Epilepsia

IMSS Hospital General Regional No. 20

Curso-Taller de Epilepsia
Dr. Miguel ngel Lucero Maduea Neurologa

Antecedentes
En la antigedad la epilepsia era considerada como originada por fuerzas sobrenaturales Epilepsia proviene del griego Epilaibainai que quiere decir sacudido por fuerzas externas Hipcrates reconoca la epilepsia como un proceso orgnico Jackson en el siglo XIX fue el primero que dio direccin al entendimiento de la epilepsia
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

HIPOCRATES (460 -379 BC)

Refiere que la epilepsia es un disturbio cerebral El cerebro esta involucrado en las sensaciones y es el asiento de la inteligencia

Definicin
Sindrome clnico caracterizado por descargas paroxstica, excesivas, repetitivas e hipersincrnicas de grupos neuronales que generalmente son autolimitadas y manifestadas a travs de diversos fenmenos sensitivos, autonmicos, conductuales, motores o electrofisiolgicos.
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

EPILEPSIA

Crisis Epilptica
Evento paroxstico subjetivo u objetivo que consiste en la manifestacin clnica de un evento electrofisiolgico cortical

CRISIS

Puede ser convulsiva o no convulsiva .

Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Fisiopatologa
Aumento de la excitacin Disminucin de la inhibicin Alteraciones mixtas

PA normal

Paroxismal Depolarization Shifts

Onda negativa Inhibitoria

Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Potencial de Accin
0-30 mV -70 mV -90 mV Sumacin Temporal Sumacin Espacial Equilibrio entre Excitacin e Inhibicin GLU vs GABA
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven,

Terminacin de Actividad Paroxstica

Las crisis generalizadas terminan como resultado de procesos inhibitorios Estos mecanismos son responsables de la supresin de actividad aparente en el EEG posictal Existe tambin evidencia de algunos agentes endgenos como norepinefrina o adenosina pueden tener papel en detener las crisis
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Epidemiologa
Prevalencia de 5-8 por 1,000 habitantes Aproximadamente 1.25-2 millones en USA Riesgo de epilepsia de 1-20 aos 1% y a los 75 aos hasta del 3% Incidencia 30-50 por 100,000 personas-ao
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Riesgo de crisis epilepticas

Riesgo en toda la vida de tener una crisis 10% Despus de hemorragia lobar 23% Despus de HSA: 26% Despus de infarto 6%, mas alto en embolicos

Neoplasias SNC y epilepsia

Sintoma inicial en 30% Tumores de crecimiento lento mas fc crisis Tumores de crecimiento rapido mas fc HIC Metastasis 18% fc de crisis

Neuroinfeccion y crisis epilepticas

Encefalitis por Herpes 50% Meningitis bacteriana 25%

Clasificacin Internacional para la Epilepsia (ILAE)

EPILEPSIA

Crisis parciales

Crisis generalizadas

Crisis no clasificables

Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Crisis Parciales
EPILEPSIA

Crisis parciales

Crisis generalizadas

Crisis no clasificables

Simples

Complejas
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Crisis Parciales Simples

Sin perdida del estado de conciencia

Crisis parciales simples

Crisis parciales simples Somato sensoriale s
Autonmica s

Motoras

Psquicas

Parciales Simples (PS) Motoras

Con marcha Jacksoniana Sin marcha Jacksoniana Versivas/contraversivas Afsicas Posturales
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

PS Somatosensoriales
Sensitivas Visuales Auditivas Gustatorias Olfatorias
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

PS Psquicas
Dismnsicas
Ja y jamais v, ve c, entend

Sntomas disfsicos Sntomas cognoscitivos (irrealidad, ensueos, distorciones) Sntomas afectivos Ilusorias Alucinatorias
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

PS Autonmicas
Sensaciones epigstricas Rubor Palidez Dilatacin pupilar Diaforesis Piloereccin Nausea, vmitos, borgborismos, incontinencia
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Crisis Parciales Complejas

EPILEPSIA Crisis parciales Crisis generalizadas Crisis no clasificables

Simples

Complejas

Con perdida del estado de conciencia

Con automatismo

Crisis Parciales Complejas

Con perdida del estado de conciencia

Tipos de automatismos
Gestuales Fonatorios Deambulatorios Mmicos De alimentacin
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Crisis parciales complejas

Alteracin de la conciencia Involucro de la corteza lmbica Amnesia CPS a generalizadas/CPS a CPC a GEN

Aspector neurolgicos del comportamiento de CPC

Presentan dao a estructuras lmbicas concurrente Tiene problemas cognoscitivos y de comportamiento Presentan dificultades psicosociales por esta situacin

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Crisis Generalizadas
Convulsivas

No convulsivas

Crisis Generalizadas
No hay inicio focal Son simetricas Causa perdida de la conciencia

Crisis Generalizadas Convulsivas

Tnicas Clnicas Tnico-clnicas Atnicas Mioclonicas

Crisis Generalizas No Convulsivas

Ausencias tpicas

Ausencias atpicas

Crisis no Clasificables
CRISIS NO CLASIFICABLES Crisis Febriles

Crisis Neonatales Otros tipos de crisis

Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Clasificacin de Crisis de Ausencia

Ausencias tpicas
Simples: solo prdida de la conciencia Complejas:
Con componentes clnicos leves Con cambios en el tono Con automatismos Con componentes autonmicos

Ausencias Atpicas Estado epilptico de ausencias

Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Crisis PC y Generalizadas
Las PC aumentan su superficie de afectacin cortical por lo que hay prdida de la conciencia Las generalizadas involucran los 2 hemisferios cerebrales
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Diagnstico diferencial
Migraa
Tics, corea, temblor (en nios)

Sncope
Crisis parciale s

Pseudocrisi s

ICT
Meniere

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Pseudocrisis
Ictal eye closure is a realible indicator for psicogenic nonepileptic seizures.The last psychiatrist, jun 2006.
Resultados:

50/52 pacientes con pseudocrisis cerraron sus ojos durante el evento. 152/156 pacientes con epilepsia abrieron sus ojos durante la crisis
Conclusin:

sensibilidad y especificidad 96%

Pseudocrisis
Movimiento asimtrico de pierna y brazo Elevacin de la pelvis Movimientos del cuello de un lado a otro Postura distonica Cierre de los ojos y resistencia al movimiento de los parpados Mordedura de la lengua limitada a la punta solamente Desencadenante emocional o situacional Llanto postictal Inicio gradual 2-3 minutos

VS

CRISIS GENERALIZADAS TIPO AUSENCIAS

No tienen inicio focal Inicio abrupto Corta duracin (15-30 seg) Recuperacin rpida (no post ictal) No emisin de sonidos Automatismos simples

Crisis Parciales Complejas

Duracin 90-200 seg Inicio focal frecuente Automatismos complejos Emisin de sonidos guturales/incoherentes Confusin post ictal Edad adulta

Drop Attacks
Prdida sbita del estado de alerta Se acompaa de prdida del tono postural y caidas Puede ser epilptica o no epilptica Si es epilptica generalmente puede ocurrir durante una crisis parcial simple
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Epilepsia del lbulo frontal

Encefalitis de Rasmussen
Nios sanos de 6 a 10 aos de edad Crisis focales rpidamente resistentes a tratamiento Usualmente crisis motoras o sensitivo-motoras Dficit motor progresivo involucrando el mismo hemisferio Dficit mental leve o moderado EEG con ondas delta arritmicas y abundantes puntas Puede progresar a la muerte, estabilizarse o mejorar con el tiempo

Epilepsia de Rassmusen

Medidas Generales
Guardar la calma

No dar RCP

Vigilar estado del paciente posterior a la crisis

No meter objetos en la boca

En caso de Estado Epilptico Activar el Sistema Mdico de Emergencia

Proteger de caidas y golpes

Dejar que la crisis pase sola

Handbook of Epilepsy, Thomas R.

Browne, Lippincott-Raven, 1997

Definicin Operacional de Estado Epilptico

Crisis continua con duracin de 10 minutos o ms Dos crisis sin recuperacin del estado preictal intercrisis Tres crisis en el lpso de 1 hora aunque exista recuperacin interictal
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Diagnstico
Clnico Electroencefalogrfico
10% de la poblacin normal tiene EEG paroxstico epileptiforme 10-40% de los epilpticos pueden tener EEG rutinarios normales

Imagenolgico
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Manejo

TRATAMIENT O
CRISIS PARCIALES
SI YA TOMA CMZ CMZ AVP
SI NO TOLERA

AGREGAR AVP

LMT AVP AVP

LMT AVP DHF LMT DFH CONTINUA CON CRISIS?

TRATAMIENTO

CONTROLADO

MEJORA PERO NO CONTROL

NO MEJORA

AGREGAR UNO DEJA R LMT TOP GAB VIG QUITAR SEGUNDO MEDICAMENTO

TRATAMIENTO
CRISIS GENERALIZADAS

AVP ETO AUSENCIAS LMT CONTINUA CON CRISIS?

MIOCLONIAS / ATONICAS

LMT CLN

TONICO CLONICAS

LMT

TRATAMIENTO
SI YA TOMA AVP AUSENCIAS AGREGAR ETO/LMT

AVP

MIOCLONICAS /ACINETICAS

LMT/CLN

AVP

TONICO CLONICAS

LMT

TIP CLINICO
El flumazenil puede precipitar crisis si - el paciente tiene sobredosis de antidepresivos triciclicos - si usa benzodiacepinas para el control de epilepsia

Mortalidad
Si existe aumento de la mortalidad causado en parte por la enfermedad subyascente que ocasiona la epilepsia Aumenta el nmero de suicidios El riesgo de muerte sbita inexplicada es 4 veces mayor en pacientes con epilepsia sintomtica que en la poblacin general

Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Crisis Unica No Provocada

Una o dos crisis en 24 horas sin que exista un elemento desencadenante demostrado Un estado epilptico sin evidencia de origen Recurrencia a los 36 meses del 25% en pacientes sin factores de riesgo
FR: dao neurolgico previo, EEG anormal, crisis mltiples, estado epilptico como evento incial

MUCHAS GRACIAS

HANS BERGER (1873 -1941)

Padre de la electroencefalografa Publica sus hallazgos acerca del primer encefalograma humano

Electroencefalograma
Corteza cerebral (capa V) Negativ o

Positivo

Sistema Internacional 10-20

Grafoelementos paroxsticos
Punta: < 70 milisegundos Onda Aguda: 70-200 milisegundos Onda Lenta: > 200 milisegundos Complejo: combinacin de dos o mas grafoelementos paroxsticos
Handbook of Epilepsy, Thomas R. Browne, Lippincott-Raven, 1997

Electroencefalograma
Nombre del paciente y edad Estado en el que se realiz Ritmo de fondo Simetra Sincrona Gradiente Cambios con maniobras de provocacin Presencia de grafoelementos paroxsticos

CRISIS DE AUSENCIA

Electroencefalografia Nedermeyer

PESS

Electroencefalografia Nedermeyer

ENCEFALITIS DE RASMUSSEN

Electroencefalografia Nedermeyer

PESS

Electroencefalografia Nedermeyer

Ondas trifsicas en encefalopatia hepatica

Syllabi 2002

Patrn de brote supresin en paciente con Encefalopata anoxoisqumica

Syllabi 2002

Paciente con estatus epileptico no convulsivo

Syllabi 2002

Sx. De Lennox Gastaut punta onda lenta de 1.5 a 2 Hz

Syllabi 2002

Ausencias punta onda lenta de 3 Hz

Syllabi 2002

Punta onda lenta 4 a 6 Hz de la epilepsia mioclnica juvenil

Syllabi 2002

Respuesta ftica en la epilepsia mioclnica juvenil

Syllabi 2002

Clasificacin Sindromtica de la Epilepsia segn la LIE

Idiopticas:
Relacionadas a algn transtorno gentico

Sintomticas:
Secundarias a alguna lesin bien demostrada con estudios de imagen

Criptognica:
En la que existe una causa presumible pero que con los medios actuales no es posible demostrar

Crisis Focales Idiopticas

Epilpsia Rolndica Benigna o de puntas centrotemporales Epilpsia con puntas Occipitales Epilepsia de la lectura

Crisis Generalizadas Idiopticas

Crisis neonatales benignas familiares Crisis neonatales benignas Ausencias Infantiles Ausencias Juveniles Epilpsia Mioclnica Benigna Infantil Epilpsia Mioclnica Juvenil Crisis TCG del despertar Crisis TCG sin relacin de horario

Generalizadas Sintomticas

Sndrome de West Sndrome de Lennox-Gastaut

Generalizadas idiopticas o sintomticas

Epilepsia mioclnica benigna de la infancia (I) Epilepsia mioclnica severa de la infancia (I) Epilepsia Mioclnico-asttica (I) Epilepsia Mioclnica Progresiva

Situacionales
Crisis febriles Relacionadas al alcohol Relacionadas a farmacodependencia Eclampsia Epilepsias reflejas

Frecuencia de algunos Sndromes

Crisis Unica No Provocada

Una o dos crisis en 24 horas sin que exista un elemento desencadenante demostrado Un estado epilptico sin evidencia de origen Recurrencia a los 36 meses del 25% en pacientes sin factores de riesgo
FR: dao neurolgico previo, EEG anormal, crisis mltiples, estado epilptico como evento incial

Despus de Dos Crisis No Provocadas

Control con monoterapia en el siguiente ao de 70% Control con biterapia de 10% ms Control con triterapia de 5% ms 15% Epilepsia frmacorresistente o refractaria

Epilepsias con inicio a cualquier edad

Relacionada a la localizacin/sintomtica (focal, parcial)
Del lbulo temporal Del lbulo frontal Del lbulo parietal Del lbulo occipital

Epilepsia del lbulo temporal

Parciales simples, complejas o secundariamente generalizadas Inicia en la niez o en adultos jvenes Las parciales se caracterisan por sntomas psquicos o autonmicos y algunos fenmenos sensoriales olfatorios o auditorios La sensacin ms frecuente es un malestar epigstrico ascendente

Epilepsia del lbulo temporal

Crisis amgdalo-hipocampales
Son las ms comunes Malestar epigstrico ascendente, nausea, signos autonmicos, borgborismos, palidez, rubor, arresto respiratorio, dilatacin pupilar, miedo, pnico y alucinaciones gustatoriasolfatorias Una variante es la epilepsia mesial temporal en pacientes con esclerosis temporal mesial

Epilepsia del lbulo temporal

Crisis temporales laterales
Inician como crisis parciales simples caracterizadas por alucinaciones o ilusiones auditivas, estado de ensueo, alteraciones de la percepcin visual, alteraciones del lenguaje Pueden progresar a complejas

Epilepsia del lbulo frontal

Pueden ser parciales simples, complejas o secundariamente generalizadas

Epilepsia del lbulo frontal

Corteza motora suplementaria
Breves, con duracin de 10-40 segundos Posturas tnicas de una o ms extremidades Los brazos son ms afectados que las piernas Caractersticamente los brazos y las piernas se adducen En la fase tnica el paciente puede llorar o gruir La conciencia se preserva generalmente pero el paciente no puede hablar Ocurren 5-10 por da y se asocian al sueo

Epilepsia del lbulo frontal

Del cngulo
Son parciales complejas con automatismos gestuales al inicio Los sntomas autonmicos son comunes, as como los cambios en el temperamento y afecto

Epilepsia del lbulo frontal

Regin frontopolar anterior
Pensamiento forzado o prdida inicial de contacto y movimientos adversivos de la cabeza y ojos, con posible evolucin a otros modelos

Epilepsia del lbulo frontal

Orbitofrontal
Parcial compleja Inicialmente automatismos gestuales, alucinaciones olfatorias e ilusiones y signos autonmicos Los automatismos pueden icluir lenguaje mal estructurado o deambulacin

Epilepsia del lbulo frontal

Dorsolateral
Pueden ser tnicas, clnicas, con movimientos versivos o arresto del lenguaje

Opercular
Las crisis incluyen masticacin, salivacin, deglucin, sntomas laringeos, arresto del lenguaje, aura epigstrica, miedo, fenmenos autonmicos Crisis parciales simples, faciales clnicas Pueden existir frecuentemente alucinaciones gustatorias

Epilepsia del lbulo frontal

Corteza motora
Crisis parciales simples que dependen de su localizacin para sus manifestaciones Pueden presentar marcha Jacksoniana Puede existir frecuentemente parlisis posictal asociada

Epilepsia del lbulo frontal

Epilepsias frontales especiales:
Sndrome de Kojewnikow Encefalitis de Rasmussen

Epilepsia del lbulo frontal

Sndrome de Kojewnikow
Epilepsia rolndica de adultos y nios relacionada a variables lesiones de la corteza motora Frecuentemente presenta etiologa demostrable (tumor, EVC) Evolucin no progresiva

Epilepsia del lbulo frontal

Encefalitis de Rasmussen
Nios sanos de 6 a 10 aos de edad Crisis focales rpidamente resistentes a tratamiento Usualmente crisis motoras o sensitivo-motoras Dficit motor progresivo involucrando el mismo hemisferio Dficit mental leve o moderado EEG con ondas delta arritmicas y abundantes puntas Puede progresar a la muerte, estabilizarse o mejorar con el tiempo

Epilepsia del lbulo parietal

Parciales simples y secundariamente generalizadas La mayora permanecen simples y exhiben fenmenos sensoriales

Epilepsia del lbulo parietal

Anterior parietal
Giro postcentral Predominante sensorial con fenmenos positivos o negativos Positivos: hormigueos, toques elctricos, deseo de mover una parte del cuerpo, sensacion de que una parte se mueve sola, sensaciones faciales y de lengua y dolor Negativos: prdida del tono muscular, entumecimiento, ausencia de miembro o asomatognosia

Epilepsia del lbulo parietal

Parietal posterior
Acompaadas frecuentemente con staring e inmobilidad. Pueden ocurrir fenmenos visuales como ilusiones del tipo metamorfopsia y confusin

Epilepsia del lbulo parietal

Parietal inferior
Vrtigo severo, desorientacin en espacio y sensaciones abdominales

Paracentral
Sensaciones genitales contralaterales o actividad rotatoria o postural y tendencia a la generalizacin

Hemisferio parietal dominante

Alteraciones de la conducta o receptivas

Hemisferio parietal no dominante

Metamorfopsias, asomatognosia

Epilepsia del lbulo occipital

Caracterizadas por fenmenos visuales especialmente elementales Generalmente contralateral al lado del foco Puede tambin existir prdida de la visin, desviaciones tnicas o clnicas de la mirada, parpadeo, nistagmus

MUCHAS GRACIAS