Anda di halaman 1dari 37

PRESENTASI KASUS Cephalgia

Asmoko Resta P (0806362114) Astri Adelia (0806362133)

Departemen Neurologi RS Islam Jakarta

Identitas Pasien
Nama
Usia Alamat Agama Pekerjaan Status Perkawinan Masuk RS Islam

Ruang Perawatan

: Ny. SH : 40 tahun : Galur Selatan, Jakarta Pusat : Islam : Tidak bekerja : Menikah : 8 Juli 2009 : Zam-zam

Keluhan Utama :

Sakit kepala yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


Ketika bangun tidur, pasien merasakan lemah anggota gerak kanan atas dan bawah. Yang semakin lama semakin memberat. Terasa baal pada wajah sebelah kanan. Bicara sulit dimengerti, mulut mencong (-), gg. pengelihatan (-), gg. pendengaran (-). Riwayat trauma (-), demam (-) Sakit kepala (+) hilang timbul, sakit terasa di seluruh bagian kepala, seperti diikat, terjadi setiap hari, berdenyut (-), berputar (-), melayang (-), semakin memberat, tidak dipengaruhi aktivitas, mual (+), muntah (+) 5 x isi makanan, pingsan (-), sakit gigi (-), flu (-)

2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit serupa (-)
DM (+) sejak 5 th yang lalu, pengobatan tidak

teratur Hipertensi (+) sejak 3 tahun , pengobatan tidak teratur Kolesterol (-) Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi (+) ayah pasien
Jantung (+) ayah pasien DM (-) Asma (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesan Gizi : kesan gizi lebih Tanda vital

Nadi Nafas Tek.Darah Suhu

: 92 kali/menit, reguler, isi cukup : 20 kali/menit, reguler, kedalaman cukup : 170/90 mmHg : 36,5 oC

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kepala : tidak ditemukan deformitas Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Dada : simetris statis dinamis

Thorak Jantung

: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Ekstremitas

: buncit, lemas, BU (+) normal, NT (-) : akral hangat, edem (-/-), CRT < 2

Pemeriksaan Fisik
STATUS NEUROLOGIS
GCS Pupil

TRM

: E4M6V5 = 15 : Bulat, isokor, di tengah, 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung (+/+) Refleks cahaya tak langsung (+/+) : Kaku kuduk (-) Laseque >70 / >70 Kernig >135 / >135 Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-)

Pemeriksaan Fisik
STATUS NEUROLOGIS
N. I

N. II
N. III, IV, VI N. V

N. VII
N. VIII N. IX, X N. XI

N. XII

: dbN : dbN : dbN : hipestesi facial dextra n. V (1), (2) dan (3) : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN

Pemeriksaan Fisik
STATUS NEUROLOGIS Motorik : Kekuatan motorik 4444 / 5555 4444 / 5555 Refleks fisiologis ++ / ++ ++ / ++ Refleks patologis -/ Sensorik Otonom

: Hipestesi +/: Gangguan BAB dan BAK (-)

Siriraj Stroke Score


SSS (2,5 x kesadaran ) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastolik) (3 x ateroma) 12
SSS Skor Stroke Siriraj : (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) +

(0,1 x 90) (3 x 1) 12 = -2
Skor SS > 1

: Perdarahan Skor SS < -1 : Infark Skor SS 1 s.d. 1 : Meragukan Interpretasi infark serebri

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (8 Juli 2009) Hb : 12,6 gr % Leukosit : 7000/mm3 Trombosit : 335 ribu/mm3 Gula Darah

(12,3-15,3) (5000-10000) (200-400)

Sewaktu

: 225 mg/dl

Ureum

Creatinin
SGOT SGPT

: 13 mgr% : 0,6 mgr% : 26 u/l : 24 u/l

(10-40) (0,5-1,5) (< 38) (< 41)

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan (11 Juli 2009)

Intepretasi : Ischemic capsula externa sinistra

Resume
Pasien, wanita 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala

sejak 2 hari yang lalu. Dua hari yang lalu, pasien merasa anggota gerak kanan terasa lebih lemah dibandingkan kiri. wajah sebelah kanan terasa baal, bicara sulit dimengerti, bicara pelo (-), mulut mencong (-), gangguan penglihatan(-), gangguan pendengaran (-), trauma kepala (-), demam (-) Sakit kepala (+) hilang timbul, diseluruh kepala, seperti diikat, berdenyut (-), berputar (-), melayang (-), mual (+), muntah (+) 5 x berisi makanan, pingsan (-) Status Generalis : TD 170/90 mmHg, lain-lain dalam batas normal. Status Neurologis : kekuatan motorik kanan (4444) lebih lemah dibandingkan kekuatan motorik kiri (5555), hemihipestesi dextra (+), lain-lain dalam batas normal. Hematologi : GDS 225 mg/dl, CT Scan : iskemia capsula eksterna sinistra

Diagnosis
Diagnosis Klinis

: - Sefalgia - Hemiparesis dextra - Hemihipestesi dextra - Mual muntah - Hipertensi - DM tipe 2 tidak terkontrol Diagnosis Topis : Capsula eksterna sinistra Diagnosis Patologi : Infark Diagnosis Etiologi : Vaskular

Penatalaksanaan
Non-Farmakologi
Diet DM 1700 kkal

Farmakologi
IVFD : RL/12 jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 gram Metformin 3 x 1 tab Clopidogrel 1 x 1 tab Bellapen 2 x 1 tab Diltiazem 3 x 1 tab

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad fungtionam Quo ad sanactionam

: bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Pembahasan Kasus

Anamnesis : Hemiparesis dextra dan Hipestesi fasial dextra yang mendahului nyeri kepala Pemeriksaan Fisik GCS 15 Kekuatan motorik ekstremitas dextra (4444) Paresis N.V (1), (2), (3) Pemeriksaan Penunjang CT Scan : iskemia capsula eksterna sinistra

Stroke Iskemik

Anamnesis : Hemiparesis dextra Hipestesi fasial dextra Nyeri kepala

TTH
Nyeri diseluruh bagian kepala Bilateral Terasa seperti diikat Tidak berdenyut Tidak berputar Tidak dipengaruhi aktivitas

Penatalaksanaan
Tata laksana non-medikamentosa Tirah baring Elevasi kepala 30o Mobilisasi bertahap Diet DM 1700 kkal

Penatalaksanaan
Non-Farmakologi Diet DM 1700 kkal Farmakologi IVFD : RL/12 jam Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg Metformin 3 x 1 tab Clopidogrel 1 x 1 tab Bellapen 2 x 1 tab Diltiazem 3 x 1 tab

Farmakologi Antihipertensi

Captopril Amloipin

Antidiabetik

Diltiazem Ca blocker

Pengobatan sebelumnya Insulin rapid acting

vasodilator Antitrombotik
Bellapen ergotamin

Aspirin

ES : mual muntah ibuprofen Domperidone mual muntah

Penatalaksanaan
Tata laksana medikamentosa

Citicholin 2 x 500 mg

Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg Insulin rapid Acting Aspirin 1 x 80 mg Diltiazem 3 x 30 mg Ibuprofen 4 x 400 mg prn Domperidone 3 x 10 mg prn Ranitidin 2 x 1 amp Neuroprotektor

B6, B12, AsamFolat 2 x 1 tablet

Pemeriksaan Anjuran
Cek profil lipid kolesterol, HDL, LDL, Trigliserid
KGDH obs. Kadar gula darah

Terima Kasih

Sefalgia
Definisi:
Keluhan subyektif berupa rasa tidak enak/rasa nyeri

pada bagian atas kepala dari daerah orbita sampai ke daerah oksiput; merupakan isyarat awal adanya gangguan stabilitas pada sistem neurokimiawi, vaskularisasi, inflamasi, maupun struktur di otak

Klasifikasi: Primer Sekunder

SEFALGIA PRIMER
WHO ICD-10 2004

Migren
Migren tanpa aura Migren dengan aura Oftalmoplegik Migren retinal (monokuler) Sindrom periodik migren

TTH (Tension-Type Headache)


Episodik Kronik TTH ytt

pada anak Komplikasi migren Migren ytt

Cluster headache
Periodisitas (-) Episodik Kronik Cluster ytt

Characteristics of Primary Headache


Migraine Location Unilateral Episodic TTH Bilateral Cluster Strictly unilateral

Intensity
Duration Quality

Moderate/severe
4 to 72 hours Throbbing

Mild/moderate
30 min to 7 days Pressing/tightening

Severe
15 to 90 min Severe

Associated symptoms
Gender

Yes
Female > male

No
Female > male

Yes (autonomic)
Male > female

SEFALGIA SEKUNDER
WHO ICD-10 2004

Trauma kepala Gangguan vaskuler Gangguan intrakranial nonvaskuler Substansi tertentu atau reaksi putus obat. Infeksi nonsefalik Gangguan metabolik Nyeri kepala atau wajah yang berhubungan dengan kelainan pada kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial lain Neuralgia kranial, nyeri batang tubuh dan nyeri deaferentasi Gangguan jiwa Nyeri kepala yang tidak dapat digolongkan

Klasifikasi

TTH
Paling umum 90% org pernah TTH 1kali/tahun Prevalensi tipe episodik wanita:pria = 5:4

tipe kronik 5:2 25% px TTH ~ migren, 62% px migren ~ TTH Etiologi belum diketahui
Stress psikis atau depresif kronik Gangguan pulsasi arteri dan elektrolit kulit kepala

(terutama natrium) Posisi badan dan kepala yang salah dalam waktu lama Stimulus tidak wajar akibat penyakit kronik pada daerah kepala dan sekitarnya

Manifestasi klinis
nyeri kepala bilateral oksipitonuchal, temporal, frontal, atau difus

diperas, ditekan benda berat, diikat, penuh,


intensitas ringan ~ sedang tidak berdenyut; tidak diperberat aktivitas fisik dapat berlangsung 30 menit ~ 7 hari simptom lain mual, fotofobia, fonofobia

TTH episodic

WHO ICD-10 2004

Rata-rata serangan <180hr/thn (<15hr/bln) Berhubungan dengan otot perikranial


Otot perikranial nyeri bila dipalpasi EMG kontraksi berlebih, potensial aksi histopatologis vasokonstriksi, iskemia otot

Tidak berhubungan dengan otot perikranial

TTH kronik Serangan >180hr/thn (>15hr/bln)


Berhubungan dengan otot perikranial

Tidak berhubungan dengan otot perikranial

TTH ytt

Pemeriksaan Penunjang
EMG keterlibatan otot perikranial
Bila dicurigai nyeri kepala sekunder DPL, darah khusus (metabolik, endokrin, serologi), urin toksikologi EKG, EEG, CT-scan / MRI, USG karotis foto sinus, foto servikal punksi lumbal konsul mata, gimul, atau THT

Terapi
Nonmedikamentosa
Gaya hidup sehat (makanan bergizi, ist cukup, OR) Hindari faktor pencetus (stressor fisik / psikis) Stop konsumsi kafein dan nikotin Terapi relaksasi Massage dan kompres hangat daerah yang nyeri

Medikamentosa
Fase akut

Profilaksis untuk fase kronis

Analgetik (aspirin, parasetamol, ibuprofen) Relaksan otot (diazepam, klorfenisin) Antidepresan trisiklik (amitriptilin 25-150 mg/hari)