNOSTICO
En la acromegalia: GH > 5ng/ml

COTG suprime GH en normales (< 2ng/ml)

En acromegalia no suprime o respuesta paradjica IGF-1 Mayor de 450 ng/ml

DIAGNOSTICO
Determinacin

de GH en orina: N : 0.4-15ng de GH/g de creatinina. A : >40ng de GH/g de creatinina.

DIAGNOSTICO
IMGENES: Resonancia magnetica de Silla Turca .
TAC suele ser suficiente por macroadenomas

AYUDA DIAGNOSTICA
Rx

de crneo

-Aumento del diploe con hiperostosis frontal interna. -Hiperneumatizacin del hueso frontal. -Prognatismo.

Tratamiento de la Acromegalia
Objetivos del Tratamiento
TTGO : GH < 1 g/l. IGF-I : Normal para edad y gnero GH basal : < 2.5 g/l

Basado en que la tasa de mortalidad de Acromeglicos es semejante a poblacin general con estos niveles

Tratamiento de la Acromegalia
1)

Quirrgico

2) Mdico: a) Agonistas de Dopamina b) Anlogos de Somatostatina c) Antagonistas de R de GH

3) Radioterapia

Acromegalia
Cul debera ser el tratamiento
inicial?

Ciruga

Anlogo SMS

Tratamiento Quirrgico

Tratamiento de eleccin para la mayora

Adenomectoma transesfenoidal preferencial es el

Craneostoma cuando exista extensin supraselar Curacin 80 % en micro; 40 % en macroadenomas y recurrencia en 5 10%

Ciruga
Reduccin

rpida y sostenida de GH en el PO inmediato, con correspondiente disminucin de IGF-1 en las semanas despus de la ciruga

Controles
Despus

de ciruga o de iniciar tratamiento mdico la valoracin bioqumica debe realizarse a las 6 a 12 semanas Normalizacin de IGF-1 puede ocurrir despus de varios meses Se requiere control de por vida

Tratamiento mdico

Secrecin de GH por tumores retiene sensitividad a los efectos inhibitorios de SMS. Mayora de tumores contienen un alto nmero de R de alta afinidad a SMS. 5 subtipos de R a SMS han sido clonados.

Anlogos de Somatostatina: GH < 2.5 ug/L en 65% y 70% normalizan IGF-1 Anlogos depot: GH < 2 ug/L en 70%

Agonistas de Dopamina
*

Quinagolida vs Cabergolina y Bromocriptina depot 34 pacientes. A los 6 meses, solo 5 de 16 en tratamiento con Quinagolida tuvieron IGF-I normal y GH < 2 g/l en TTG. Asociacin entre respuesta a tratamiento y adenoma mixto GH - PRL.

Estudio comparativo

Antagonista del Receptor de GH

Anlogo de GH humana. 97 % alcanzan normales IGF I

GH permanece elevada

Antagonista del Receptor de GH

Pegvisomant,

antagonista del R de GH GH tiene 2 sitios de unin, por los cuales se liga a 2 molculas idnticas del R de superficie, generando seales intracelulares y produccin de IGF. Pegvisomant tiene 2 mutaciones * 1: afinidad por una molcula del R * 2: bloquea su unin a la 2 molcula, previniendo produccin de IGF-I. Pegvisoman, se conjuga con Polietilenglicol, lo cual: * vida media. * inmunogenicidad * afinidad por R de GH por ello se necesitan > concentraciones de GH para bloquear el R.

anlogo

de

GH,

acta

como

Radioterapia
Efectos

beneficiosos son tardos 90% alcanzan GH < 5 ug/l despus de 18 aos Inefectivo en normalizar IGF-1

Radioterapia
Complicaciones

Daa al nervio y quiasma ptico.

Convulsiones Radionecrosis del tejido cerebral.

Riesgo para tumor cerebral, efectos neuropsicolgicos y enfermedad cerebrovascular.

Criterios de curacin
IGF-1

es reducido al rango normal para la edad y sexo de GH despus de carga de glucosa es < 1 ug/L

Nadir

TRATAMIENTO
Criterios de Curacion GH menor de 2 ug IGF 1 Normal GH en COTG menor de 1 ug

Seguimiento

Mal control: (GH > 1 ug/L, IGF-1 elevada, actividad clnica) alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Valorar eje GH/IGF-1 Evaluar funcin pituitaria RM peridica Tratamiento activo o cambiar tratamiento

PROLACTINOMA

Prolactinomas: Generalidades
Frecuencia: Desconocida. En autopsias 25% presentan microadenomas (40% con tincin PRL +) Evolucin: - Microadenomas: la mayora tiende a mantener su tamao en el tiempo. Menos del 5% crece durante el embarazo. - Macroadenomas: tienen riesgo de crecer, especialmente en el embarazo (25%).

Prolactinomas: Clnica
1. Hipogonadismo hipogonadotropo - oligomenorrea amenorrea secundaria - rara vez pubertad retrasada - deterioro libido, sequedad vaginal; - Impotencia en varones 2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo en mujeres 3. Cefalea o alteraciones visuales (en tumores > 10mm) 4. Osteopenia por hipogonadismo

PIF PEF

HIPOTALAMO

PRL
ANTERIOR

HIPOFISIS

POSTERIOR

PIF PEF

Factor Inhibidor PRL (DOPAMINA). Factor estimulante PRL

Clasificacin
Microprolactinoma:

menor de un cm

Macroadenomas:

Mayor de un cm

Hiperprolactinemia (prolactinoma)
Hormona

de estrs: descartar otras causas de hiperprolactinemia. FISIOLGICAS: estrs, embarazo, lactancia, sueo, estmulo del pezn (reflejo de Ferguson Harris). FRMACOS: Fenotiazidas, metoclopramida, domperidona, estrgenos, AO, opioides, alfametildopa, etc.

Hiperprolactinemia (prolactinoma)

TUMORES HIPOFISARIOS: prolactinoma, tumor funcionante o no funcionante. OTRAS ENFERMEDADES H-H: Silla turca vaca, MAV, S. Cushing, acromegalia. MISCELANEA: hipotiroidismo primario, sindrome de ovario poliqustico, IRC, cirrosis, estmulo neural en la pared torcica.

Prolactinomas: Clnica
1. Hipogonadismo hipogonadotropo - oligomenorrea amenorrea secundaria - rara vez pubertad retrasada - deterioro libido, sequedad vaginal; - Impotencia en varones 2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo en mujeres 3. Cefalea o alteraciones visuales (en tumores > 10mm) 4. Osteopenia por hipogonadismo

REGULACIN DE LA SECRECIN PROLACTINICA: SUSTANCIAS INHIBIDORAS Y ESTIMULANTES

Sustancias Inhibidoras

Sustancias Estimulantes

PIF

PEF

DOPAMINA
NORADRENALINA GABA

TRH
SEROTONINA PEPTIDOS CEREBRALES Encefalinas Endorfina Sustancia P VIP

HIPERPROLACTINEMIAS :FISIOLOGICAS

EMBARAZO LACTANCIA ESTIMULO MAMARIO ORGASMO EN LA MUJER

SUEO HIPOGLUCEMIA ESTRES SOBREACTIVIDAD FISICA

FARMACOS ESTIMULANTES DE LA
SECRECION DE LA PROLACTINA

ESTROGENO
SULPIRIDA RESERPINA BARBITURICOS

NEUROLEPTICOS
OPIACEOS METOCLOPRAMIDA CIMETDINA

PATOLOGIAS ASOCIADAS A HIPERPROLACTINEMIA

HIPOTIROIDISMO INSUFICIENCIA RENAL ADENOMAS FUNCIONANTES Y

DROGAS INSUFICIENCIA HEPATICA POLIQUISTOSIS

NO FUNCIONANTES

OVARICA

HIPERTIROIDISMO

Clnica
Por compresin tumoral Cefalea Hemianopsia bitemporal o defectos bitemporales superiores Hidrocefalia o exoftalmos unilateral Paralisis de los nervios craneales(invasin del seno cavernoso) Apoplejia hipofisiaria Rinorrea acuosa

Clinica
Mujeres

post menopasicas

Hipogonadismo Galactorrea

(rara) Manifestaciones compresivas cefalea y alteracin de la visin

Clinica
Hombres
Disminucn Impotencia Infertilidad,

de la libido

disminucin de prod.esperma Ginecomastia Galactorrea(raro)

DIAGNOSTICO

CLINICO

SIGNOS SINTOMAS PRL TSH T4L TESTOST. LIBRE TAC RMN

Micro < 10 mm; Macro > 10 mm.

BIOQUIMICO

RADIOLOGICO

Adenomas Hipofisiarias

Diagnostico
Anamnesis Excluir

farmacolgica cuidadosa

embarazo, hipotiroidismo, insuficiencia renal Resonancia magntica

Radiolgico

Diagnostico
Pool

PRL superior a 200 ug/dl a tumor hipofisiario

asocia La

concentracn de PRl es proporcional a la masa tumoral

Tratamiento mdico
Agonistas Derivados

dopaminrgicos de eleccin

del cornezuelo de centeno: bromocriptina,pergolide.cabergolina el tamao del tumor en 60-80%

Retraen

Tratamiento ablativo
Radioterapia

aos Si se realiza en microadenomas adenomectoma transfenoidal selectiva del 15% al 50% hay hiperprolactinemia recurrente en los 5 aos posteriores En macroadenomas la tasa de curacin es baja (10% a 30%)

efectos graduales hasta

Prolactinomas: Tratamiento
Primera opcin: Tratamiento mdico
-Agonistas Dopaminrgicos (Cabergolina, Bromocriptina) Tratamiento Quirrgico en:

Fracaso tratamiento mdico

-Macroadenomas en mujeres que buscan fertilidad? -Macroadenomas complicados -Intolerancia a drogas

TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS HIPERPROLACTINMICOS

c FUNCIONAL MICROADENOMA MACROADENOMA EXPANSION EXTRASELAR

CLINICO

. .
.

CLINICO Y/O QUIRURGICO

QUIRURGICO

.
.

.?

SEGUIMIENTO TUMOR PRL

FERTILDAD
Suspension de tratamiento?

GRACIAS POR SU ATENCION