Lsions occlusives athromateuses chroniques de laorte et des membres infrieurs

I Introduction Les lsions occlusives de laorte et des membres inferieurs sont parmi les localisations les plus frquentes de la maladie athromateuse. Elles sont souvent symptomatiques, mais peuvent rester longtemps silencieuses grce a diffrents mcanismes de supplance. Le plus souvent, leur volution affecte le pronostic fonctionnel et tissulaire des membres inferieurs et du bassin. II - Epidmiologie La prvalence de lAOMI est en gnral de 10%. 20 % des sujets gs de plus de 65 ans sont atteints dAOMI.

III - Facteurs de risque et tiologie A - Facteurs de risque non modifiables ge

Les lsions aorto-ilio-fmorales peuvent sobserver a tous les ges, mais prdominent dans les cinquime et sixime dcennies, contrastant en cela avec dautres types datteinte athromateuse comme les lsions crbrovasculaires et les anvrismes aorto-iliaques, plus volontiers observs dans les septime et huitime dcennies.
Sexe masculin LAOMI atteint, ge gal, deux trois hommes pour une femme. Origine ethnique Les sujets de peau noire ont un risque significativement plus important.

B - Facteurs de risque modifiables

Tabagisme +++ Les fumeurs ont un risque 4 fois plus important de dvelopper une AOMI que les non-fumeurs. La svrit des lsions est directement lie a limportance de la consommation. Diabte ++

Atteignant prfrentiellement les artres de petit calibre. Le risque damputation majeure est 5 a 10 fois plus lve chez le diabtique.
Hypertension artrielle

Son importance est moindre dans lAOMI, compare a celle du tabagisme et du diabte.
Dyslipidmie Lhypercholestrolmie et, dans une moindre mesure, lhypertriglycridmie.

Insuffisance rnale chronique Lassociation AOMI et IRC est bien connue. Lartriopathie de linsuffisant rnal chronique prsente des aspects particuliers. Elle rappelle par plusieurs aspects celle du diabtique, avec souvent atteinte des artres de petit calibre et des lsions de mdiacalcose.

Autres facteurs
Lobsit, la sdentarit et le manque dactivit physique en gnral sont des facteurs modifiables reconnus. Ils constituent une cible rentable du traitement mdical. C - Autres facteurs de risque Elvation de la C-reactive protine (CRP) Etats dhypercoagulabilit et dhyperviscosit Hyperhomocystinmie

IV Physiopathologie A - Mcanisme hmodynamique Dans ce cas, la perte de charge occasionne par la lsion fait que la pression de perfusion du territoire symptomatique est insuffisante un moment donn, ce qui occasionne douleurs ou impotence fonctionnelle.

Dans la claudication intermittente, le dbit transstnotique est suffisant pour assurer la viabilit du membre au repos, mais louverture du lit artriel durant lexercice musculaire occasionne une baisse de pression daval, rendant alors la perfusion insuffisante. B - Mcanisme thromboembolique
Dans ce cas, les modifications circulatoires locales engendres par la lsion aboutissent a une insuffisance locale de brassage des particules sanguines, point dappel a la thrombose. Dans la plupart des cas, le thrombus et tous les constituants dgnrs dune plaque remanie constituent un matriel instable, susceptible demboliser en aval.

Deux formes particulires doivent etre bien connues : Lathroembolisme de cristaux de cholestrol Lartriopathie embolique chronique des membres infrieurs.

-Dans la premire forme, la lsion aorto-iliaque dgnre dverse a travers un rseau artriel macroscopique permable des cristaux de cholestrol, responsables de locclusion dartres de petit calibre : Collatrales des orteils dans le cas du blue toe Artrioles cutanes dans le cas du livedo rticulaire.

- Dans la seconde forme, le rseau artriel des membres inferieurs a t progressivement dtruit par de multiples salves emboliques, dont les premires sont passes plus ou moins inaperues.

V Clinique A - Symptmes et signes Le contexte symptomatique va de la claudication la gangrne. Des questionnaires ont t mis au point puis actualiss afin de faciliter le diagnostic positif. Le plus complet est celui dEdimbourg. Avec une sensibilit de 87 % et une spcificit de 96 %, il est linstrument diagnostique de prdilection. 1. Claudication intermittente Cest le symptme rvlateur le plus frquent. Il sagit dune douleur type de crampe survenant pour un effort dtermin, par exemple au-del dun primtre de marche donn. Le plus haut niveau de la douleur permet de suspecter la topographie des lsions responsables. La quantification du primtre de marche est indispensable. En dessous de 50 mtres de primtre de marche, la claudication, ou surtout sa rsistance au traitement mdical, devient un signe dalerte de menace tissulaire.

2. Douleurs de dcubitus Au maximum, le primtre de marche devient nul et sinstallent des douleurs de dcubitus, obligeant le malade tirer un soulagement lors de la position dclive. Lrythrose de dclivit, typique ce stade, donne confirmation du dpassement des capacits dautorgulation hmodynamique. 3. Troubles trophiques Ces troubles trophiques peuvent tre dexpression et de gravit multiple : simple dpilation, ulcre artriel, ncrose dorteil, voire gangrne de jambe.

Au total, les douleurs de dcubitus et les troubles trophiques constituent une menace tissulaire immdiate et rclament une revascularisation la plus rapide possible. Un terme regroupant ces diffrentes situations est souvent utilis dans la littrature : lischmie critique.

4. Impuissance sexuelle Frquente en cas de lsions occlusives a ltage aorto-iliaque. Lassociation dune claudication intermittente bilatrale et dune impuissance artrielle dfinit le syndrome de Leriche et traduit souvent une atteinte du carrefour aortique. 5. Autres symptmes artriels rechercher Artres rnales Une hypertension artrielle, fortiori si elle est dinstallation ou daggravation rcente, si elle rsiste au traitement hypertenseur et/ou si elle saccompagne dune insuffisance rnale, peut provenir de lsions associes des artres rnales. Artres digestives Un amaigrissement, associ des douleurs abdominales postprandiales, doit faire voquer la possibilit dune atteinte des artres digestives principales, particulirement si la claudication intermittente des membres inferieurs pour laquelle consulte le malade est recrudescence postprandiale.

Artres crbrales Lanamnse recherche les antcdents crbrovasculaires, accidents ischmiques transitoires ou constitus.

Artres coronaires
La coexistence dune atteinte coronarienne est frquente et connue. Prs de 40 % des malades ayant des lsions occlusives de laorte et des membres inferieurs sont coronariens. Lextrme frquence de cette association doit faire rechercher avec attention toute symptomatologie dorigine cardiaque chez ces malades : angine de poitrine, blockpne, dyspne deffort et troubles du rythme.

B - Examen clinique 1. Palpation et auscultation des trajets artriels Lensemble de larbre artriel doit tre palp et auscult. Lamortissement, labolition dun pouls ou la perception dun souffle fmoral caractrisent des lsions iliaques unilatrales, alors que la bilatralit de ces signes oriente plutt vers des lsions iliaques bilatrales ou des lsions aortiques. Labolition du pouls poplit en aval dun bon pouls fmoral localise lobstacle en position fmoropoplite devant une claudication du mollet. Celle des pouls distaux en aval dun bon pouls poplit traduit latteinte des axes de jambe, responsable dun trouble trophique du pied ou une claudication plantaire. Quelques piges doivent tre connus: Labsence de pouls pdieux est commune. Dix 15 % des patients indemnes dAOMI nont pas de pouls pdieux. En revanche, labsence de pouls tibial postrieur est plus spcifique, car touchant seulement 3 % des sujets normaux. Il faut galement mentionner la possibilit dabsence dun pouls damont en prsence de pouls daval.

2. Index de pression systolique (IPS) LIPS est le rapport entre la pression systolique mesure la cheville et la pression systolique mesure au membre suprieur correspondant. Sa mesure doit etre bilatrale et comparative. Sa valeur normale est de 1 1,3.

On considre quun patient est atteint dartriopathie des membres inferieurs quand lIPS est inferieur 0,9.
Il sagit dun marqueur indpendant du risque cardiovasculaire chez les patients asymptomatiques : un IPS inferieur 0,9 est associe a une surmortalit cardiovasculaire. Ses limites sont labsence de valeur localisatrice de lobstacle, son caractre operateur dpendant et son inutilit en cas dartres calcifies, comme cest le cas au cours de la mdiacalcose du diabtique et de linsuffisant rnal chronique.

3. Classifications cliniques
Les classifications utilises en pratique courante sont celles de Fontaine et celle de Rutherford. Classification de Fontaine Publie en 1954 par Fontaine et al., cette classification est universellement connue et prsente lavantage de sa simplicit.

- Stade 1 : le malade est asymptomatique. Lexamen physique retrouve labolition dau moins un pouls priphrique. - Stade 2 : le malade prsente une claudication des membres inferieurs. - Stade 2a : claudication lgre (primetre 100 m). - Stade 2b : claudication moderee a severe (primetre 100 m). - Stade 3 : le malade prsente des douleurs permanentes, au repos et le primtre de marche est nul, le malade dort en laissant pendre sa jambe hors du lit afin detre soulag. - Stade 4 : le malade prsente un trouble trophique type dulcre artriel ou de gangrne.

Classification de Rutherford Lautre classification, plus utilise dans la littrature anglosaxonne, est celle de Rutherford, qui tend celle de Fontaine a sept catgories, regroupes en cinq grades. - Catgorie 0 / grade 0 : asymptomatique. - Categorie 1 / grade I : claudication lgre. - Categorie 2 / grade I : claudication modre. - Categorie 3 / grade I : claudication svre. - Catgorie 4 / grade II : douleurs ischmiques de repos. - Catgorie 5 / grade III : trouble trophique mineur. -Catgorie 6 / grade IV : trouble trophique majeur type dulcre artriel ou gangrne. -Il faut insister sur le fait que ces 02 classifications ne traduisent aucune volution chronologique. -En effet, nombreux sont les malades, en particulier les diabtiques, qui prsentent demble un trouble trophique sans passer par une phase de douleurs de repos.

Ischmie critique
Ce terme englobe les stades 3 et 4 de la classification de Fontaine et les catgories 4, 5 et 6 de Rutherford. Dfinie par Rutherford comme lassociation de douleurs de dcubitus voluant depuis plus de 15 jours ou des troubles trophiques avec une pression la cheville 50 mmHg ou une pression au gros orteil 30 mmHg. Cet angor instable du membre inferieur correspond une situation ou le membre inferieur du patient est menac damputation majeure dans les six mois venir si une revascularisation nest pas ralise. Ce terme doit galement etre diffrencie de celui dischmie aigue de membre.

VI Explorations
A - Explorations non invasives 1. Ultrasonographie Lultrasonographie sest impose comme la premire tape du diagnostic des lsions occlusives de laorte et des membres inferieurs et comme instrument dvaluation post thrapeutique. Permet de fournir des informations de plus en plus prcises sur la gomtrie des lsions, la structure physique de la paroi artrielle, les rapports anatomiques, le contenu artriel et, enfin et surtout, sur le rgime circulatoire au niveau des lsions et en aval dans le territoire irrigu. Les deux dfauts principaux de la mthode restent son caractre operateurdpendant et le fait quelle ne laisse aucun document objectif directement exploitable par le praticien.

2. Tomodensitomtrie

Utile dans le diagnostic des lsions occlusives embolignes, montrant de facon prcise la composante thrombotique ou instable de la lsion artrielle.
Par ailleurs, la tomodensitomtrie permet de documenter une calcification intense de certaines lsions, ce qui revt une importance particulire si un traitement endovasculaire est envisag, et de prciser les rapports anatomiques rgionaux de pertinence chirurgicale. De plus en plus performant, langioscanner tend actuellement gagner la fois sur le terrain de lcho-Doppler et sur celui de lartriographie. Il faut toutefois rappeler quil reste irradiant et, surtout, ncessite une injection dune dose non ngligeable de contraste iod, viter chez linsuffisant rnal non encore dialys.

3. Imagerie par rsonnance magntique Prsente les avantages de ne pas etre irradiante et de ne pas ncessiter dinjection iode, ce qui en fait un examen intressant sur certains terrains risque : insuffisants rnaux ou diabtiques sous biguanides.

Le calcul du degr de stnose est difficile et souvent surestime du fait dartefacts de flux.
Les calcifications sont ignores et les implants mtalliques peuvent gnrer dimportants artefacts.

B - Artriographie Lartriographie reste ltape indispensable de lexploration des malades destins tre traits chirurgicalement ou par des mthodes endovasculaires. Une hydratation peut etre ncessaire chez les diabtique et les insuffisants rnaux.

VIII - Traitement
A - Traitement mdical 1. Contrle des facteurs de risque Larrt de lintoxication tabagique doit tre obtenu et maintenu. Il en va de mme des dyslipidmies, Le traitement au long cours par rgime et statines est devenu impratif chez ces malades, avec un objectif de LDLcholestrol 1 g/l. Ceci est encore plus critique avec le diabte, qui doit tre recherch et quilibr. Quant a lhypertension artrielle, son controle reste essentiel, mais il faut garder lesprit la possibilit dune dstabilisation de lsions artrielles critiques par un traitement antihypertenseur trop vigoureux, en particulier par les btabloquants. La pression artrielle cible doit tre 140/90 mmHg chez tout patient artritique, sauf chez le patient diabtique ou insuffisant rnal chronique, chez lequel elle doit tre 130/80 mmHg.

2. Prvention de la thrombose Le traitement antiagrgant plaquettaire est systmatique et a pour but la prvention des accidents thromboemboliques, notamment crbraux et cardiaques. Laspirine faibles doses (75 mg 325 mg par jour) a fait la preuve de son efficacit dans cette indication et le clopidogrel peut galement tre utilise en cas dintolrance laspirine.

3. Stabilisation des plaques Cette stabilisation repose essentiellement sur les effets plotropiques des statines. La description deffet rebond a larrt de ces mdicaments amne a recommander leur maintien pendant la prise en charge chirurgicale ou endovasculaire.

4. Autres traitements mdicamenteux Les vasodilatateurs artriels classiques, pourtant longtemps largement prescrits, ne semblent pas apporter de bnfice notable en terme daugmentation du primtre de marche chez le claudicant et encore moins chez le patient en situation de sauvetage de membre. Le traitement anticoagulant na de place qu court terme devant des complications thromboemboliques aigues pour prvenir la thrombose extensive ou, beaucoup plus rarement long terme, pour maintenir la permabilit de montages prothtiques mauvais lit daval pour sauvetage de membre.

5. Radaptation leffort Il sagit dun lment fondamental de la prise en charge. Un exercice physique de 30 minutes par jour trois fois par semaine est un impratif chez le patient atteint dartriopathie afin de dvelopper un rseau artriel de supplance.

B - Revascularisation endovasculaire

Parmi ces mthodes endovasculaires, seule la dilatation endoluminale au cathter ballonnet a subi ce jour lpreuve du temps. La simplicit de sa technique explique sa diffusion La mise en place ventuelle dun stent. Non systmatique, reste rserve aux cas ou la dilatation sest avre incomplte ou complique, par exemple dune dissection artrielle ; Le taux de succs technique initial de ces procdures est aujourdhui globalement excellent. Il en va de meme pour le sauvetage de membre. Les malades traits par les mthodes endovasculaires doivent imprativement tre rgulirement suivis afin de dpister prcocement dventuelles restnoses et les traiter par les mmes mthodes ou la chirurgie.

C - Techniques chirurgicales de revascularisation 1. Endartriectomie Cest la premire technique historiquement propose. Elle ncessite un abord direct des lsions. En pratique courante, les indications dendartriectomie se limitent aux lsions isoles de la terminaison de laorte et de lorigine des iliaques primitives chez la femme, chez laquelle la dissection extensive de lorigine des axes iliaques nexpose pas, comme chez lhomme, un risque datteinte de la puissance sexuelle ou le carrefour des artres viscrales. Les lsions stnosantes isoles du trpied fmoral constituent galement, dans nombre de cas, dexcellentes indications dendartriectomie.

2. Pontages Le principe est de court-circuiter la lsion responsable de la symptomatologie. a. Pontages directs

b. Pontages extra-anatomiques
Utilisation dun trajet situe a distance du trajet naturel de laxe revascularise. 3. Sympathectomie lombaire Elle consiste interrompre la chaine sympathique lombaire afin de dclencher une vasodilatation artrielle du membre concern et ainsi diminuer les symptomes lies lischmie.

Son efficacit reste trs discute et ses indications de plus en plus rares. Rserve aux patients en situation de sauvetage de membre lorsque la revascularisation est insuffisante ou impossible, notamment du fait de lsions distales svres inaccessibles.

D - Indications thrapeutiques

Les recommandations du TASC dtaillent les indications en fonction des lsions. Les lsions artrielles y sont classes en quatre catgories chaque tage, aorto-iliaque, femoropoplit et jambier. Les lsions TASC A correspondent a des lsions stnosantes courtes et segmentaires et dont le traitement endovasculaire est le traitement de choix.

Les lsions TASC D sont, au contraire, occlusives longues et tendues dont le traitement est chirurgical. Les lsions TASC B et C sont intermdiaires et suscitent des discussions et autres attitudes dcole.