Pauta

Historia. Definicin de Anafilaxia Incidencia y prevalencia Fisiopatologa de la Anafilaxia Manifestaciones clnicas Tratamiento y prevencin de episodios anafilcticos

HISTORIA

A principios de 1902 por Portier y Richet, quienes, tratando de inmunizar perros con veneno de anmona, observaron que una segunda dosis mnima del veneno produca un efecto contrario al que buscaban y terminaron

describiendo el cuadro de anafilaxia en animales.

HISTORIA

El termino alergia; conocido como cambios de reactividad del husped ante un agente en una segunda o subsecuentes ocasiones fue adquirido en 1906 por Von Pirquet.

El termino atopia fue originalmente descrito en 1923, por Coca y Cooke, que describe las presentaciones clnicas del Tipo I de hipersensibilidad.

Definicin
Anafilaxia: reaccin alrgica sistmica

aguda causada por la liberacin

rpida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basfilos perifricos.

Es una reaccin alrgica

sistmica severa, potencialmente fatal, que aparece inmediatamente despus de la exposicin a un agente alergnico desencadenante

Criterios diagnsticos
Uno de los tres siguientes criterios
I.

Compromiso de piel y/o mucosas y sistema respiratorio y/o cada de presin arterial en un tiempo que va de minutos a pocas horas sin relacionar un alergeno.

II.

Asociacin con alergeno y dos mas de los siguientes compromisos

Piel y/o mucosas Sist. Respiratorio Cada de presin arterial (p.a.)

Sntomas del tracto gastrointestinal

Criterios diagnsticos
III.

Cada de p.a. luego de exposicin a alergeno conocido relacionado

Nios cada del 30% para la edad ADULTOS CON P A SISTLICA P.A. <90 mmhg cada del 30% de la normal para la persona.

Terminologa
Clsica

Anafilaxia vs. Reaccin Anafilactoide

sugerido

Cambio

Anafilaxia inmunolgica

IgE No IgE

Anafilaxia no inmunolgica

Hipersensibilidad

Componente inmunolgico

Mecanismos efectores

Antgeno

Tipo I

IgE

protenas solubles, mastocitos, basfilos generalmente de y mediadores bajo peso solubles producidos molecular; reciben por estas clulas el nombre de alergenos

IgG, Tipo II (ocasionalmente

IgM)

complemento complemento reclutamiento de clulas inflamatorias macrfagos activados

antgenos tisulares o celulares de superficie polisacridos bacterianos, protenas componentes del veneno de insectos o plantas, metales (Ni), ltex

Tipo III

inmunocomplejo s insolubles linfocitos T (Th1) y citoquinas proinflamatorias seretadas

Tipo IV

Clasificacin propuesta por Gell y Coombs en 1963.

Incidencia y Severidad Subestimadas

Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada Se estiman de 500 a 1000 muertes al ao en los Estados Unidos Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-2%)

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Etapa de Sensibilizacin

1 Exposicin al Antgeno (alergeno) Antgeno 2 Clulas plasmticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno Clula plasmtica IgE Mastocito con anticuerpos IgE fijos 3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basfilos

Grnulos conteniendo histamina y otros mediadores

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Reaccin Anafilctica
4 Re-exposicin al alergeno Antigeno

5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos y basfilos, gatillando degranulacion y liberacin de histamina y otros mediadores

Granulos de mastocitos liberan contenido post unin antigeno-Ac IgE

Histamina y otros mediadores

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FISIOPATOLOGIA

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Efectos Histamina en Receptores H1 y H2

Slo H1
Vasoconstriccin arterial coronaria Broncoconstriccin Contraccin uterina Contraccin m.liso intestinal

Slo H2

H1 y H2

Vasodilatacin coronaria Pulso Ionotropa ventricular Cronotropa ventricular Cronotropa atrial Presin pulso Cada en presin diastlica Cefalea

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Mediadores Mastocitos y Basfilos

Mediador(es) Fisiopatologa
Histamina Permeabilidad vascular Terminaciones nerviosas Vasodilatacin Broncoconstriccin

Clnica
Edema/Rubor Prurito Urticaria Broncoespasmo

Leucotrienos

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18

Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxia

Factores de riesgo
Atopa Gnero Edad Ruta

de administracin de administracin

Frecuencia Estatus

socio-econmico

Estacin

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Efecto del Gnero

Hombres > mujeres < 15 aos

Mujeres > hombres despus de los 15 aos

Mujeres > hombres al ltex, relajantes musculares, ASA, idiopticos y generales

Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40

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Causas de Anafilaxia

Alimentos:

Nios: leche, huevos, trigo, soya Adultos: man, nueces, pescado, mariscos

Drogas: antibiticos, AINES, vacunas (IT)

Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego

Ltex Ejercicio Idiopticos

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Anafilaxia inducida por alimentos:

Prevalencia/Incidencia

35% a 55% de reacciones anafilcticas son causadas por alergias alimenticias

Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e impredecibles

Prevalencia de AA es mayor en los primeros aos de vida

6% de infantes <3 aos de edad afectados

Disminuye en la primera dcada

Incidencia se incrementa

Prevalencia de alergia al man se ha duplicado en nios de <5 aos de edad en los ltimos 5 aos

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Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes

Nios y adultos

Gatillantes adicionales en nios (comnmente transitorios)

Man Nueces Mariscos Pescado Leche Huevos Soya Trigo

Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alrgicas a alimentos

Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia

0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos estn sensibilizados a 1 o ms venenos de insectos

Orden himenptera

Abejas Avispas Chaquetas amarillas Hormigas de fuego

Al menos 40 a 100 muertes al ao Incidencia se incrementa debido a

Incremento en el nmero de hormigas de fuego y abejas

africanizadas Incremento en personas participando en actividades al aire libre

Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones

Anafilaxia inducida por ltex: Incidencia

1% a 6% de la poblacin de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada

Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud

Guantes de ltex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes

Exposicin repetida implica un mayor riesgo Incidencia se ha incrementado dramticamente desde mediados de los 80

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Anafilaxia inducida por Medicamentos: Incidencia

Estimado de 550.000 reacciones alrgicas severas a drogas por ao en los hospitales de

los Estados Unidos

Reacciones a la Penicilina: el ms alto nmero de muertes documentadas por anafilaxia cada ao

Gatillantes ms comunes

Antibiticos, especialmente beta-lactmicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no esteroidales

Igual a la mayora de gatillantes comunes Reacciones ms severas cuando se trata de medicacin inyectable vs. administracin oral

26

27

28

Otras Causas de Reacciones Anafilcticas y Anafilactoides

Agentes de diagnstico: medios de radio contraste

Ejercicio
Agentes biolgicos (Vacunas, Ac monoclonales) Parasitosis Idiopticos

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MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y Sntomas ms frecuentes de Anafilaxia

Manifestacin Urticaria angioedema Edema de las vas areas superiores Disnea/jadeos Rubor Hipotensin Gastrointestinal

Porcentaje (%) 88 56 47 46 33 30
31

Sntomas menos frecuentes de Anafilaxia

Manifestacin Rinitis Cefalea Dolor subesternal Porcentaje (%) 16 15 6

Prurito sin urticaria

Shock

4.5
1.5

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Clasificacin de las reacciones inmediatas segn gravedad de los sntomas

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Sncope con o sin convulsiones

Impulsa evaluacin cardiovascular y neurolgica

Puede ocurrir con episodios mltiples

Reportado en:

Hormigas

Mastocitosis
Ltex Alimentos

Ejercicio

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Shock: La Manifestacin ms Importante

27 casos severos

30% sin manifestaciones cutneas 70% sin manifestaciones gastrointestinales 85% tuvieron manifestaciones neurolgicas 2 muertes 23 hospitalizaciones

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Presentaciones Clnicas de Anafilaxia

Inmediata Bifsica Prolongada Retardada

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Reaccin Bifsica

Las reacciones bifsicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con

reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes

parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es tpicamente ms refractaria a la terapia estndar y a menudo requiere intubacin y ventilacin mecnica.

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Respuesta Alrgica Bifsica

Fase temprana Puntaje de sntomas

Fase tarda

3-4

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Degranulacin primaria

Quimotaxis

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Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin

Bifsica

Un retraso de 30 minutos o ms entre el contacto con

antgeno y la aparicin de sntomas

Retraso en la administracin de la epinefrina No administracin de epinefrina Menor dosis de epinefrina

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Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin Bifsica

Hipotensin en primera fase Menor administracin y dosis de corticoesteroides Antgeno ingerido Severidad de la primera fase

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DIAGNOSTICO

Historia Clinica. Pruebas de Laboratorio: La triptasa, un mediador que se libera junto con la histamina durante la reaccin anafilctica, alcanza su mximo nivel entre 60 y 90 minutos desde que se inici el episodio y tiene una vida media de 6 horas, de modo que se puede medir hasta 6 horas despus del inicio del espisodio anafilctico.

Demostracion del anticuerpo Ig E. Pruebas Cutneas o in vitro .

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Triptasa e Histamina

La triptasa srica alcanza un mximo a los 60 a 90 minutos post aparicin de sntomas y

puede permanecer elevada hasta 5 horas

La histamina plasmtica empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada slo de 30 a 60 minutos

Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa srica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de slo 52%

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Diagnostico Diferencial de la Anafilaxia Por sus Caracteristicas clinicas

Alteracion
Palidez Diaforesis Alterac. de la conciencia Urticaria, Angiedema disnea Sibilancias Hiperinsuflacion Estridor

Anafilaxia

Reaccion Anafilactoi-de

Reaccion Insulinica

Infarto Cardiaco

Reaccion vasovagal

+ +/+ +/+ +/+ +

+ +/+ +/+ +/+ + +

+ +

+ + + +/-

+/-

+ +/-

Ronquera
Taquicardia Hipotension Arritmias Alteraciones Enzimaticas y del ECG Hipoglicemia

+
+ + +/+/-

+
+ + +/+/-

+ +/+/+

+ +/+ + -

+ -

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnstico diferencial es el sncope vasovagal, que no presenta sntomas cutneos ni broncoespasmo, pero, a diferencia de la reaccin

anafilctica, presenta bradicardia.

Tambin se debe distinguir la anafilaxia de otros sndromes que presentan

flushing, como el sndrome del hombre rojo, producido por vancomicina; la

intolerancia al alcohol o consumo de frmacos con efecto antabs.

La aspiracin de cuerpo extrao, que en nios se puede confundir con angioedemalarngeo

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Diagnstico Diferencial de Anafilaxia

Prdidas de conciencia bruscas

Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones

DD de rubor y eritema difusos

Carcinoide, Sd. postmenopausicos

Sindromes post-ingesta

Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide

Sindromes por hiperproduccin de histamina

Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc

Enfermedades con sntomas anafilactoides

AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar

Enfermedades no orgnicas que simulan anafilaxia

Ataques de panico, globus histrico, disfuncin cuerdas vocales 45

Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes

Medidas generales para todos los pacientes

Historia cuidadosa de:

Alergia a medicacin Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al ltex

Evitar drogas con reacciones cruzadas Administracin oral de la droga Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos despus de recibir inyecciones

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Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes

Medidas para los pacientes en riesgo:

Usar y llevar identificacin adecuada Capacitacin en auto inyeccin de epinefrina Discontinuar drogas que predisponen Usar tcnicas preventivas de desensibilizacin y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista
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Drogas que pueden complicar cuadro

Beta bloqueadores Inhibidores de la ECA Tricclicos Inhibidores de la MAO

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Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente

Colocar en posicin acostado, piernas elevadas Revisar vas areas y asegurar si es necesario Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE Reducir absorcin del alergeno Iniciar oxgeno

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Farmacologa de la Epinefrina
a1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema mucosas a2 liberacin insulina, liberacin norepinefrina 1 inotropismo, cronotropismo 2 broncodilatacin, vasodilatacin, glicogenolisis 2 liberacin mediadores desde mastocitos y basfilos

Epinefrina: El tratamiento de eleccin para la Anafilaxia

Epinefrina es el tratamiento de eleccin para la anafilaxia

Los beneficios de la administracin de epinefrina durante la anafilaxia

sobrepasan los riesgos No existe contraindicacin absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia

Se sugiere precaucin cuando se administra epinefrina a pacientes mayores

o aquellos con enfermedad cardiaca

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Uso de Adreject/Adreject Jr
1. Remover el tapn del autoinyector

Mantener la punta del dispositivo mirando hacia abajo

Retire el tapn

2. Presione firmemente la punta contra la cara externa del muslo hasta escuchar click Y MANTENGA cargado por 10 segundos
Luego de retirar, masajee el rea inyectada por 10 segundos 3. Busque atencin mdica
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Despus de usar Adreject/Adreject Jr:

1. Guarde el autoinyector en su tubo

2. Tape el tubo de almacenamiento

Esto asegura que lpiz no podr caerse 3. Traslado de emergencia

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Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg

Clculo

por edad y peso

Nios 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: nios 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg

Posibilidad

de uso en pacientes con -

bloqueo

0,15 mg (riesgo estim. sin oposicin)

Posibilidad

de uso en HTA

0.15 mg como prueba inicialmente

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INYECCIN INTRAMUSCULAR EN EL MUSLO LATERAL APORTA EL INCREMENTO MS RPIDO EN EL NIVEL SANGUNEO

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Epinefrina IM vs SC

Epinefrina
Intramuscular (Adreject)

Epinefrina Subcutnea

34 14(5-120) minutos p<0.05

10

15

20

25

30

35

Tiempo para Cmax despus de la inyeccin (minutos)

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La importancia de permanecer acostado

En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital

En 4 de esos casos se asoci con la posicin parada o sentada Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a corazn vaco con actividad elctrica sin pulso

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Causas Mayores de Muerte

214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determin la causa en 196

88 shock
96 asfixia (49 vas areas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas) 7 CID

5 sobredosis de epinefrina
Severidad de reaccin previa no predictiva

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59

60

TRATAMIENTO

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