FUENTE:
Universidad Nacional San Luis Gonzaga Facultad de Medicina Humana Daniel A. Carrin Diplomado EPIDEMIOLOGA PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES
MODULO IV
Los principios y mtodos de la epidemiologa descriptiva y analtica son de gran valor para la investigacin y el control de situaciones de alerta epidemiolgica, sean stas brotes de enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda. La epidemiologa descriptiva clsica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es esencial para detectar y caracterizar la ocurrencia de una situacin epidmica. La epidemiologa analtica, por su lado, proporciona el enfoque bsico para generar hiptesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisin y las probables exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud en cuestin y proponer las correspondientes intervenciones Por otra parte, los mtodos de la investigacin epidemiolgica de campo tambin deben y pueden ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de enfermedad puestas en marcha no estn siendo efectivas.
El beneficio en salud pblica de la investigacin epidemiolgica de campo slo puede conseguirse si los recursos epidemiolgicos se movilizan en forma rpida. Palmer, identifica tres razones principales de esta necesidad (Palmer, 1995): Hay un imperativo para poder intervenir casos. La pronta identificacin de un producto alimentario contaminado puede prevenir un gran nmero de casos, hospitalizaciones y muertes y, por tanto, reducir significativamente el impacto socioeconmico de una epidemia y la sobrecarga de los servicios de salud.
La investigacin de brotes es retrospectiva. El xito de una tpica investigacin de campo, que depende de la memoria y recuerdo de las personas sobre circunstancias de su vida cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos), requiere que la recoleccin de datos ocurra lo ms cercanamente posible a la propia ocurrencia del evento. En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigacin se limita a unas cuantas horas o das (por ejemplo, un brote en un paseo o en un barco).
Por otro lado, el beneficio en salud pblica de la investigacin de campo no podra ser conseguido sin aplicar principios de epidemiologa simples pero metodolgicamente firmes y slidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995): Los epidemilogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y convencer a las autoridades de gobiernos locales, la industria y el pblico general para tomar acciones no necesariamente bienvenidas. La identificacin prematura de factores de riesgo como resultado de asociaciones espurias, sesgos o efecto confusor en la investigacin suele afectar negativamente la credibilidad del equipo local de salud. Las repercusiones sociales y econmicas de la identificacin de las causas del brote pueden ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de colegios y hospitales, clausura y bancarrota de establecimientos comerciales, conflictos laborales y legales, estigma y agresin social y desorden civil. Los resultados de las investigaciones epidemiolgicas de campo pueden ejercer una gran influencia en el desarrollo y establecimiento de polticas y normas sanitarias de alcance racional.
La investigacin (o estudio) de brotes es el estudio epidemiolgico de campo ms frecuentemente aplicado y de mayor utilidad prctica entre los equipos locales de salud y constituye un excelente modelo de investigacin comunitaria y de entrenamiento en servicio.
La investigacin epidemiolgica de campo tiene su marco de referencia general en el amplio espectro de las investigaciones en salud. A su vez, la investigacin epidemiolgica tambin pude ser clasificada en funcin de las estrategias metodolgicas particulares que aplica para el estudio de la frecuencia, distribucin y determinantes de la salud en la poblacin
La investigacin epidemiolgica de campo pude ser definida como la aplicacin de los principios y mtodos de la investigacin epidemiolgica para el estudio de problema de salud inesperado, para los cuales se demanda una respuesta
La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigacin del mismo, guarda relacin directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber: Su capacidad de detectar una alerta epidemiolgica, en funcin del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pblica (Cundo investigar?). Su capacidad de respuesta epidemiolgica, en funcin del nivel de organizacin del equipo local para aplicar un abordaje sistemtico del problema (Cmo investigar?).
La comunicacin de toda sospecha de brote es importante dado que: El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin de una epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local. El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin en nuestra comunidad de un brote que est efectivamente ocurriendo en otro lugar. Es posible que las medidas de control estn disponibles y hayan sido tomadas por un nivel superior al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad.
Es posible recibir asesoramiento epidemiolgico de los niveles superiores, incluyendo recursos para la investigacin epidemiolgica de campo.
Un conglomerado es el agrupamiento de casos de un evento relativamente poco comn en un espacio o un tiempo definidos en una cantidad que se cree os e supone es mayor a la que cabra esperar al aza Podra ser la expresin inicial de un brote
BROTE
CONGLOMERADO
EPIDEMIA
Un brote es una situacin epidmica limitada a un espacio localizado. Como situacin epidmica, por tanto un brote es de aparicin sbita y representa un incremento no esperado en la incidencia de una enfermedad o dos o ms casos relacionados epidemiolgicamente. Como situacin limitada, un brote implica ocurrencia en un espacio especficamente localizado y geogrficamente restringido
Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pblica de gran escala relacionado con la ocurrencia y propagacin de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la expectativa normal y que usualmente trasciende los lmites geogrficos y poblacionales propios de un brote. El nmero de casos que indican la presencia de una epidemia vara segn el agente, el tamao y tipo de poblacin expuesta, su experiencia previa o ausencia de exposicin a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia.
LA ENFERMEDAD ES PRIORITARIA
En algunas ocasiones, las autoridades sanitarias establecen las enfermedades prioritarias y por lo tanto dan la instruccin de investigar todo caso notificado. Si la enfermedad es una de las sealadas en la lista de prioridades del sistema de salud, por ejemplo, debido a su alto potencial de transmisin, cada caso deber ser investigado sin consideracin a otro criterio.
Es necesario efectuar una investigacin cuando la incidencia de una enfermedad en una poblacin especfica, en un determinado periodo de tiempo y rea geogrfica, excede su ocurrencia habitual. En un sentido amplio, la ocurrencia de enfermedad implica frecuencia, distribucin y determinantes.
LA ENFERMEDAD PARECE TENER UNA FUENTE COMUN La sospecha de una fuente comn puede surgir de: La notificacin por parte de uno o ms mdicos o cualquier otro trabajador de salud de la ocurrencia inusual y reciente de algunos o varios casos de una enfermedad El hallazgo de una relacin aparente entre casos en trminos de sexo, edad, lugar de residencia o trabajo, apellidos, fecha de inicio, etc., luego de revisar y analizar los informes de notificacin o morbilidad. La fecha de inicio de una enfermedad suele constituir un dato muy til para identificar la fuente comn de un brote. La presencia de conglomerados espaciales, o sea, el agrupamiento inusual de casos en un espacio territorial muy circunscrito, cuando se mapea sistemticamente los datos de la notificacin de casos. Los rumores generados en la comunidad, en particular sobre la posible presencia de una enfermedad con posterioridad a la celebracin de un determinado evento social.
FRECUENCIA
INVESTIGACIN
OCURRENCIA HABITUAL
DISTRIBUCIN DETERMINANTES
FRECUENCIA ESPERADA
DETERMINANTES SISTEMA DE VIGILANCIA POSIBLES CAMBIOS FACTORES, CONDUCTAS DE RIESGO ESTILOS DE VIDA ESPECFICOS
COMPARACIN EN EL TIEMPO
CURVA EPIDMICA
Sospecha de una enfermedad o problema de salud infrecuente, razn suficiente para iniciar un estudio Permitir identificar y corregir temprano el problema y, con ello, evitar la ocurrencia de un brote de mayores proporciones
SURGIR DE :
La notificacin por parte de uno o ms mdicos o cualquier otro trabajador de salud El hallazgo de una relacin aparente entre casos en trminos de sexo, edad, lugar de residencia o trabajo, apellidos, fecha de inicio
El notable aumento en la movilidad de las personas y el incremento en el comercio de productos alimentarios, entre otros factores, han dado forma a fenmenos conocidos como la expansin de riesgos y la importacin de enfermedades
Sistemas de vigilancia, as como equipos locales de salud entrenados en la investigacin epidemiolgica de campo
OBJETIVO
determinar el agente causal, su fuente y modo de trasmisin, los grupos de poblacin en mayor riesgo y las exposiciones que predisponen a la enfermedad.
un proceso de obtencin de informacin complementaria a la prevista por el sistema local de vigilancia en salud pblica
1. Confirmar la ocurrencia de un brote 1. Confirmar la ocurrencia de un brote 2. comparar incidencias el problema ha sido correctamente diagnosticado. construir un cuadro de frecuencia de sntomas y signos de la enfermedad
Objetivo:
asegure los recursos mnimos, organice las personas, distribuya adecuadamente las tareas y supervise la ejecucin general del trabajo de campo.
Importancia asegurar el abastecimiento previo de insumos de laboratorio mnimos para la confirmacin diagnostica de casos el equipo local de salud debera estar previamente organizado y listo para responder a una situacin de alerta epidemiolgica.
3 criterios
Criterios clnicos Criterios de laboratorio evidencia bioqumica, patolgica o microbiolgica de infeccin o enfermedad ms importante Criterios epidemiolgicos
caractersticas relevantes de la distribucin de los casos notificados en funcin del tiempo, espacio y persona
una definicin de caso tpico de enfermedad, con una parte clnica y otra epidemiolgica La parte clnica indica haber mostrado los primeros sntomas de enfermedad entre el 1 de julio y el 18 de agosto de 1976 y haber tenido fiebre de 39 C o ms y tos seca o fiebre y neumona confirmada por examen radiolgico de trax. la definicin de caso empleada en la investigacin de un brote pudiera ser modificada, dependiendo de la fase en que se encuentre el estudio, a fin de priorizar su sensibilidad o su especificidad.
OBJETIVO INICIAL:
Detectar todos los posibles casos de la enfermedad en la poblacin concentrarse slo en los casos que tengan mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote
OBJETIVO AVANZADO:
Vigilancia pasiva V. activa, ampliacin de frecuencia y modo de notificacin, inclusin de fichas de investigacin de caso y contactos.
Buscar casos
TIEMPO
Velocidad del brote, en relacin con la infectividad del agente y modo de transmisin
Tamao de la poblacin
susceptible
Varias personas son expuestas simultneamente a la misma fuente de infeccin. Uniformidad del periodo de exposicin lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo.
- Puntual: Exposicin a la fuente comn ocurre durante un periodo breve. El punto mximo de la curva epidmica suele alcanzarse rpidamente y, generalmente todos los casos se presentan dentro del rango del periodo de incubacin - Continua: Duracin de la exposicin a la fuente comn se prolonga , puede ser intermitente, como la exposicin a contaminantes fecales en las redes de abastecimiento de agua.
Epidemias propagadas:
Llamadas epidemias lentas o por diseminacin; son aquellas en las que ocurre transmisin de persona a persona.
ESPACIO
Implica describir la distribucin geogrfica o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribucin espacial de casos puede ser descrita en funcin a diversas caractersticas que se consideren relevantes para documentar la extensin geogrfica del brote, as como para esclarecer su etiologa, exposicin y propagacin. Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las caractersticas espaciales a considerar pueden comprender la localidad de ocurrencia de los casos, su rea de residencia, su local de trabajo, su posicin relativa con respecto a determinados elementos geogrficos de referencia, su distancia relativa a los servicios de salud, el lugar de atencin mdica, etc.
CARACTERIZACIN
El uso de mapas para una investigacin de brotes en el nivel local puede comprender desde mtodos sencillos como representacin grfica de los casos mediante puntos marcados sobre un diagrama simple, hecho a mano o con la ayuda de programas computarizados como el EpiMap, asociado al EpiInfo 2000, hasta la aplicacin de mtodos ms sofisticados y analticos que representan los sistemas de informacin geogrfica (georreferenciacin).
Caracterizacin de un brote en espacio usando un mapa simple para describirlo e identificar una medida de control inmediata es el empleado por John Snow al estudiar la epidemia del clera en Londres entre 1849 y 1854.
PERSONA
La caracterizacin del brote por la variable persona incluye la descripcin de la distribucin de los casos segn caractersticas relevantes de los individuos. Tpicamente, este paso involucra la elaboracin de un cuadro resumen de la distribucin de los casos por sexo y grupos de edad.
GENERACION DE HIPOTESIS
Provee una base para establecer las causas bsicas de ocurrencia de un brote Informacin sobre las enfermedades Informacin epidemiolgica descriptiva (Persona espacio y tiempo) Aspectos:
Fuente, trasmisin y exposicin
Se debe de establecer medidas de control (remocin, resguardo, supresin, eliminacin de la fuente) Fuente de infeccin
Evaluacin de la hiptesis
Epidemilogo debe :
VENTAJAS ESTRATEGICAS
Caso-control
El diseo epidemiolgico de tipo analtico ms apropiado y empleado en la investigacin de una situacin de alerta epidemiolgica es el estudio casocontrol.
consiste en la seleccin de dos grupos de personas de la comunidad, un grupo (casos) y un grupo (controles)
Se hace uso de :
aplicacin de un cuestionario estandarizado Los datos as obtenidos se disponen en tablas 2x2 comparacin de la prevalencia de exposicin en ambos grupos de personas a cada una de las fuentes y factores investigados
Comparacin de la prevalencia de exposicin al factor investigado de los casos y de los controles: Prevalencia de exposicin en los casos: a a+c
Chi cuadrado
Se usa en la asociacin entre exposicin y enfermedad.
La decisin se toma con base en el valor >3,84 existe asociacin entre exposicin y enfermedad
ODDS RATIO
Para cuantificar la fuerza de la asociacin entre exposicin y enfermedad. El OR es una medida de fuerza de asociacin anloga al riesgo relativo de los estudios de cohortes.
OR =1 ausencia de asociacin
OR > 1 exposicin de riesgo OR <1 efecto protector
Seleccion de casos
Seleccin de controles
Seleccin de variables
Con relativa frecuencia ocurren situaciones de brote confinadas a instituciones cerradas como hospitales, escuelas, cuarteles, conventos o, ms habitualmente, actividades sociales en las que se sospecha exposicin a una fuente comn nica, cuyo vehculo de transmisin es usualmente un alimento contaminado. Por medio de un cuestionario previamente estructurado, se realiza una encuesta a todas las personas que participaron de dicho evento social
Si el factor investigado est efectivamente implicado en la produccin de la enfermedad, entonces se espera que la tasa de ataque, es decir, la incidencia de enfermedad sea ms alta en los que se expusieron al factor que entre los que no se expusieron La significancia de la asociacin entre exposicin y enfermedad se explora estadsticamente con la prueba de Chi cuadrado, como hemos revisado. Como la tasa de ataque es una tasa de incidencia, la fuerza de asociacin se explora por medio del riesgo relativo (RR), es decir, por la razn de incidencia.
las medidas de control deben estar dirigidas a la fuente de infeccin (los enfermos) y la proteccin de los susceptibles (los contactos), incluyendo la inmunizacin, el tratamiento teraputico y la profilaxis.
PREPARACION DE INFORME
Durante el proceso de identificacin, investigacin y control de un brote en la poblacin se genera informacin de gran inters
introduccin y antecedentes
Justificacin
Discusin
materiales y mtodos
resultados