Redes de teleictus: Alternativa

para mejorar el acceso al

tratamiento farmacológico y
endovascular en el ictus agudo

TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR

Sesión Neurovascular 1-4-9

Lorena Benavente Fernández
Escenario
 >100000 ictus anuales en España
 <5% acceden a tratamiento agudo recanalizador por
contraindicaciones estrictas (ventana terapéutica)
 r-TPA IV único con eficacia probada en <3h → 4.5h
(ECASS-III) y algunas localizaciones muy resistentes

 Búsqueda de la ampliación de la ventana terapéutica:

otros fármacos, TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Búsqueda de nuevos fármacos
 Streptokinasa → abandonada en los años ’90 por
problemas de seguridad. Empleo en tratamiento IA

 Tenecteplasa → Ensayo en fase II en marcha.

Estudio piloto de 15 pacientes. Neurology. 2009 Mar
10;72(10):915-21

 Desmoteplasa → DIAS-3 en marcha.

DIAS-2: Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):141-50
 Requerimientos
ENDOVASCULAR
 Personal y recursos especiales:
 Equipo multidisciplicar
 Sala de radiología intervencionista
 Métodos diagnósticos no básicos

Decisión razonablemente consensuada de la indicación de tratamiento

(Guías insuficientes)

HOSPITAL DE TERCER NIVEL (c/2x106hab)

Diseño

 Mismatch

 Protocolos
de neurointervencionismo
 Nuevo concepto de Unidad de Ictus:
 Conexión territorial (optimizar recursos)
 Protocolos de derivación de pacientes
¿Qué pacientes se benefician?
H. Mattle (Bern)
 NIHSS>10 (punto de corte para traslado directo a
hospital de tercer nivel) – (en Bern el 17%)
 Oclusión del vaso
 Est/oclusión ACI → 30% más de evolución favorable con
respecto al tratamiento IV
 Signos de ACM densa → IV+IA 30% más de evolución
favorable
 Oclusión AB → aunque en metaanálisis la evolución
clínica no tiene diferencias con respecto a IV
 ¿Qué pacientes se benefician?

FIBRINOLISIS IA PRIMARIA
r-proUK/placebo <6h
 PROACT I Stroke 1998 Jan;29(1):4-11 . > recanalización
. HIC no significativa
. mejor m-Rankin 3m
 PROACT II JAMA 1999 Dec 1;282(21):2003-11 . mortalidad similar
 MELT Stroke 2007 Oct;38(10):2633-9 (Japón) UK/control <6h
. mejor m-Rankin no significativo
. mortalidad y HIC similares

Metaanálisis 42% OR de reducción de riesgo muerte o dependencia

¿Qué pacientes se benefician?

FIBRINOLISIS IA DE RESCATE
 IMS I Stroke 2004 Apr;35(4):904-11 r-TPA IV+IA (rescate)
comparado con NINDS
 IMS II Stroke 2007 Jul;38(7):2127-35 Recanalización, recuperación,
HIC y muerte similar a NINDS
 IMSIII en marcha (r- II con catéter+US
*IMS
TPA IV <3h/IV <3h+rescate)
¿Qué pacientes se benefician?
TROMBECTOMÍA MECÁNICA <8h en CI para r-TPA
. 46% recanalizaciones
 MERCI Stroke 2005;36(7):1432-8 . 7% complicaciones
. 7.8% HIC sintomática
 MULTI-MERCI Stroke 2008;39(4):1205-12 . < mortalidad y mejor
(Dispositivo más sofisticado) m-Rankin significativos
en los recanalizados
 PENUMBRA Am J Neuroradiol 2008;29(7):1409-13

 RESCUE en marcha Trombectomía mecánica +

aspiración
Basado en RM (Estudio piloto de . 35% recuperación funcional
recuperación casi máx cuando hay . 100% recanalización
gran penumbra) . Mortalidad elevada (caract. pac.)
¿Qué pacientes se benefician?

 Pacientes con oclusión sintomática

 Hipoperfusión crítica

 Daño isquémico mínimo

MISMATCH
MISMATCH
(R. von Kummer, Álex Rovira)

 TC muestra infarto, pero no tejido en riesgo (puede ser suficiente TC+A-TC

en agudo)
 A-TC y A-RM muestran arteria lesionada, no tejido
 DWI muestra tejido en riesgo, no isquemia (la lesión definitiva depende
mucho de colaterales y no siempre se corresponde con DWI)
 La lesión no siempre crece en el sentido de la PWI (colaterales)
 Mapas de VSC se adaptan mejor a la lesión final que los de tiempo
(correlación con fase venosa de A-TC)
 DWI+A-RM buena sensibilidad y especificidad
 Mapas de flujo sin contraste en desarrollo
 Técnicas de susceptibilidad magnética (SWI): manejo de penumbra como el
PET, con deoxiHb de capilares y venas, medida indirecta de la fracción de
extracción de O2
MISMATCH
 DEFUSE Ann Neurol 2006;60:508-17
 74 pac con RM antes y 3-6 h después
 DWI-PWI identifica pacientes con respuesta TPA 3-6h
 Reperfusión precoz relacionada con HIC
 EPITHET Lancet Neurol 2008;7:299-309
 TPA 3-6h
 62% TIMI 0,1,2 pero
 Mismatch en 26 de 36 pacientes sin oclusión arterial
 DIAS-2 Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):141-50
 DWI-PWI para TPA 6-9h (no beneficio desmoteplasa)
 Estudio piloto tenecteplasa IV 3-6h. Neurology 2009;72:915-921
 Penumbra por perfusión/A-TC ó A-RM >20% para tratar
 EXTEND
 TPA 4.5-9h con selección por penumbra online
PROTOCOLOS

A. DÁVALOS
A. ALEU
G. ROSS
 PROTOCOLO TROMBOLISIS IA
PRIMARIA

RM (1ª elección)
TC-ASPECTS>7+Duplex/TC

•Oclusión arterial <6h con CI de IV:

•Oclusión TICA <6h
•Cirugía reciente
•Oclusión AB <12h
•Post-trat endovascular o TEA
(brusco)
•INR 1.4-1.9
•Oclusión AB <48h
•Ictus isquémico previo >6s
(progresivo)
•Aneurisma arterial no cerebral
PROTOCOLO TROMBOLISIS IA DE
RESCATE
<3h

Oclusión ACM Oclusión TICA, AB

R-TPA IV (no posible IA 1ª)
0.9/Kg

Monitorización
Duplex TC
RM multiparamétrica (1ª elección) 1h: No recanaliza/
TC-ASPECTS >7+Duplex/TC Recanalización parcial+no mejoría

No oclusión
No existe mismatch

finalizar

Oclusión
Mismatch ≥ 20%
No lesión FLAIR
Trombolisis IA <6h
PROTOCOLO TROMBOLISIS
MECÁNICA
<8h
RM multiparamétrica (1ª elección)
TC-ASPECTS>7+Duplex/TC

•CI trombolisis IA:

•Plaquetas 30000-100000
•INR 2-3 Rescate: Porque fue imposible
•TTPA<2 veces de valor normal la recanalización con la
•Hemorragia sistémica activa trombolisis sistémica o IA
•Ictus <6 semanas
•Cranectomía reciente
•TCE o importante en otra región
•Hemorragia o neo cerebral
PROTOCOLO TROMBOLISIS <3H

<3h
M2, M3, ACA, CI de IV
TICA AB ACP, lacunar (M1, M2,
M1
ACA, ACP)

IA y/o mecánica IV IV
(1ª elección) IA y/o
(1ª elección)
MECÁNICA

IA rescate y/o
IV+IA rescate
Mecánica (si
y/o mecánica
No recanaliza)
(2ª elección)
 PROTOCOLO TROMBOLISIS >3H
>3h
M1,M2, M3, CI de IA ( TICA,
TICA AB
ACA, ACP M1, M2, ACA,
3-6 h 3-48h
(3-6h) ACP, AB)
3-8h

IA y/o mecánica
(1ª elección) IV (PWI/DW1 Mecánica
>20%)

IV+IA rescate
y/o mecánica IA y/o
(2ª elección) Mecánica *
* CI sistémica o de
rescate si <6h
 Propuesta HUCA
URGENCIAS

TC + PWI-TC vs DWI + A-TC

Decisión Equipo Ictus

HEMORRAGIA <3h <6h >6h

Valorar si NCIR V-B

gran vaso, CI
IV: considerar MISMATCH
IV

si falla IA / mecánica /
combinada