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Epidmiologie et prvention des infections urinaires nosocomiales

Docteur Joseph HAJJAR Service dhygine et dpidmiologie Centre hospitalier de Valence

Introduction
IN type sur dispositif invasif La plus frquente des IN Faible morbidit ou mortalit
Gravit lie la co-morbidit Rservoir microbien

En partie vitable Cot


Dure supplmentaire de sjour 1 2 j 600 800

Dfinitions de lIUN 100 recommandations


Dfinition de linfection nosocomiale Bactriurie asymptomatique Bactriurie symptomatique
Fivre (>38C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie imprieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne ET Uroculture quantitative + (105 org/ml) sans plus de 2 org isols OU uroculture quantitative + (103 org/ml) avec leucocyturie (104 leucocytes/ml)

Dfinitions de lIUN CC 2002


Colonisation urinaire
Prsence de org dans larbre urinaire sans signes cliniques A prfrer au terme de bactriurie asymptomatique

Infection urinaire
Un des signes suivants : fivre (38C) impriosit mictionnelle, pollakiurie, brlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en labsence dune autre cause infectieuse ou non ET Une uroculture positive

IUN
Acquise dans une structure de soin ou lie la prise en charge du patient Flore endogne dans 2/3 des cas

Nouvelles dfinitions des IAS


Exclure la notion de colonisation et de bactriurie asymptomatique
Absence de signes cliniques associs Frquente chez les sujets gs et chez le sujet sond Diagnostic trs dpendant de la volont de sa recherche

IAS (y compris IN)

Nouvelles dfinitions des IAS

Nouvelles dfinitions des IAS

Epidmiologie
Surtout de la prvalence avec des comparaisons difficiles en raison des mthodologies ENP 2006
IU symptomatique = 30,3%
Sauf en ra PNEU (43,2%) et ISO (40,6%)

Prvalence = 1,63% (9,4% de patients sonds

ENP 2001
IU symptomatique = 16% Prvalence = 1,22% (9,4% de patients sonds)

Epidmiologie
Ra-RAISIN 2005
80% de sonds IU = 8,0/1000 j de sondage 11 j aprs lentre et le sondage Augmentation des Candida et des BMR

Physiopathologie
Sauf les derniers cm de lurtre distal, larbre urinaire est strile
Flores digestive, cutane, gnitale

En absence de sonde mcanisme dacquisition


Voie ascendante urinaire

Cas particuliers (cystoscopie, KT suspubien, tui pnien)

Physiopathologie
En prsence de sonde, 4 mcanismes
Lors de la mise en place de la sonde Voie endoluminale
Prpondrante si systme ouvert

Voie extraluminale (systme clos)


Migration des germes du prine vers la vessie la surface externe de la sonde Diminue depuis systme clos 3 10% / jour de sondage (avec 100% 30j)

Voie lymphatique ou hmatogne

Facteurs de risque
Rles des sondes
Altration de la dfense vsicale Prsence permanente dun rsidu urinaire Biofilm

Facteurs de risque
Facteur de risque Cathtrisation > 6 jours Sexe fminin Mise en place cathter en dehors du BO Service durologie Autres sites infects Diabte Dnutrition Insuffisance rnale Stent urtral Mesure de la diurse Sac de drainage au-dessus du niveau de la vessie Utilisation dantibiotiques RR 5,1 6,8 2,5 3,7 2,0 5,3 2,0 4,0 2,3 2,4 2,2 2,3 2,4 2,1 2,6 2,5 2,0 1,9 0,1 0,4

Mesures prventives
Recommandations de la CC 2002
Force de la recommandation
A = Il est fortement recommand de faire B = Il est recommand de faire C = Il est possible de faire ou de ne pas faire D = Il est recommand de ne pas faire E = Il est fortement recommand de ne pas faire

Niveau de preuve
I = Au moins un essai randomis de bonne qualit II = Au moins un essai non randomis ou une tude cas/tmoins ou une tude multicentrique ou une srie historique ou au moins des rsultats indiscutables dtudes non contrles III = Opinion dexpert, rsultats dune exprience clinique, tude descriptive ou rsultats dun consensus de professionnels
Kish MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001;32:851-854

Recommandations gnrales
Limiter au maximum et reconsidrer chaque jour les indications et la dure du sondage. A-II Isolement gographique des patients sonds infects ou coloniss. A-II Efficacit dmontre dun programme de surveillance. B-II Dsinfection par friction avec PHA fortement recommande. A-II Promouvoir la dsinfection des mains par un programme de formation continue. A-II Proscrire le port permanent de gants non striles sans changement entre les malades. E-II

Chez le sond
Mettre en place un sondage en systme clos. A-II Poser la sonde demeure avec asepsie (dsinfection des mains, gants et matriels striles). C-III Raliser une toilette quotidienne avec un savon doux mdical. B-II Maintenir le sac urines en position dclive. B-III Ne pas procder un changement systmatique et programm de la sonde. D-III Ne pas faire de lavage-irrigation (sauf manuvre urologique). E-II Ne pas utiliser de cathters enduits dantibiotiques. E-I

Chez le sond
Ne pas utiliser de cathters imprgns dargent. D-III Ne pas instiller dantiseptiques dans les sacs urines. D-III Ne pas ajouter un antimicrobien au lubrifiant lors de linsertion de la sonde. D-III

En chirurgie
Ne pas raliser de sondage demeure pour la csarienne. D-III Prfrer le sondage intermittent la sonde demeure en chirurgie orthopdique prothtique. B-II Prfrer le KT sus-pubien en post-opratoire immdiat (sauf urologie) la sonde demeure de courte dure. B-II Ne pas faire dantibioprophylaxie pour la cystoscopie vise diagnostique isole. E-I Dpister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire. A-II

En chirurgie
Administrer une antibioprophylaxie pour la rsection endoscopique de prostate. A-I Dpister et traiter les colonisations urinaires avant ablation dune sonde double J. A-III
Intrt non tabli dune antibioprophylaxie avant ablation dune sonde double J. C-III

Raliser une antibioprophylaxie en cas de biopsie de prostate. A-II Ne pas raliser une antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle urines striles. D-II

Alternatives au sondage demeure au long cours


Ne pas utiliser le KT sus-pubien. D-III Prfrer ltui pnien quand il est mdicalement possible. B-III Prfrer le sondage intermittent. C-III Prfrer lchographie sus-pubienne pour mesurer le rsidu vsical. B-III

Sujet g
Promouvoir la rducation comportementale. B-III Prfrer le sondage intermittent quand il est possible en alternative au sondage demeure
Lincontinence nest pas une indication de sondage !

Vessie neurologique
Adaptation du mode mictionnel Autosondage propre > htrosondage Sondes auto ou prlubrifies Dsinfection du mat avant sondage non ncessaire Antibioprophylaxie non recommande Utilisation du jus de canneberge, de lacide ascorbique KT sus-pubien comme alternative la sonde demeure Sondage intermittent prfrable la sonde demeure Inoculation intravsicale dE. coli en cours dvaluation

ECBU
Mthodes de recueil
Ponction sus-pubienne Milieu du jet, opercule spcifique du collecteur, sondage si incontinence, tui pnien
Ncessit dune toilette convenable ou dune dsinfection (opercule)

Transport dans les 2 heures (T ambiante) sinon dans les 24 H (conservation 4C)

BU
Au lit du malade VPN > 95% Ngative si les 2 plages de raction ne virent pas
Leucocyte estrase Nitrate rductase

Pas chez le sond ou en cas de vessie neurologique (prsence de leucocytes)

En rsum
Mesures defficacit dmontre
limiter le sondage aux indications valides drainage vsical clos asepsie lors de la pose minimiser traumatisme urtre surveillance taux d IUN antibiotiques en prophylaxie sac dclive

Mesures defficacit probable


alternatives au sondage vsical : cathtrisme suspubien, tui pnien, sondage intermittent formation des personnels

En rsum
Mesures defficacit possible
cathters enrobs flore bactrienne de substitution isolement gographique

Mesures defficacit non dmontre


jonction sonde sac scelle lubrifiant, antiseptiques hydratation patient frquence changement sonde et sac