CAPTULO IV: ENG

Catherine Daz A. Karem San Martn O. IV TM ORL

PROPSITOS

1.-Localizacin del sitio de la lesin. 2.-Valoracin de la habilidad funcional del individuo. (DHI) 3.- Determinar la posibilidad de un programa de rehabilitacin vestibular.

ELECTRONISTAGMOGRAFA
*Usa la electro-oculografa para registrar los movimientos oculares, mediante el uso de electrodos. *Proporciona indirectamente una estimacin de los movimientos oculares. *las estimaciones son fiables si se registra tanto con los ojos abiertos como cerrados. *Uso del potencial corneo-retineano.

Entrega informacin sobre:

*Funcin de los rganos vestibulares. *Funcin de las vas centrales, vestbulooculares. *Procesos oculomotores independientes del sistema vestibular.

El parmetro de importancia para la valoracin del nistagmo, es la componente lenta de la velocidad (VCL), ya que refleja la parte del nistagmo que es generado por el reflejo vestbuloocular.

ORDEN DE SUBPRUEBAS
1.- Pruebas oculomotoras 2.- Maniobras de Hallpike 3.- Pruebas posicionales 4.- Prueba calrica

Nistagmo espontneo

Se busca siempre, con el paciente sentado, cabeza recta y ojos cerrados, para eliminar la fijacin visual. El nistagmo espontneo puede considerarse anormal si:

Hay que tener precaucin al realizar las pruebas posicionales cuando haya nistagmo espontneo. Porque al realizarlas puede aparecer un nistagmo, el cual no necesariamente tiene un origen postural, sino que es la exacerbacin del nistagmo espontneo.

MANIOBRA DE HALLPIKE
Maniobra que estudia principalmente el canal semicircular posterior. Se realiza antes de la prueba de posicionales para evitar la fatiga de un posible vrtigo postural.

Pruebas posicionales
Sentado-cabeza a derecha Sentado-cabeza a izquierda Supino Supino-cabeza a izquierda Supino-cabeza a derecha Decbito a derecha Decbito a izquierda

Nistagmo posicional

El propsito es investigar los efectos de las distintas posiciones de la cabeza respecto a la gravedad. Se estudia con los ojos cerrados.

Vrtigo cervical

Vrtigo o nistagmo causado por la torsin del cuello. Si el problema se debe a comprensin mecnica, causando compromiso vascular, debiera ser independiente de la orientacin de la cabeza.

Para verificar: Torsin de cuello a derecha e izquierda en 3 orientaciones: supino, sentado e hiperextensin de cuello.

PRUEBA CALRICA
Estudio de la funcin laberntica unilateral. Estmulo no fisiolgico en comparacin a la prueba rotatoria. Prueba comparativa entre la funcin de ambos odos 3 mtodos: 1. Agua:

a)circuito abierto: 30C-44C /40''/ 300mL/min. b)circuito cerrado: 25C-46C/60''/150mL/min.

2.- Aire: 28C-46C/40'' 90'' .

Tcnicas de irrigacin calrica

Requisitos para comparar:

1.- los estmulos dados a cada odo deben ser equivalentes. 2.- la anatoma entre los odos debe ser igual.
Si cualquiera de estos dos puntos no se cumplen, la prueba no puede ser comparativa. solo se podr negar o afirmar que la respuesta encontrada es de origen vestibular perifrico.

Rangos normalidad: 20-35% para UW/DP >24% para UW/DP

Paresia perifrica bilateral:

*VCL < 10/sg en las 4 irrigaciones

*VCL<10/sg en irrigacin a 44C *VCL= < 15/sg a 17C

Fenmeno de Bell

Rotacin superior de los ojos cuando los arpados estn cerrados, reduciendo el movimiento horizontal de los ojos. (Disminuyendo o eliminando la respuesta a estimulo calrico).
Solucin: irrigar con ojos abiertos en habitacin a oscura, gafas opacas o lentes de Frenzel.

Caso 20

Hombre 71 aos, con aparicin repentina de vrtigo y nauseas hace 30 aos luego de un accidente vehicular. (que aparecen 1 2 veces al ao ). Adems refiere vrtigo asociado con movimientos de cabeza de un minuto de duracin.
El paciente presenta tinnitus bilateral constante, plenitud tica e hipoacusia sensorioneural bilateral simtrica descendente. ENG: Ng espontaneo y posicional a derecha en 6 de las 11 posiciones estudiadas. Motilidad ocular normal o acorde a la edad.

Caso 12

Hombre se 43 aos de edad presenta con repentina sensacin de movimiento y vrtigo posicional sin una crisis vestibular severa en lo ltimos 18 meses. Los sntomas duran desde segundos hasta 1 minuto, varias veces al da. Sin eventos espontneos. Nausea y debilidad en las extremidades inferiores. Tinnitus, plenitud tica y audicin fluctuante en OD. ENG: no hay presencia de Ng espontaneo. Ng posicional a derecha de 4-8/seg en las 8 posiciones. DP de 27% a derecha. Paresia en musculo recto lateral derecho Los resultados indican lesin perifrica, estable pero no compensada fisiolgicamente. Que sugiere una lesin vestibular irritativa en OD, acompaado de sntomas auditivos.

Fuentes de error en la evaluacin electronistagmogrfica

No fisiolgicos
Elctricos:

- Ruido general del amplificador. - Impedancia del electrodo - Potencial de unin inestable Mala colocacin del electrodo - Electrodos horizontal y vertical mal alineados. Cooperacin del paciente. - Obedece o no a las instrucciones dadas (ojos abiertos, ojos cerrados, cabeza en movimiento, etc.). Se puede deber a problemas cognitivos, baja funcin intelectual, o movimientos incontrolables de la cabeza Control de los estmulos. - temperatura de la irrigacin, flujo de agua o aire, duracin de la irrigacin.

Paciente realizando movimientos sacdicos, girando luego la cabeza hacia el objetivo. El error se solucion instruyendo al paciente.

Fisiolgicos

Parpadeo ocular (Caso 40 y 41) Incumplimiento en las instrucciones: - Suspensin de medicamentos - Consumo de alcohol Activacin de la musculatura facial o del cuello Hipo o hiper alerta Lentes correctivos Prtesis oculares

Interpretacin
Anormalidad

control ocular -Nistagmo congnito -Esotropia/exotropia -Pulsin ocular lateral -Sndromes restrictivos Ceguera congnita vs adquirida Paresias del canal por estado irritativo

Caso 40
Mujer de 47 aos, se presenta por evaluacin pasado 1 ao de un accidente vehicular, con prdida de conciencia. Refiere vrtigo e inestabilidad al mover la cabeza. ENG: 90% HV izquierda, y 41% de DP a derecha. Motilidad ocular normal. Ng. espontneo a derecha. Ng. ageotrpico posicional con cambio de direccin. Los resultados no fueron concluyentes para sugerir compromiso vestibular perifrico, adems los nistagmos espontneos se corresponden con el parpadeo.

Caso 24
Mujer de 34 aos. Refiere desequilibrio

hace 3 aos. Episodios ocurren varias veces al mes. Refiere vrtigo. Tinnitus, plenitud tica, y presencia de HSN ascendente OD ENG: muestra posible Ng. Espontneo y posicional hacia izquierda. Aunque un persistente blefaroespasmo hizo imposible la documentacin de los movimientos. Estudio NO concluyente: Asociacin del nistagmo y parpadeo ocular a lo largo de todo el estudio. No hubo cambios en la direccin del nistagmo.

y prdida auditiva derecha,

Incumplimiento de instrucciones: Frmacos

Principal

preocupacin: El uso de un supresor vestibular ocasione supresin del nistagmo (Efecto sedante central) Sin embargo si lleva ms de 2 meses consumiendo el frmaco no es necesario suspender el medicamento (efecto abstinencia) Anticonvulsivantes no se interrumpen.

Errores de interpretacin: Caso 42

Mujer de 45 aos Crisis aguda hace 5 aos atrs que ya estaba resulta. Nuevamente, hace 2 aos comenz con episodios diarios de vg. postural, al mover la cabeza. No presenta problemas auditivos. Ng. espontneo a derecha, refiere tenerlo desde que puede recordar, probablemente desde que naci.

Caso 42: Caractersticas clsicas de Ng. Congnito

Al examen directo :
El

Ng. poda ser reducido en magnitud moviendo el punto de mirada fija horizontal, justo fuera del centro a la derecha. Ng. mantena sacudidas a derecha en todas las posiciones de mirada fija horizontal, excepto para la mirada extrema a izquierda, donde poda revertirse a izquierda. mirada fija arriba y abajo en el plano vertical, el Ng. se mantena horizontal a derecha. Ng. fue significativamente reducido en convergencia.

El

Con

El

Caso 42
ENG: Ng. espontneo a derecha en 3 grado. Ng. de mirada fija con sacudidas a derecha horizontal. En ng posicional: Cambios de direccin geotrpica con VCL 25/seg, en 6 de 8 posiciones. Prueba calrica no advierte HV, sin embargo se obtiene un 30% de DP a derecha. Movimientos Oculares: todas las pruebas mostraron Ng. a derecha.

El des-alineamiento anormal de los ojos generalmente se refiere

a estrabismo :xotropia. El des-alineamiento anormal de los ojos generalmente se refiere a estrabismo : esotropia y la exotropia. Puede generar problemas en el seguimiento lento y sacadas.

Pulsin ocular lateral

Este tipo de registro

representa un hallazgo de un infarto medular lateral. Se obtienen registros con y sin fijacin (luces encendidas y apagadas). El dao est presente en el lado al cual el ojo lateraliza al quitar la fijacin.

Sndromes restrictivos
Son aquellos que restringen los movimientos del ojo por contracciones mecnicas, opuestos a la participacin neuromuscular. stos producen respuestas anormales en las grabaciones de la ENG.

Para los pacientes con ceguera congnita, lo ms probable es que el potencial corneo-retinal est ausente o muy disminuido. En estos casos hay algunas opciones: Realizar la evaluacin observando directamente los movimientos oculares. Utilizacin de tcnicas alternativas, tales como la grabacin de videos con sistemas de cmaras infrarrojo.

Puede existir problemas en la calibracin

Paresias del canal con estado irritativo

Se observa HV con DP hacia el mismo lado de la debilidad. Esto puede deberse a:

Patologas irritativas - Artefacto en las irrigaciones calricas

Caso 23
Mujer de 55 aos. Hace 5 aos, nota prdida repentina y progresiva de la audicin en OI. Reporta recientemente episodios de vrtigo y nuseas, de 1 minuto de duracin, cada una o dos semanas. Tinnitus y plenitud tica en OI. ENG: Ng espontneo a izquierda con VCL de 2-3/seg. Ng posicional a izquierda y abajo en 9 de 11 posiciones, con una VCL de 212/seg.

Conclusiones

El ENG, junto con la evaluacin oculomotora, sigue siendo el soporte principal para la evaluacin de pacientes con trastornos crnicos del equilibrio. Esta prueba por s misma no permite llegar a una conclusin de diagnstico, pero los resultados pueden ser de gran ayuda para confirmar una sospecha de diagnstico.

BIBLIOGRAFA

Shepard, Neil; Captulo 4