Anda di halaman 1dari 53

Presentasi Kasus Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD KOJA

Penyaji : Handito.S Pembimbing : dr. Dewi Iriani,Sp.A

Nama Usia JK Alamat Agama Masuk RS

: An. A : 7 tahun 4 bulan : Perempuan : Jl. Cikijang 4 No.4 RT 5/11 Jakarta Utara : Islam : Rabu,18-5-12

Ayah Nama : Tn. H Umur : 44 tahun Agama : Islam Alamat : Condet Pend terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan : < Rp. 1.000.000/bulan

Ibu

Nama : Ny. A Umur : 42 tahun Agama : Islam Alamat : Jl. Cikijang 4 No.4RT 5/11 Jakarta Utara Pend terakhir : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan: (-)

Memar pada kaki dan tangan sejak 2 minggu SMRS


Demam (-) Mual dan Muntah (-)

Memar tidak membaik, kontrol ke dokter Memar sejak 2 minggu SMRS, akibat terpentok meja

Hasil check lab, tromb 12.000

Demam (-) muntah(-), gusi berdarah (-), BAB darah dan BAK darah (-). konsumsi obat(-)

Riwayat memarmemar dan mimisan tiba-tiba sejak umur 5 tahun

Purpura Trombositopenia Imun

Mimisan terjadi jika OS melakukan aktivitas berlebihan hingga kelelahan, terkena panas matahar terlalu lama

Kehamilan

Morbiditas kehamilan dan perawatan antenatal Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi

- Sehat selama hamil - Rutin kontrol ke bidan - Imunisasi TT 2 kali Rumah bersalin Bidan Spontan Cukup bulan - Berat lahir : 3000 gram - Panjang : 50 cm - Lingkar kepala :- Langsung menangis : ya - Nilai APGAR :Kelainan bawaan :-

Kelahiran

Milestone Perkembangan anak, usia 6-12tahun Mengerti dan bisa mengikuti perintah Bisa bermain dalam permainan beregu Bisa membaca dengan lancar Perkembangan pubertas:
Rambut pubis : Payudara : Menarche :-

Nafsu makan baik Porsi makan: 1 piring per setiap makan, dengan lauk sayur-sayuran, daging, tempe/tahu, kadang disertai dengan susu Sering mengkonsumsi coklat

Jenis Vaksin BCG Hep. B Polio DPT/DT Campak Vaksin Lain

Umur Pemberian (bulan)

(Tahun)

lahir
1 1 0

1 2 3 4 5 6 7 8

12

15

18

24

2 1 1 2 2

3 3 3 1 Tidak Pernah

No.
1. 2. 3.

Umur
17 thn 13 thn 7 thn

Jenis Hidup Kelamin

Lahir Mati -

Abortus
-

Mati (sebab) -

Keterangan Kesehatan PTI Sehat PTI

Ibu OS pernah mengalami hal yang sama dengan OS saat berumur 7 tahun

Dilakukan pada tanggal 19 April 2012 di RSUD Koja, Pukul 10.00 WIB. Keadaan Umum Kesadaran : kompos mentis Kesan sakit : tampak sakit ringan Keadaan gizi : lebih Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), sesak (-)

Berat badan : Panjang badan : Status gizi: BB/U : 31/23 X 100% TB/U : 112/121,5 X 100% BB/TB : 31/19,2 X 100 % Kesan: Gizi baik

31 kg 112 cm = 134,7% (Gizi lebih) = 92,5% (Tinggi Normal) = 161% (Obese)

Nadi : 138x/m

TD : 100/70 mmHg

Vital Sign
P: 42x/m

S: 37,9

Kulit : Turgor : Baik Kelembaban : Baik Warna : Pucat (-), sianosis(-), ruam(-), ptekie (-), memar (+) Tekstur : Halus Perfusi : < 2 detik

Kepala : Normocephali, , rambut hitam merata, tidak mudah dicabut Mata: Visus : tidak dinilai Bercak bitot : -/ Ptosis : -/Sklera ikterik : -/ Lagoftalmus : -/Konj. anemis : -/ Eksoftalmus : -/Kornea jernih : +/+ Mata cekung : -/Lensa jernih : +/+ Strabismus : -/Pupil : bulat isokor Nistagmus : -/

Refleks cahaya: Telinga: Bentuk Nyeri tarik Lubang Serumen Sekret

langsung +/+ tidak langsung +/+ : : : : : normotia -/lapang +/+ -/Tuli : -/Nyeri tekan : -/MT intak : +/+ Refleks cahaya: +/+

Hidung: Bentuk Deviasi septum Napas cuping

: simetris ::-

Mukosa: tidak hiperemis Sekret : -/Darah kering : -/-

Mulut: Bibir : Kering (-), pecah-pecah (-), sianosis (), keilosis (-) Gusi : Baik, tidak meradang, tidak merah, bengkak (-) Gigi : Gigi sisa akar pada incisivus 1,2 atas dan bawah Lidah : Normoglossia, papil normal, leukoplakia (-), tremor (-), coated tongue (-) Uvula : letak di tengah Tonsil : T1 T1 tenang Faring : hiperemis (-)

Leher: Bentuk Tiroid KGB Massa

: : : :

normal, trakea di tengah tidak membesar, bruit (-) tidak teraba membesar (-)

Jantung: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V 1 cm medial garis midklavikularis kiri Perkusi : Batas Jantung Normal Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

:bentuk dada normal, simetris, retraksi sela iga (-) : vokal fremitus equal simetris : tidak dilakukan : suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen Inspeksi : Cembung Palpasi : supel, turgor baik, massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : timpani di keempat kuadran Auskultasi : bising usus (+) normal 2x/menit

Ekstremitas: Tangan bentuk simetris +/+ Deformitas -/ sianosis -/ ptekie -/ Memar +/+ udem -/Genitalia : Tidak dilakukan

Kaki simetris +/+ -/-/-/+/+ -/-

Rangsangan meningeal Kaku kuduk : (-)


Kernig Brudzinski 1 Brudzinski 2 Laseq


: : : :

kanan >135 : N Negatif Negatif Negatif

kiri >135 : N Negatif Negatif Negatif

Motorik

- Biceps - Triceps - Patella Refleks Patologis

Tonus : Normotonus Refleks Fisiologis :

+/+ +/+ +/+ Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Babinski Chadock Oppenheim Gordon Schaeffer Hoffman Tromner

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)

(-)

Jenis Pemeriksaan

18/04/201 2

19/04/201 2

20/04/12

21/04/12

Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin
Leukosit Hematokrit Trombosit

13,7
13.700 40 12.000

12,7
11.600 36 8.000

13,1
15.800 38 29.000

12,8
15.500 38 59.000

13,5-17,5 g/dL
4.100-10.900/uL 41-53% 140.000440.000/uL

Anak A, perempuan, 7 tahun 4 bulan dengan keluhan memar-memar pada keempat ekstremitas sejak 2 minggu SMRS. Memar timbul 1 hari setelah mengalami trauma ringan (terpentok meja), tidak nyeri beli ditekan dan tidak hilang dengan penekanan, tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening.

BP 100/70 mmHg

Tanda Vital

Pulse 138x/m RR 42x/m S 36,3 0C

Pemeriksaan Keempat ekstremitas, berwarna merah kebiruan Fisik

18/4/12
Hb 13,7g/dL,
Ht 40%,

19/4/12
Hb 12,7 g/dL,
Ht 36%,

20/4/12
Hb 13,1 g/dL,
Ht 38%,

21/4/12
Hb 12,8 g/dL,
Ht 38%,

Trombosit 12.000/uL,
Leukosit 13700/uL,

Trombosit 8000/uL,
Leukosit 11.600/uL

Trombosit 29000/uL,
Leukosit 15800/ul

Trombosit 59.000/uL,
Leukosit 15.000/uL

DIAGNOSA KERJA
Purpura Trombositopenia Imun

Diagnosa Banding :
1. Anemia aplastik 2. Septikemia pada stadium permulaan 3. SLE

Non-Farmakologis Rawat inap. Tirah baring. Edukasi untuk memperhatikan keadaankeadaan yang menyebabkan mimisan dan memar-memar, serta penanganannya sebelum dibawa ke rumah sakit

Farmakologis IVFD TC 120 cc/jam Gastrofer 2x10 mg i.v Somerol 2x25 mg i.v Anbacim 2x125 mg i.v

Ad Vitam : ad bonam Ad Sanationam : ad malam Ad Functionam : ad bonam

Pemeriksaan

Tanggal 19 April 2012 20 April 2012


Memar pada lengan kanan atas dan tungkai kiri bawah Demam (-) Batuk berdahak berwarna putih kekuningan

22 April 2012
Batuk berdahak (+) Demam (-)

23 April 2012
-

Keluhan
-

Demam (-) Batuk berdahak (+)

Batuk berdahak (-) Demam (-)

O Pemeriksaan Fisik

TD : 90/60 mmHg N : 128x/menit P : 36x/menit

TD : 100/60 mmHg N : 130x/menit P : 32x/menit

TD : 90/70 mmHg N : 136x/menit P : 34x/menit

TD:90/70 mmHg N : 132x/menit P : 32x/menit

S : 36C

S : 36,8C

S : 36,7C
Memar pada lengan atas dan tungkai kiri, ukurannya membesar, sebagian menghilang, NT (-) PTI dengan perbaikkan klinis -

S : 36,8C
Memar memudar, tampak memar baru pada lengan kanan sisi luar , NT (-)

Terlihat memar pada Terlihat memar pada lengan atas dan tungkai lengan atas dan kiri, NT (-) tungkai kiri, ukurannya membesar, NT (-)

A Diagnosa P Pengobatan

PTI
-

PTI dengan perbaikan klinis


IVFD TC 120 cc Somerol 2x25mg Gastrofer2x10 mg IVFD TC 120 cc Anbacim 2x 125 mg Somerol 2x25mg Gastrofer 2x10mg

PTI dengan perbaikkan klinis Anbacim2x125 mg Gastrofer 2x10mg Somerol 2x25mg

IVFD TC 120 cc Anbacim 2x125 mg Gastrofer 2x10mg Somerol 2x25mg -

PF

anamnesis
Pemeriksaan Penunjang

Purpura Trombositopenia Imun

IVFD TC (Trombocyte Concentrate) 120 cc BB : 31kg Rumus : (BB/13) x 2-4unit (31/13) x 2-4 unit = 4-8unit 1 unit = 30cc, 4-8unit = 120cc-240cc

Anbacim (cefuroxime) 2x125 mg IV Dosis untuk <12thn : 125mg dalam 2 kali pemberian Somerol (methylprednisolon) 2x25 mg IV Dosis vial 10-48 mg IV/IM Gastrofer 2x10 mg IV Dosis : 20mg, dibagi dalam 2 kali pemberian

Prognosis pasien pada kasus ini adalah baik, dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosis sebagai ITP kronis, dimana berlangsung lebih dari 6 bulan, dan tidak didapati tanda klinis yang berarti. Namun, secara penelitian tanda-tanda perdarahan kulit dan mukokutaneous sering berulang.

Purpura Trombositopenia Imun ialah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya

suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/n.L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur dari trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.6 Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan jumlah trombosit yang rendah dan perdarahan mukokutan.2

100 kasus per 1 juta orang per tahun, dan sekitar setengah dari kasus-kasus ini terjadi pada anakanak. Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, PTI akut umumnya terjadi pada anakanak usia antara 2-6 tahun. 7-28 % anak-anak dengan PTI akut berkembang menjadi kronik 1520%. Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) pada anak berkembang menjadi bentuk PTI kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun.2,6

Insidensi PTI kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun (5,8-6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) kronikpada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada pasien PTI akut sedangkan pada PTI kronik adalah 2-3:1.6

Pasien PTI refrakter didefinisikan sebagai suatu PTI yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka trombosit di bawah normal atau ada perdarahan. Pasien PTI refrakter ditemukan kira-kira 25-30 persen dari jumlah pasien PTI. Kelompok ini mempunyai respon jelek terhadap pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%.6

Proses Autoantibodi Rusaknya glikoprotein pada membran trombosit Penghancuran terjadi pada trombosit yang diselimuti antibodi

Stadium berdasarkan jumlah trombosit, manifestasi klinis dan petunjuk intervensi pada anak dengan PTI

Stadium

Trombosit ( x 109 / l )

Gejala dan Pemeriksaan fisik

Rekomendasi

1 2

> 50-150 > 20

tidak ada tidak ada

tidak ada pengobatan individual (terapi / preventif) dirawat di RS dan IVIG atau kortikosteroid

> 20 dan / atau < 10

perdarahan mukosa perdarahan minor

AKUT Umur Jenis kelamin Ada infeksi yang mendahului Permulaan Jumlah trombosit Eosinofili dan limfositosis Kadar IgA Lama penyakit Prognosis 2-6 tahun Laki : wanita = 1 : 1 + 80 % Akut < 20.000/mm3 Sering Normal Biasanya 2-6 minggu Penyembuhan spontan pada 80% kasus

KRONIK Dewasa Laki : Wanita = 1 : 3 Jarang Perlahan-lahan 40.000-80.000/mm3 Jarang Lebih rendah Berbulan-bulan sampai bertahun-tahun Perjalanan penyakit menahun dengan jumlah trombosit naik turun

Anemia aplastik dan leukemia akut : gambaran darah tepi dan sumsum tulang biasanya cukup khas. Septikemia pada stadium permulaan : penderita tampak sakit. Penyakit imunologik seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE) : tes sel LE, tes ANA (Antinuclear antibody)

Intravenous immunoglobulin (IVIG)

Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian. Diulang dengan dosis yang sama jika jumlah trombosit < 30 x 109/l pada hari ke-3 (72 jam setelah infus pertama). Pada perdarahan emergensi: 0,8 g/kg BB, 1-2 kali pemberian, bersama-sama dengan kortikosteroid dan transfusi trombosit. Pada PTI kronis : 0,4 g/kg BB/x, setiap 2-8 minggu. 4 mg prednison/kg BB/hari/po atau iv selama 7 hari, kemudian tappering of dalam periode 7 hari. Pada perdarahan emergensi: 8-12.00 mg metilprednisolon/kg BB/iv atau 0,5-1,0 mg deksametason/kg BB/iv atau po, bersamasama dengan IVIG atau transfusi trombosit.

Kortikosteroid

Anti-R(D) antibody
a-interferon Siklosporin Azatioprin

10-25 lg/kg BB/ hari selama 2-5 hari, intravena dalam 50 cc NaCl 0,9% dan habis dalam 30 menit.
3 x 106 unit subkutan, 3 kali per minggu selama 4 minggu 3-8 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2-3 dosis 50-300 mg/m2 per os/hari selama > 4 bulan

Transfusi trombosit pada umumnya tidak diberikan berhubung adanya zat anti terhadap trombosit. Splenektomi kadang-kadang dilakukan pada PTI akut dengan dugaan perdarahan otak. Biasanya dilakukan bersama dengan transfusi trombosit dalam jumlah yang besar.

Anemia karena perdarahan hebat Perdarahan otak setelah anak jatuh (rudapaksa pada kepala) Sepsis pasca splenektomi

Respons terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien PTI dewasa hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada PTI biasanya disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun. 6

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik dan Ringkas. Jakarta: EGC. Guyton, Arthur C; alih bahasa Irawati, editor Luqman Yanuar Rachman. 2007. Buku ajar Fisiologi Kedokteran/ Arthur C. Guyton, John E. Hall. Jakarta: EGC. Mehta, Atul. Hoffbrand, Victor. 2006. At a Glance Hematologi Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga. Price, Sylvia et al. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta : EGC Purwanto, Ibnu. et. al. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FK UI Permono B, et all. 2010. Purpura Trombositopenia Imun. Buku Ajar HematoOnkologi Anak. Jakarta : FKUI Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Ranug Gde, et all. 2011. Pedoman Imunisasi Di Indonesia. Edisi Ke 4. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Silverman, Michael A. MD. (January 2009). Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. http://www.emedicine.com Sandler, S. Gerald. MD. FACP. FACP. (October 2009). Immune Thrombocytopenic Purpura. http://www.emedicine.com