Anemia Aplsica

Objetivos
Definir la anemia aplsica y sus principales causas. Explicar la fisiopatologa, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento y pronstico de la anemia aplsica.

Definicin
Es una pancitopenia vinculada a hipocelularidad de la mdula sea. Incluye las lneas celulares: granuloctica, eritroide y megacarioctica.

Etiologa
Idioptica Inducida por frmacos Dependiente de la dosis Idiosincrsica Qumica o txica Radiacin Infeccin Hepatitis Parvovirus Tuberculosis VIH Embarazo Timoma Asociada con mielodisplasia Hemoglobinuria paroxstica nocturna Constitucional Anemia de Fanconi Anemia aplsica familiar Disqueratosis congnita

Etiologa

Fisiopatologa
Se consideran 3 los mecanismos por lo que se produce la Aplasia Medular: Defecto intrnseco de las clulas germinales de la mdula sea: La lesin directa del ADN, se da por:
Exposicin a radiaciones ionizantes. Agentes alquilantes. Metabolitos del benceno (clorafenicol) Anemia de Fanconi (falta de reparacin del ADN).

A favor de este mecanismo est la eficacia de los trasplantes singnicos. En el 50% de casos basta con la simple infusin de medula sea de un gemelo idntico para curar la aplasia medular.

Fisiopatologa
Anomalas en la regulacin inmunolgica (humoral y/o celular) de la hematopoyesis.
Consiste en la sobreexpresin de los antgenos FAS en las clulas CD34+, que al unirse al receptor FAS de los linfocitos T activados, liberan factores solubles de tipo inmune. Estos mediadores desencadenaran una respuesta celular citotxica (Th1 dependientes) frente a las clulas madre hematopoyticas y finalmente la lisis celular. Incluye la mayora de los pacientes, pues aproximadamente el 70% de las aplasias responden al tratamiento inmunodepresor.

Alteracin del microambiente de la medula sea

Clnica
Manifestaciones iniciales:
Sangrado: ms frecuente. Resultado de la trombocitopenia.
Espontneo: plaquetas < 20mil

Debilidad, fatiga: manifestaciones de oxigenacin inestable a consecuencia de la anemia.

Exploracin fsica:
Decaimiento. Prpura: equimosis o petequias. Hemorragias no cutneas: retina o mucosa oral. Gingivitis, estomatitis, faringitis o proctitis. Esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata (raro): buscar patologa asociada.

Hallazgos de Laboratorio
Sangre perifrica:
Anemia: Suele ser NORMOCTICA Y NORMOCRMICA (ligera macrocitosis)
Siempre presente. Reticulocitos < 5%

Neutropenia: Recuento < 1500

Siempre presente. A menudo acompaada de monocitopenia.

Linfocitos:
Cuantitativamente normales Pueden haber anomalas en la forma y funcin.

Trombocitopenia: < 150 mil Extensin de sangre perifrica: morfologa normal, excepto ligera macrocitosis. Hierro srico: elevado con aumento de saturacin de la capacidad de unin al hierro.

Hallazgos de laboratorio
Mdula sea: extensin: predominio de linfocitos, cls plasmticas y ocasionales elementos granulocticos, eritroides o megacariocticos. Biopsia: hipocelularidad con predominio de cls grasas. Citogentica: alteraciones presentes en pocos pacientes. Citometra de flujo: pueden presentarse anomalas en los marcadores de los linfocitos de sangre perifrica que indican presencia de enfermedades asociadas. Resonancia magntica: puede mostrar reas de celularidad.

Pronstico
La evolucin natural de la anemia aplsica grave es el empeoramiento rpido de la enfermedad seguido de la muerte. El aporte de eritrocitos al principio y de las transfusiones de plaquetas, as como de antibiticos apropiados tuvieron cierta eficacia, pero pocos pacientes se recuperaban espontneamente.

Tratamiento
Pacientes con AA grave menores de 50 aos deben ser evaluados para trasplante de mdula sea. La trasfusiones deben ser minimizadas en candidatos a trasplante. Con un recuento leucoctico menor de 500, evitar el contacto con la gente

Tratamiento
Reposicin de productos sanguneos: Concentrados de hemates: en Hb menor de 8g/dL. Plaquetas: profilcticamente en plaquetopenia < 10mil y cuando hay hemorragia. Puede ser de cualquier tipo sanguneo. Granulocitos: pueden ayudar en casos de infeccin bacteriana que no responde a terapia antibitica.

Tratamiento
Antibiticos: Fiebre o cualquier signo de infeccin: tto emprico de alto espectro. Factores de crecimiento hematopoytico: Factores estimulantes de colonias granulocticas (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitosmacrfagos (GM-CSF) pueden mejorar el recuento de neutrfilos. La eritropoyetina (EPO) combinada con G-CSF han mejorado la eritropoyesis en AA no graves. G-CSF combinado con inmunosupresores reduce la gravedad y duracin de la neutropenia.

Tratamiento
Andrgenos: Aumentan la produccin de eritropoyetina. No han mejorado la supervivencia. Usarse tras fallo de tto inmunosupresor en no candidatos a trasplante. Trasplante de mdula sea: De eleccin en menores de 40 aos con AA grave y un HLA idntico del donante hermano. Mayores de 40 aos con donante gemelo idntico deben recibirlo a pesar de la edad. Es curativo. Complicaciones: rechazo del injerto, EICH, neumona intersticial, infeccin, toxicidad orgnica, neoplasias (carcinomas escamosos). Tasas de supervivencia: mejor en menores de 20 aos, de 66% en HLA idnticos de hermanos.

Tratamiento
Inmunosupresor: Tto de eleccin en mayores de 40 aos, incluso con donante emparentado HLA compatible, en jvenes sin donante y, en general, en AA no grave no complicada. Recidiva (30%).

Conclusiones
La AA es la pancitopenia por hipocelularidad de la mdula sea. La causa ms comn de AA suele ser idioptica seguida de la inducida por frmacos. La clnica ms frecuente de la AA es la hemorrgica y la infecciosa, aunque vara en funcin de la citopenia perifrica predominante. Para su diagnstico es necesario el estudio citolgico y la citogentica de la Mdula sea. Actualmente, gracias al adecuado manejo, y las nuevas terapias inmunosupresoras, la mortalidad ha disminuido.

Referencias bibliogrficas
Mazza. Hematologa clnica. 3 Ed. Espaa: Marbn; 2004. Harrison. Medicina Interna. 17 Ed. Espaa: Mc Graw Hill Interamericana; 2008.